王迪晨 安海東 馮源 季子翔 李浩

患者，男，68歲，曾因“上腹部劇烈疼痛10天”于2020年8月15日入我院，發(fā)作時為間歇性絞痛，無惡心、嘔吐。4年前曾意外高處墜落，無明顯癥狀，未予重視，無胰腺炎及其他慢性病史。血常規(guī)：RBC 2.81×1012/L，Hb 88g/L，HCT 26.20%；腹部CT示胰腺假性囊腫。遂行彩色超聲引導下腹腔穿刺引流術，穿刺液為暗黑色液體，穿刺液淀粉酶＞2 500U/L，考慮外傷血腫所致的陳舊性出血，對癥治療后出院。出院2個月后，患者仍間歇性絞痛，持續(xù)不能緩解，有惡心，無嘔吐。血常規(guī)：RBC 3.29×1012/L，Hb 110g/L，HCT 33.10%；影像學檢查：胰腺鈣化大致同前，胰尾部囊性病灶較前縮小，肝左葉可見團片狀液性密度影，直徑約5.5cm，不除外包裹性積液的可能。再次行腹腔穿刺并置管引流，穿刺液顏色轉變?yōu)榘岛稚?，穿刺液淀粉酶? 500U/L，行消炎、抑制胰液分泌治療，好轉后出院?，F因“上腹部劇烈脹痛3天”于2021年10月15日急診入院，出現便血、惡心、嘔吐（非噴射性），嘔吐為胃內容物。查體：上腹部壓痛明顯（+），余無特殊陽性體征。血常規(guī)：RBC 2.71×1012/L，血 小 板352×109/L，Hb 105g/L，HCT 27.60%；血糖（空腹）4.17mmol/L、Alb 32g/L、血淀粉酶 74U/L。全腹部增強CT提示：胰腺鈣化，胰尾部囊性病灶較前明顯增大，大小6.0cm×4.8cm，胰尾周圍結構不清，見圓形鈣化強化影，穿刺后為陳舊性暗紅色液體（見圖1）。入院第2天突發(fā)失血性休克，血壓降至70/40mmHg，Hb降至92g/L，給予快速擴容、抗休克、止血等治療。患者血流動力學穩(wěn)定后，急診行數字化減影血管造影術（DSA）介入治療，肝動脈、脾動脈及腸系膜上動脈未見明顯異常，脾動脈主干上可見造影劑溢出，有囊狀假性動脈瘤形成（見圖2）。經家屬同意后，急診行剖腹探查術，術中切開胃結腸韌帶，探查脾動脈根部可見質韌腫物，無明顯搏動感，且見動脈瘤位于脾動脈遠端，緊貼胰尾部且粘連嚴重，無法從中分離出來，具有很高的破裂風險，遂行標準的脾動脈瘤聯合脾及胰尾切除術。遠端胰腺和脾整體切除，可見脾動脈萎縮，脾動脈瘤內有血塊。手術順利，共計失血約2 000ml，予自體血回輸800ml，輸入血細胞8U，冰凍血漿400ml。切除標本的組織學顯示脾臟表面血管充血和擴張，遠端胰腺樣本正常。脾動脈中遠端動脈瘤樣擴張為6.0cm×5.0cm，呈囊性擴張，累及所有壁層，周圍無炎癥，符合動脈瘤改變（見圖3）。術后第4天血常規(guī)：RBC 2.75×1012/L，血小板368×109/L，Hb 90g/L，HCT 25.60%；血糖（空腹）7.95mmol/L、Alb 29g/L；離子:鉀3.30mmol/L、鈣1.96mmol/L。給予患者輸注白蛋白、輸血、抑酶、消炎等對癥支持治療，術后患者病情平穩(wěn)，于第14天順利出院。術后3個月內，未出現發(fā)熱、嘔血、胰漏及黑便等并發(fā)癥，患者一般狀況良好。

圖1 腹部增強CT檢查結果

圖2 DSA下血管造影

圖3 病理圖片

討論脾動脈瘤占所有內臟動脈瘤的60%，發(fā)生率僅次于腹主動脈瘤和髂動脈瘤，是第三常見的腹腔內動脈瘤[1]。脾動脈瘤根據組織病理學分為真性動脈瘤（動脈壁三層都擴張）和假性動脈瘤（動脈壁破裂一層或多層后擴張）[2]。根據發(fā)生部位，75%位于脾動脈遠端三分之一處（遠脾門型），20%的病例位于中間1/3處（中間型），而其余位于近端1/3處（近脾門型）[3]。小型（＜2cm）、無癥狀和嚴重鈣化的脾動脈瘤可以通過影像學進行隨訪，但對于有癥狀、持續(xù)增大、直徑超過3cm及在妊娠、育齡期發(fā)現的脾動脈瘤應及時接受治療[2，4，5]。一般由計算機斷層掃描（CT）、核磁共振水成像（MRI）和DSA診斷，具有高空間分辨率的DSA被認為是確定動脈瘤精確位置、評估側支分支的金標準[6]。自發(fā)性脾動脈瘤破裂是2%～10%患者的初始癥狀，巨型脾動脈瘤破裂率較高，達28%[7]。本例為直徑約6.0cm的巨型脾動脈假性動脈瘤，若未能及時治療，會導致嚴重后果。脾動脈瘤破裂可表現為突然劇烈腹痛、kehr征（左肩疼痛）和血流動力學不穩(wěn)定[8]。因脾動脈假性動脈瘤比真性動脈瘤破裂的風險更高，未經治療時，破裂率可達37%，死亡率接近90%[9]，所以偶然發(fā)現的脾動脈假性動脈瘤應及時治療。

脾動脈假性動脈瘤多由胰腺相關疾?。ㄒ认傺准耙认偌傩阅夷[）、腹部損傷、肝移植術后及消化性潰瘍引起。有癥狀時可表現為上腹部或左上腹部疼痛，可能歸因于消化性潰瘍等病變，其他一般癥狀有厭食、惡心和嘔吐，很少出現搏動性腫塊[10]。即使患者出現非特異性癥狀，最終大多也是偶然發(fā)現而診斷的。本例為有高處墜落史的脾動脈假性動脈瘤患者，考慮存在雙重破裂現象。因外傷導致胰腺鈍性損傷后發(fā)展為慢性胰腺炎并繼發(fā)胰腺假性囊腫，蛋白水解酶及滋生的細菌對動脈血管壁的腐蝕和破壞，管壁破裂后血液在小囊內被網膜封閉，動脈壁的破口持續(xù)與血腫腔相連，形成脾動脈假性動脈瘤。有文獻報道，脾動脈假性動脈瘤的主要并發(fā)癥有胰管出血（42%）、胃出血（22%）、腹腔內出血（20%）和結腸出血（15%）[10]。當脾動脈假性動脈瘤破裂到消化道或胰管時，發(fā)生胰腺淤血，表現為嘔血或便血，這一過程可能有自限性。但脾動脈假性動脈瘤破裂出血進入腹腔或腹膜后間隙時，會出現血流動力學不穩(wěn)定導致休克。應特別注意，在對胰腺假性囊腫進行引流治療前，要排除囊壁中是否存在動脈瘤。

由于脾動脈假性動脈瘤罕見，無法獲得最準確的診斷依據，因此大多數是回顧性研究。治療方式有常規(guī)開放手術、血管腔內介入及腹腔鏡治療。脾動脈近端的動脈瘤可以通過結扎病變兩端的脾動脈和切除動脈瘤并保留脾臟治療，脾動脈中間或遠端的動脈瘤最好通過病灶切除、脾切除術和遠端胰腺切除術治療[6]。本例為遠離脾門型假性動脈瘤患者，因血流動力學受損，符合開腹手術指征。術中見假性動脈瘤和遠端胰腺之間形成了致密粘連，采取假性動脈瘤聯合脾和胰尾切除術。腹腔鏡治療特別適用于妊娠早期和微小病灶，其禁忌證是血流動力學不穩(wěn)定、動脈瘤破裂風險較大和周圍組織有致密粘連的病變。血管內線圈栓塞是偶然診斷的無癥狀病變或者外科手術困難時脾動脈假性動脈瘤的首選治療方法。經導管栓塞的常見并發(fā)癥是栓塞不徹底（遠端栓塞）、線圈遷移、動脈瘤破裂、腸梗阻和膿腫形成[5，11]。Hogengoorn等[12]研究發(fā)現，介入治療在圍手術期死亡率和短期預后方面優(yōu)于常規(guī)開放手術，但開放手術在長期預后和隨訪期間再干預方面有顯著優(yōu)勢，尤其是有相關的巨大假性囊腫時，脾切除伴或不伴胰腺切除術仍然是該類血管病變治療的首選。

綜上，針對有外傷史且以上腹部間斷疼痛為首發(fā)癥狀，診斷性腹腔穿刺抽出陳舊性暗紅色液體的患者，治療上以穿刺引流為主時要明確胰腺假性囊腫出血和復發(fā)等并發(fā)癥，要高度警惕動脈假性動脈瘤形成和自發(fā)性破裂的可能性。更要結合患者主要癥狀、病史、體征以及各種輔助檢查措施進行綜合性分析，多方面考慮假性動脈瘤的最佳處理方法，合理選擇開腹、血管介入和腹腔鏡等治療手段，提高患者的生存率。