孫加曉 鄭娟娟 林家榮

氣管插管后咽喉疼痛、咳嗽和聲音嘶啞是引起患者術后焦慮的最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為30%～70%[1]。拔管期間咳嗽可能會導致嚴重的并發(fā)癥，包括甲狀腺切除術后或頸動脈內膜切除術后出現(xiàn)頸部血腫，開腹術后傷口裂開和顱內手術后腦出血[2，3]。目前已經證明多種藥物單獨使用可以減少反復咳嗽，如利多卡因、右美托咪定、芬太尼和瑞芬太尼[4～8]。但這些研究均為單一用藥，效果雖然優(yōu)于安慰組，但實際效果不明顯。甘草味甘性平，有補脾益氣、止咳祛痰、清熱解毒、緩急定痛、調和諸藥的功能，以和諸藥解百毒而享有盛名。本研究擬評價利多卡因聯(lián)合甘草溶液術前漱口對手術患者行全身麻醉氣管插管后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院擬行氣管插管進行全身麻醉的受試者120例為研究對象，其中男64例，女56例，年齡18～60歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；手術類型：腹腔鏡胃癌根治術、腹腔鏡結直腸癌根治術或腹腔鏡肝腫瘤切除術。采用隨機數字表法將患者分為靜注利多卡因1.5mg/kg組（L組）、甘草溶液術前漱口組（G組）、靜注利多卡因1.5mg/kg+甘草溶液術前漱口組（LG組）和生理鹽水組（N組），各30例。本研究通過我院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標準①擬行氣管插管進行全身麻醉者；②手術類型為腹腔鏡胃癌根治術、腹腔鏡結直腸癌根治術或腹腔鏡肝腫瘤切除術者；③年齡18～60歲；④ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。

1.3 排除標準①有咳嗽、聲音嘶啞或咽喉疼痛、吸煙、聲樂表演、近期或反復呼吸道感染、術后誤吸、肥胖、懷孕、服用止痛藥、皮質類固醇和鈣通道阻滯劑及皮質類固醇藥物禁忌證者；②預計插管困難、氣道分級（Mallampati，MP）＞2級、面罩通氣困難需要經口或鼻腔通氣、喉鏡檢查分級（Cormack-Lehane）Ⅲ或Ⅳ級、插管嘗試次數＞1、需要口胃或鼻胃管者。

1.4 方法于麻醉誘導前5min，L組和LG組靜脈注射利多卡因（批號：20180523，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）1.5mg/kg，G組和LG組用甘草溶液（0.5g甘草配置成30ml溶液）術前漱口30s，N組給予同等劑量的生理鹽水。均不給予術前用藥，入室后建立靜脈通路，靜脈輸注復方林格氏液5ml·kg-1·h-1維持液路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度及呼吸頻率，面罩吸氧（氧流量2～4L/min），囑患者取仰臥位，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線以便直視插管。靜脈注射咪達唑侖（批號：20180223，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05mg/kg、芬太尼（批號：2243123，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）2μg/kg、丙泊酚（批號：2504213，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）2mg/kg、順式阿曲庫銨（批號：20171103，江蘇英東藥業(yè)有限公司）0.15mg/kg誘導，待肌松藥完全起效后，用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持可視喉鏡沿右側口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側，鏡片移到口腔中間慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，看到會厭后挑起會厭暴露聲門，右手持氣管導管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導管插入氣管，拔導絲，將氣管導管輕輕送入聲門3～5cm，拔出喉鏡，連接呼吸機行機械通氣，氣囊打氣，觀察胸廓起伏情況，聽診器聽雙肺呼吸音是否對稱以確定導管是否已在氣管內，放置牙墊，固定氣管導管和牙墊，調節(jié)潮氣量及呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40mmHg（1kPa=7.5mmHg），術中吸入2.5%～3%七氟醚（批號：17112821，上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）維持。術畢靜注昂丹司瓊0.1mg/kg。拔管前用12F軟吸管輕輕抽吸口腔分泌物，同時將吸氣壓力控制在50cmH2O以下。氣管拔管后，患者被送至麻醉恢復室實施標準化的術后疼痛管理方案。手術結束時靜注酮咯酸30mg，術后根據患者的具體情況決定用藥次數。如果靜息時疼痛數字評分＞3分，則靜脈單次注射嗎啡（2mg），每隔5min重復1次，直到疼痛數字評分≤3，隨訪至術后7d。

1.5 觀察指標①主要指標：術后24h內咽喉疼痛、咳嗽和聲音嘶啞的發(fā)生率。②次要指標：氣管導管（Endotracheal tube，ETT）插入的阻力（無/輕度/中度）；確認插管成功的時間（定義為從張口插入喉鏡片到確定放置ETT的時間）；氣管插管總時間（定義為從確認放置ETT成功到取出ETT的時間）；口腔吸引時吸管上有無血跡；取下ETT時上面有無血跡；術后阿片類藥物使用總量。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析，計數資料以n或%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

四組患者的年齡、性別、BMI、手術類型、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。四組患者術中插管阻力、插管成功時間、氣管插管總時間、吸管血跡、ETT血跡和術后阿片類藥物使用總量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。四組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），LG組術后咽喉疼痛、咳嗽與聲音嘶啞發(fā)生率最低，N組發(fā)生率最高，L組和G組無顯著差異，見表3。

表1 四組患者手術前基本情況（n=30）

表2 四組患者術中各項指標對比（n=30）

表3 四組患者術后并發(fā)癥比較（n=30）

3 討論

為了保證圍手術期全身麻醉患者氣管的通暢性與安全性，臨床上經常需要通過氣管插管來建立良好的機械通氣條件，從而降低患者在手術過程中發(fā)生誤吸的風險。氣管插管是將一特制的氣管導管經聲門置入氣管的操作，它能夠及時吸出氣管內分泌物或異物，防止異物進入呼吸道，維持呼吸道通暢，防止患者缺氧或CO2潴留，對圍手術期患者維持體征及搶救生命具有重要的作用。但是，氣管插管也容易引起各種并發(fā)癥，如插管后咽喉疼痛、咳嗽或聲音嘶啞等。Combes等[9]研究結果顯示，氣管導管施加在氣管壁上的壓力引起的呼吸道刺激和炎癥，插管過程中的創(chuàng)傷，以及粘膜脫水可能是插管后發(fā)生各種并發(fā)癥的誘因，但實際工作中，這些并發(fā)癥未引起足夠重視也未使用有效藥物或方法來預防和減少其發(fā)生。

目前，臨床上主要通過非藥物和藥物兩種方式來預防和減少氣管插管后咽喉疼痛的發(fā)生，非藥物方式主要是注意氣管導管的種類和置入方式、熟練進行氣管插管操作，避免暴力操作，或者通過針刺穴位手法鎮(zhèn)痛等[10]。藥物方式包括使用肌肉松弛藥、局部麻醉藥、糖皮質激素、非甾體抗炎藥和阿片類藥物等[11]。其中利多卡因是臨床上預防插管后發(fā)生咽喉疼痛最常用的藥物之一，它是一種中效的酰胺類局部麻醉藥，可通過阻滯神經沖動產生和傳導所需的離子流而穩(wěn)定神經細胞，從而產生局部鎮(zhèn)痛效果。有研究表明利多卡因可減輕術后咽喉疼痛的發(fā)生，但效果可能受藥物濃度、給藥途徑等因素的影響，且如果加大給藥劑量也可能引起其他并發(fā)癥[12]。而甘草作為一種補益的中草藥，具有抗過敏、抗炎以及保護氣管黏膜的作用，無論是單用還是和其他藥物聯(lián)合使用，都具有良好的鎮(zhèn)咳祛痰作用。

在本研究中，氣管插管后并發(fā)癥發(fā)生率在不同組間差異具有統(tǒng)計學意義，LG組術后咽喉疼痛、咳嗽與聲音嘶啞發(fā)生率最低，N組發(fā)生率最高，L組和G組無顯著差異，說明患者在麻醉誘導前5min給予靜脈注射利多卡因和甘草溶液漱口能夠有效減少術后咽喉疼痛、咳嗽和聲音嘶啞的發(fā)生，而在麻醉誘導前5min單純靜脈注射利多卡因（L組）和單純給予甘草溶液漱口（G組）的插管后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。有報道在兒童全身麻醉誘導前5min含漱甘草溶液可有效減少咽喉疼痛的發(fā)生[13]，與本研究結果相符。

綜上所述，麻醉誘導前利多卡因與甘草溶液聯(lián)合使用可以有效預防患者氣管插管后咽喉疼痛、咳嗽與聲音嘶啞的發(fā)生。