李二輝 陳振國 曾昊 劉超

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，其發(fā)病機制比較復雜，目前大多數(shù)研究者認為，急性胰腺炎是腺泡內(nèi)胰酶異常激活并誘導胰腺實質(zhì)自身消化的結果。分為輕癥急性胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP）、中度重癥急性胰腺炎（Moderately severe acute pancreatitis，MSAP）、重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP），總體病死率約為 5%，其中SAP病情兇險，死亡率達到 30%[1]。禁食是急性胰腺炎治療中的關鍵要素，而恢復經(jīng)口進食也常作為AP患者的出院指標之一。但經(jīng)口進食不耐受（Oral feeding intolerance，OFI）是AP的一個常見并發(fā)癥，大多發(fā)生在重癥患者中，顯著增加患者的住院時間[2]。近些年，美國胃腸病學會也認識到了這種并發(fā)癥帶來的危害，但目前仍缺乏強有力的證據(jù)來確定發(fā)生OFI的高?；颊遊3]。本研究主要探究SAP患者發(fā)生OFI的危險因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月～2021年12月就診于我院的93例SAP患者的臨床數(shù)據(jù)，診斷依據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》標準[1]。本研究所有入組患者或家屬均已簽署知情同意書。納入標準：①符合SAP診斷標準；②年齡≥18歲。排除標準：①入院資料不完整；②處于妊娠期或哺乳期；③有影響患者經(jīng)口進食的疾病，如消化道惡性腫瘤、甲狀腺功能減退等；④住院期間行外科手術治療；⑤患有精神疾病；⑥住院期間放棄治療而出院。

1.2 病例分組將93例SAP患者根據(jù)經(jīng)口進食期間是否發(fā)生OFI分為經(jīng)口進食耐受組75例，OFI組18例。

1.3 研究方法和觀察指標收集對比患者的一般臨床資料和生化指標。一般資料包括：年齡、性別、病因、住院時間。生化指標包括：進食前的血清脂肪酶（Serum lipase，LPS）、白細胞（White blood cell，WBC）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。

1.4 經(jīng)口進食目前對于SAP患者進食的時機沒有一個明確的標準，主要取決于臨床醫(yī)生的判斷，重新喂養(yǎng)的臨床決定是基于SAP患者CT影像學表現(xiàn)的改善，血清胰酶穩(wěn)定下降，消化道癥狀改善包括排氣排便、腸蠕動恢復，腹痛、嘔吐等癥狀的好轉[1]。飲食上由低脂流食過渡至低脂固體飲食被認為安全可行[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布的用±s表示，根據(jù)方差齊性檢驗結果，組間比較采用t檢驗或校正t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗（Mann-Whitney U test）。計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）描述，采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。對組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的變量采用逐步篩選法，行單因素Logistic回歸分析，將P＜0.05的變量納入最終的Logistic回歸分析，確定獨立危險因素，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評估各指標對預測OFI的價值。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料對比93例SAP患者中有18例（19.4%）出現(xiàn)OFI（OFI組），且發(fā)生在進食的前兩天，有15例（83.3%）發(fā)生在開始進食第1天，3例（16.7%）發(fā)生在進食第2天，另75例為耐受組。兩組患者性別、年齡、病因差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），住院時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者生化指標對比兩組患者進食前WBC、CRP、LPS水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生化指標比較

2.3 OFI發(fā)生影響因素的二分類因變量Logistic回歸分析使用逐步篩選法對WBC、CRP、LPS三個變量分別行單因素回歸分析，P均＜0.05，因此都納入最終的回歸分析，結果顯示W(wǎng)BC、CRP、LPS均為影響OFI的獨立危險因素。見表3。

表3 影響OFI的二分類因變量Logistic回歸分析

2.4 WBC、CRP、LPS對于OFI預測價值的ROC曲線分析對比WBC、CRP、LPS對于預測重癥急性胰腺炎患者發(fā)生OFI的ROC曲線，見圖1。結果顯示，WBC、CRP、LPS的曲線下面積分別為0.691、0.652、0.682。見表4。

圖1 WBC、CRP、LPS預測SAP患者發(fā)生OFI的ROC曲線

表4 WBC、CRP、LPS的ROC曲線分析

3 討論

近年來，讓“胰腺休息”的理論在AP治療中逐漸被摒棄，恢復進食前胰酶的正?；膊皇潜仨毜腫5]，大量證據(jù)也表明AP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢，能減少患者住院時間，降低多器官衰竭、胰腺感染和死亡的風險[6，7]。但關于AP患者經(jīng)口進食的三難問題：“由誰來決定、什么時候和吃什么”，仍沒有最佳解答[8]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)和基于饑餓指導AP患者早期進食的理念逐漸被接受，這在輕癥患者中被證明是有效和可行的[9，10]，也有研究稱基于饑餓指導SAP患者進食是可行的[11]。然而，AP患者經(jīng)口進食后可能會導致腹痛復發(fā)甚至疾病惡化[12]。據(jù)統(tǒng)計，AP患者中OFI發(fā)生率高達12%～24.6%，且大多發(fā)生在開始進食后的兩天內(nèi)，顯著延長了患者的住院時間、增加了住院費用、降低了生活質(zhì)量，增加再入院的風險[13，14]。

OFI是AP患者較為常見的一個并發(fā)癥，目前臨床上還沒有可信服的預測因子與預防措施。因此，通過相關統(tǒng)計學分析，找出相關的影響因素，構建有效的預測模型，或采取有效的預防措施來減少此類并發(fā)癥的出現(xiàn)，顯得很有必要?；诖耍S多學者也做了大量研究，在重癥患者中的研究顯示，OFI的發(fā)生可能與感染、進食后炎癥加重、腹腔積液、腸道功能差等多種因素相關[15]。有文獻報道[14，16]，輕癥AP患者進食前的WBC、CRP、LPS水平、入院時Balthazar評分可能與OFI發(fā)生相關，這可能是由于WBC和CRP是反映機體感染和炎癥水平的指標；進食前LPS水平可以反映胰腺的炎癥程度，是最早被發(fā)現(xiàn)的影響因素，具體機制有待研究，LPS水平超過上限3倍的患者OFI的發(fā)生率升高。胰周積液影響OFI的發(fā)生，在重癥患者中差異可能是無統(tǒng)計學意義的，因為其在輕癥中的發(fā)生率相對較低，在重癥患者中較為常見[14]。而在本研究中，我們也得出相似的結論，SAP患者中OFI發(fā)生率為19.4%，有15例（83.3%）發(fā)生在開始進食第1天，3例（16.7%）發(fā)生在進食第2天，進食前的WBC、CRP、LPS水平是OFI發(fā)生的獨立危險因素。在預測OFI發(fā)生的ROC分析中，WBC、CRP、LPS的AUC分 別 為0.691、0.652、0.682，95%CI分 別 為0.563～0.818、0.508～0.796、0.546～0.818，但我們發(fā)現(xiàn)它們對于預測OFI發(fā)生的檢驗效能還不強，因此，還需要進一步研究。

由于本研究為回顧性分析、符合入組標準的總病例數(shù)有限、收集到的發(fā)生OFI的患者數(shù)量相對較少、AP患者經(jīng)口進食的“三難問題”尚未解決，本次結果可能存在一定的誤差，若要得到更加令人信服的結論，還需進一步的探索，但此次結果可能會對后續(xù)加大樣本量的相關研究或相關前瞻性研究提供一定的幫助。