祁澤明 鄭星虎 趙多愛 呂子平

慢性心力衰竭作為全球主要的公共衛(wèi)生問題，是一個(gè)包含神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、免疫系統(tǒng)變化在內(nèi)的復(fù)雜病理過程[1]，也是心血管疾病患者死亡的重要原因。目前認(rèn)為胰島素抵抗（IR）是高血壓及冠心病共同的病理基礎(chǔ)，近年來甘油三脂血糖（TyG）指數(shù)被認(rèn)為是IR的可靠指標(biāo)，因此可能成為心血管疾病的血清學(xué)標(biāo)志物。另外，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）和胱抑素C（Cys-C）可能與心血管疾病發(fā)生相關(guān)，TyG指數(shù)、RDW和Cys-C三者可能在慢性收縮性心力衰竭（CSHF）的病情評(píng)估方面有重要作用，目前關(guān)于CSHF與TyG指數(shù)、RDW和Cys-C關(guān)系方面的報(bào)道少見，故本研究擬探討CSHF患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)與TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平的相關(guān)性，為CSHF患者的預(yù)后評(píng)估及康復(fù)治療提供相關(guān)的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月～2020年12月在我院心內(nèi)科住院并根據(jù)病史、查體、心電圖、胸片、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室檢查確診的CSHF患者198例作為CSHF組。CSHF患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中CSHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男120例，女78例，年齡28～86歲，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將CSHF患者分為3組：Ⅱ級(jí)組98例，Ⅲ級(jí)組58例，Ⅳ級(jí)組42例。選取同期于我院體檢的108例心功能正常者作為對(duì)照組，其中男48例，女60例，年齡24～88歲。經(jīng)臨床和超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)均無器質(zhì)性心臟病。由兩名高年資心血管專業(yè)醫(yī)師在未知超聲心動(dòng)圖和其他檢測(cè)結(jié)果的情況下，根據(jù)臨床資料綜合判斷患者有無心力衰竭，并進(jìn)行NYHA心功能分級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肺部感染；②3個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛或主動(dòng)脈夾層；③嚴(yán)重腎功能不全；④惡性腫瘤晚期；⑤合并糖尿??；⑥嚴(yán)重貧血。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（批準(zhǔn)文號(hào)：KY20180005），兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 TyG指數(shù)、RDW和Cys-C測(cè)定所有入選患者均于入院確診后的第2天清晨空腹抽取靜脈血5ml加EDTA抗凝，RDW測(cè)定利用日立血細(xì)胞分析儀，甘油三酯、血糖和Cys-C測(cè)定采用日立7060全自動(dòng)生化分析儀，TyG指數(shù)計(jì)算公式：TyG指數(shù)=ln[空腹甘油三酯（mg/dl）×空腹葡萄糖（mg/dl）/2]。

1.3 左室結(jié)構(gòu)和功能測(cè)定采用美國(guó)PHILIPS 5500型和7500超聲儀，經(jīng)胸探頭頻率2～4MHz，同步記錄心電圖。按照美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦方法，于標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁長(zhǎng)軸切面測(cè)量室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVED）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）及左室短軸縮短率（LVFS）。以改良的雙平面Simpson法測(cè)量靜息時(shí)射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值，以多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面評(píng)價(jià)室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。以超聲心動(dòng)圖測(cè)量的LVEF降低（LVEF＜40%）作為判斷心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)。所有數(shù)據(jù)均反復(fù)測(cè)量3次，取平均值，且均由專人操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)觀察數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。多組間比較采用方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson法及多元回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組年齡、性別、血糖、腎功能、血脂、hs-CRP及血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CSHF組NT-proBNP水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

2.2 兩組TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平比較CSHF組TyG指數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組RDW及Cys-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平比較（±s）

表2 兩組TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平比較（±s）

2.3 不同心功能分級(jí)組TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平比較不同心功能分級(jí)組間TyG指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Ⅳ級(jí)組RDW和Cys-C水平明顯高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 不同心功能分級(jí)組TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平比較（±s）

表3 不同心功能分級(jí)組TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平比較（±s）

2.4 心功能分級(jí)與TyG指數(shù)、RDW、Cys-C、LVED、LVEF、LVFS的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示心功能分級(jí)與RDW、Cys-C呈顯著正相關(guān)（r=0.727、0.930，P=0.000、0.000），與LVEF和LVFS呈負(fù)相關(guān)（r=-0.329、-0.301，P=0.016、0.029），與TyG指數(shù)及LVED均無相關(guān)性（r=0.092、0.125，P=0.511、0.371）。

2.5 LVED、LVEF、LVFS與TyG指數(shù)、RDW和Cys-C的多元回歸分析多元回歸分析顯示，LVED、LVEF及LVFS與TyG指數(shù)、RDW均無相關(guān)性（P＞0.05）；LVED、LVFS與Cys-C無相關(guān)性（P＞0.05）；LVEF與Cys-C獨(dú)立相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 LVED、LVEF、LVFS與TyG指數(shù)、RDW和Cys-C的多元回歸分析

續(xù)表4

3 討論

盡管近些年在慢性心力衰竭的預(yù)防和治療方面取得了很大進(jìn)步，但慢性心力衰竭依然是世界范圍內(nèi)心血管疾病死亡的重要原因，其住院率和死亡率居高不下，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。近年國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制是包含神經(jīng)內(nèi)分泌在內(nèi)的復(fù)雜的病理過程，其本質(zhì)是多種因素引起心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的變化，心室容量和壓力負(fù)荷增加，血流動(dòng)力學(xué)異常，激活神經(jīng)內(nèi)分泌和釋放多種活性細(xì)胞因子，加重心肌細(xì)胞傷害和損傷心功能，且這些因素互為因果，最終造成不可逆性心功能損害。

Hrnciar等[2]發(fā)現(xiàn)，大部分冠狀動(dòng)脈疾病患者存在IR。IR可引起心肌細(xì)胞代謝異常進(jìn)而影響心臟的整體功能。TyG指數(shù)被認(rèn)為是IR的可靠指標(biāo)，因此可能成為心血管疾病的生物學(xué)標(biāo)志物，關(guān)于TyG指數(shù)在CSHF方面的研究報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)廖麗萍等[3]通過對(duì)224例冠狀動(dòng)脈造影患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)TyG 指數(shù)與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，認(rèn)為TyG指數(shù)可作為一個(gè)簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)的IR指標(biāo)，可能成為一種新型評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變情況的參考指標(biāo)。Mao等[4]選擇438例非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）患者用于評(píng)估TyG和SYNTAX積分及主要不良心血管事件（MACEs）的關(guān)系。所有患者入選后進(jìn)行12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)與SYNTAX積分獨(dú)立相關(guān)（OR=6.055，P＜0.001），多變量Cox回歸分析進(jìn)一步表明TyG指數(shù)是MACEs的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，結(jié)果表明TyG指數(shù)可以作為NSTEACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度和心血管結(jié)局的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

有學(xué)者對(duì)TyG指數(shù)在非梗阻性冠狀動(dòng)脈心肌梗死（MINOCA）及女性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈植入（PCI）藥物洗脫支架（DES）患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值和心腦血管事件進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)升高的TyG指數(shù)與MINOCA的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，TyG指數(shù)與女性PCI 伴DESs患者的MACEs獨(dú)立相關(guān)。常規(guī)評(píng)價(jià)TyG指數(shù)可以改善MINOCA患者危險(xiǎn)分層并利于臨床決策[5，6]。

Yang等[7]通過回顧性隊(duì)列研究入選103例住院的心力衰竭患者，通過心血管磁共振檢查（CMR）測(cè)量和T1映射計(jì)算細(xì)胞外容積，通過隨訪期間全因死亡率和心力衰竭住院率確定最主要的結(jié)局事件，中位隨訪12.3個(gè)月，多變量線性回歸分析表明TyG指數(shù)是確定細(xì)胞外容積（ECV）的重要因素，結(jié)果表明心力衰竭患者TyG指數(shù)是心肌纖維化的新型生物學(xué)標(biāo)志物，在心力衰竭的管理中可以作為有價(jià)值的危險(xiǎn)分層指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)CSHF組患者TyG指數(shù)明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步表明TyG指數(shù)在CSHF中起一定作用，然而不同心功能分級(jí)患者之間TyG指數(shù)并無差異，同時(shí)多元回歸分析未見TyG指數(shù)與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)（LVEF、LVFS、LVED）有相關(guān)性，考慮與入選樣本量小及未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪有關(guān)。

RDW是血常規(guī)的廉價(jià)、簡(jiǎn)明易懂的血液學(xué)參數(shù)，反映循環(huán)中紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性[8]，近年研究發(fā)現(xiàn)RDW升高與血液病以外的其他疾病如急性胰腺炎，慢性腎臟病，癌癥，心血管疾病如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、缺血性腦血管病、外周動(dòng)脈疾病、房顫、心力衰竭、急性缺血性腦卒中等相關(guān)，在不同心腦血管疾病中RDW的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值不同[9]。Lippi等[10]研究發(fā)現(xiàn)RDW在伴有急性或慢性心力衰竭患者中不僅可以預(yù)測(cè)不良心血管事件結(jié)局（心血管疾病和全因死亡率、因心功能失代償或惡化再次住院率），而且是患者心力衰竭發(fā)展重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，紅細(xì)胞大小不等對(duì)心力衰竭的發(fā)展及病情惡化起直接作用，評(píng)估RDW可以有效幫助臨床預(yù)測(cè)心力衰竭進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[11]入選2008～2016年6 050例因冠心病住院接受PCI治療的患者，臨床隨訪在PCI術(shù)后（35.9±22.6）個(gè)月，根據(jù)RDW水平分為兩組（RDW≥13.1%為高水平組；RDW＜13.1%為低水平組）。Kaplan-Meier生存分析表明RDW水平升高增加心源性死亡的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，基線水平的RDW是PCI術(shù)后長(zhǎng)期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究發(fā)現(xiàn)RDW與心功能分級(jí)呈正相關(guān)，與國(guó)外報(bào)道[12]基本一致。伴隨CSHF病情加重，組織灌注不足愈發(fā)明顯，引起微循環(huán)缺氧，繼而導(dǎo)致紅細(xì)胞生成發(fā)生變化，提示RDW可以作為CSHF病情評(píng)估的參考指標(biāo)，但本研究發(fā)現(xiàn)RDW與LVEF、LVFS、LVED無相關(guān)性，考慮與入選樣本量較小、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)相對(duì)較少及缺乏系統(tǒng)隨訪有關(guān)。

Cys-C是一種由體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的代謝物，國(guó)外研究者在對(duì)老年心力衰竭患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，外周血Cys-C是慢性心力衰竭患者一個(gè)獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)因素[13]。Kim等[14]對(duì)232例急診心力衰竭患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，Cys-C對(duì)心力衰竭預(yù)后及遠(yuǎn)期心臟事件的預(yù)測(cè)價(jià)值高于尿酸和NTproBNP，進(jìn)一步肯定了Cys-C在慢性心力衰竭中的價(jià)值。Selcuk等[15]探討Cys-C和NT-proBNP水平與急性失代償性心力衰竭患者入院和出院死亡率的關(guān)系，該研究納入57例患者，每3個(gè)月隨訪1次，研究的主要臨床終點(diǎn)是心力衰竭再住院或其他原因引起的死亡，結(jié)果表明Cys-C和腎小球?yàn)V過率顯著相關(guān)。多元回歸分析表明Cys-C水平和年齡與住院死亡率相關(guān)。多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示同腎小球?yàn)V過率或NT-proBNP水平相比，入院時(shí)Cys-C水平在評(píng)估急性失代償性心力衰竭患者住院死亡率方面可提供可靠的預(yù)測(cè)價(jià)值。Chen等[16]通過Meta分析系統(tǒng)評(píng)估心力衰竭患者中升高的Cys-C水平和全因死亡率及再住院風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，表明升高的Cys-C水平增加心力衰竭患者全因死亡率和再住院風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立于肌酐或估計(jì)的腎小球?yàn)V過率。本研究發(fā)現(xiàn)Cys-C水平與心功能分級(jí)呈正相關(guān)，是影響LVEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測(cè)在CSHF發(fā)展過程中伴隨神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，影響腎小球?yàn)V過率導(dǎo)致Cys-C代謝異常，認(rèn)為在CSHF病程中常規(guī)監(jiān)測(cè)Cys-C有助于評(píng)估病情變化，指導(dǎo)臨床治療。

本研究結(jié)果顯示，CSHF患者TyG指數(shù)明顯升高，心功能分級(jí)與RDW、Cys-C呈顯著正相關(guān)，與LVEF和LVFS呈負(fù)相關(guān)；多元回歸分析發(fā)現(xiàn)Cys-C升高是LVEF降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TyG指數(shù)、RDW、Cys-C與心力衰竭嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，提示TyG指數(shù)、RDW、Cys-C水平升高可作為反映CSHF患者心功能不全嚴(yán)重程度及判斷治療效果及預(yù)后的標(biāo)志，本研究未發(fā)現(xiàn)上述三種血液學(xué)指標(biāo)與LVED及LVFS之間的相關(guān)性，考慮與入選樣本量及監(jiān)測(cè)指標(biāo)較少有關(guān)，在今后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，聯(lián)合其他有臨床價(jià)值的指標(biāo)綜合檢測(cè)，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

總之，TyG指數(shù)、RDW、Cys-C水平變化在CSHF發(fā)生發(fā)展中起重要作用，Cys-C水平是LVEF降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對(duì)CSHF患者監(jiān)測(cè)TyG指數(shù)、RDW、Cys-C水平有助于評(píng)估病情，判斷預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療，以期提高患者遠(yuǎn)期生存率，降低病死率，改善患者生活質(zhì)量。