徐秋妹 張燕 利鴻勝 陳海林

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)可有效降低手術(shù)過程中對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，具有術(shù)后恢復(fù)快、出血少、疼痛程度輕等優(yōu)點(diǎn)。但在實(shí)際工作中，胸腔鏡下肺癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，增加了臨床治療難度。有報(bào)道指出[1，2]，圍術(shù)期液體治療與患者術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，輸液過多或不足均可能導(dǎo)致患者預(yù)后不良。此外，圍術(shù)期液體治療是維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尤其對(duì)于老年患者，液體治療管理對(duì)圍術(shù)期不良事件的影響較大[3]。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期液體治療管理對(duì)保障患者生命安全至關(guān)重要。近年來，隨著快速康復(fù)外科理念的推廣，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在臨床中的應(yīng)用越來越普遍，獲得了廣泛認(rèn)可[4]。有研究指出[5]，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測脈壓變異率（PPV）指導(dǎo)液體治療可有效減少低血壓、心衰、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。PPV是目前公認(rèn)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療監(jiān)測指標(biāo)，本研究通過隨機(jī)對(duì)照研究，探討不同水平PPV指導(dǎo)液體治療對(duì)胸腔鏡下肺癌手術(shù)患者的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2020年4月～2022年4月在我院行胸腔鏡下肺癌手術(shù)的150例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為高PPV組、低PPV組和對(duì)照組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在我院行擇期胸腔鏡下肺癌手術(shù)治療；②年齡40～65歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤對(duì)治療方式知情同意；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行急診手術(shù)者；②腎功能不全者；③術(shù)中失血量超過500ml者；④存在嚴(yán)重心臟瓣膜病變者；⑤術(shù)中使用利尿劑者；⑥存在嚴(yán)重心律失常者。高PPV組中男31例，女19例；年齡42～65歲，平均（57.83±4.11）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.9～27.5kg/m2，平均（23.06±1.86）kg/m2。低PPV組中男27例，女23例；年齡41～63歲，平均（56.35±4.25）歲；BMI 19.3～26.9kg/m2，平均（23.15±1.81）kg/m2。對(duì)照組中男30例，女20例；年齡40～64歲，平均（56.94±4.22）歲；BMI 19.5～27.3kg/m2，平均（22.98±2.01）kg/m2。三組患者性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉管理 三組患者麻醉誘導(dǎo)前均在局麻下行健側(cè)橈動(dòng)脈穿刺及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，連接傳感器，高PPV組、低PPV組監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓及脈壓變異率，對(duì)照組監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓。在超聲引導(dǎo)下，三組患者行胸椎旁神經(jīng)阻滯，注入0.5%羅哌卡因20ml，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后選擇合適的雙腔支氣管插管進(jìn)行呼吸管理，吸痰、膨肺，并將導(dǎo)管連接呼吸機(jī)，設(shè)置參數(shù)氧濃度60%，氧流量2L/min，雙肺通氣VT 10ml/kg，RR 10～12次/min，單肺通氣VT 8ml/kg，RR 12～15次/min，吸呼比1:2，維持PE-TCO2為35～40mmHg。以微量泵泵入4～8mg·kg-1·h-1丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079）、0.1～0.2μg·kg-1·min-1瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314）、0.1～0.2mg·kg-1·h-1苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）進(jìn)行麻醉維持，并根據(jù)麻醉深度調(diào)整藥物輸入速度，維持麻醉深度監(jiān)測值為40～60。

1.2.2 術(shù)中液體治療 三組患者術(shù)中液體治療方案分別為：①高PPV組：密切監(jiān)測PPV變化，以10%≤PPV≤15%為目標(biāo)指導(dǎo)液體治療，若PPV＞15%，則盡快輸注250ml乳酸林格氏液，使PPV≤15%，若PPV＜10%，則降低基礎(chǔ)輸液速率。②低PPV組：以1%≤PPV≤5%為目標(biāo)指導(dǎo)液體治療，若PPV＞5%，則盡快輸注250ml乳酸林格氏液，使PPV≤5%，若PPV＜1%，則降低基礎(chǔ)輸液速率。③對(duì)照組：根據(jù)患者中心靜脈壓、心率、血壓、尿量等指標(biāo)指導(dǎo)液體治療，維持平均動(dòng)脈壓＞65mmHg，中心靜脈壓為5～12cmH2O，心率為60～100次/min，尿量＞0.5ml·kg-1·h-1。若出現(xiàn)低血壓，則單次靜脈給予40μg去氧腎上腺素或靜脈維持去甲腎上腺素0.05～0.1μg·kg-1·min-1，使 平 均 動(dòng) 脈 壓＞65mmHg；若出現(xiàn)低血容量，則輸注乳酸林格氏液，使心率、尿量維持正常水平。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄三組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、單肺通氣后30min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）、術(shù)后24h（T5）時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓和乳酸（Lac）水平。②比較三組患者相關(guān)臨床指標(biāo)，包括液體輸入總量、術(shù)中出血量、尿量、總住院時(shí)間等。③采用肺功能測試儀檢測三組患者術(shù)前、術(shù)后3d的肺功能指標(biāo)，包括第1s用力呼吸容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）以及FEV1/FVC。④記錄三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、胸腔積液、惡心嘔吐、高熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)和Lac比較三組患者不同時(shí)刻心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3時(shí)刻，高PPV組、低PPV組平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T3時(shí)刻，低PPV組Lac水平低于高PPV組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者各時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)和Lac比較（±s）

表1 三組患者各時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)和Lac比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與低PPV組比較，#P＜0.05

2.2 三組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較三組患者術(shù)中出血量、尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高PPV組、低PPV組液體輸入總量低于對(duì)照組，且總住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低PPV組液體輸入總量高于高PPV組，但總住院時(shí)間短于高PPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 三組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與高PPV組比較，△P＜0.05

2.3 三組患者術(shù)前、術(shù)后3d肺功能指標(biāo)比較術(shù)前，三組患者肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3d，三組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC均降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三組間FEV1、FVC、FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組患者術(shù)前、術(shù)后3d肺功能指標(biāo)比較（±s，%）

表3 三組患者術(shù)前、術(shù)后3d肺功能指標(biāo)比較（±s，%）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較低PPV組和高PPV組并發(fā)癥總發(fā)生率均為8.0%，均顯著低于對(duì)照組的34.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

胸腔鏡下肺癌手術(shù)患者通常采用單肺通氣模式，術(shù)中低血容量容易導(dǎo)致機(jī)體缺氧和組織灌注不足，而液體負(fù)荷又可能引發(fā)肺水腫等并發(fā)癥，因此加強(qiáng)肺癌手術(shù)患者目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是容量管理的重要策略之一[6]。另一方面，術(shù)中進(jìn)行有效的液體治療管理是維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的關(guān)鍵措施，有助于減少低血壓、低血容量等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，保障患者安全[7]。傳統(tǒng)的液體治療管理主要參考中心靜脈壓、心率、尿量等指標(biāo)，但由于這類指標(biāo)是靜態(tài)的，指導(dǎo)液體治療存在明顯的滯后性[8]。

PPV是反映機(jī)體容量狀態(tài)的客觀指標(biāo)，更利于實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)體容量，進(jìn)而指導(dǎo)液體治療。近年來，以PPV為敏感指標(biāo)指導(dǎo)液體治療在胸外科、胃腸外科、肝膽外科、腦外科等手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，可以使液體治療更具個(gè)體化、針對(duì)性[9]。有研究指出[10]，與常規(guī)液體治療相比，以PPV為導(dǎo)向?qū)嵤┑哪繕?biāo)液體治療更利于改善組織灌注，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。Magder等[11]研究也指出，使用PPV預(yù)測液體反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.94，最佳閾值為12%。但目前關(guān)于不同水平PPV指導(dǎo)液體治療對(duì)肺癌手術(shù)患者影響的研究較少，本研究旨在探索一個(gè)更小范圍的PPV以指導(dǎo)此類患者的液體治療。

本研究以10%≤PPV≤15%（高PPV）、1%≤PPV≤5%（低PPV）兩個(gè)閾值指導(dǎo)液體治療，結(jié)果顯示，T2、T3時(shí)刻，高PPV組、低PPV組平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組（P＜0.05），但高PPV組與低PPV組平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，以PPV為導(dǎo)向指導(dǎo)液體治療更利于穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分析其原因可能為：以PPV為導(dǎo)向指導(dǎo)液體治療是根據(jù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化以及患者機(jī)體對(duì)液體的需求進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液，應(yīng)用較少的液體和血管活性藥物維持有效的循環(huán)血流，更利于穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。動(dòng)脈血Lac水平可反映組織氧供和氧需求的平衡情況，也是預(yù)測危重癥患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一[12]。血Lac水平越高，患者病情越危急，預(yù)后也越差。從本研究結(jié)果可以看出，T1～T5時(shí)刻，低PPV組患者Lac水平變化較高PPV組、對(duì)照組更為平穩(wěn)，且T3時(shí)刻低PPV組Lac水平低于高PPV組和對(duì)照組（P＜0.05），提示以低PPV為導(dǎo)向的液體治療方案有助于減少乳酸堆積，改善組織灌注。這是因?yàn)樵诘蚉PV指導(dǎo)下輸注適當(dāng)液體進(jìn)行擴(kuò)容后，有助于促使容量負(fù)荷達(dá)到最佳狀態(tài)，進(jìn)而提高心臟輸血量，增加組織灌注。在國內(nèi)一項(xiàng)研究中，樊迪等[13]選取171例肺癌手術(shù)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為三組分別行高PPV指導(dǎo)液體治療、低PPV指導(dǎo)液體治療、傳統(tǒng)液體治療，結(jié)果顯示，低PPV組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、Lac變化更穩(wěn)定，且總住院時(shí)間明顯短于高PPV組和傳統(tǒng)液體治療組，與本研究結(jié)果一致。

Moppett等[14]研究認(rèn)為，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)中出血量、尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但高PPV組液體總輸入量最低，低PPV組總住院時(shí)間最短（P＜0.05），提示以1%≤PPV≤5%為目標(biāo)指導(dǎo)液體治療更利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善患者早期預(yù)后，與梁超琴等[15]研究結(jié)果一致。臨床認(rèn)為，PPV是預(yù)測液體反應(yīng)性的有效參數(shù)，通過監(jiān)測PPV指導(dǎo)液體治療既可以避免由于輸液不足引發(fā)的低血壓、臟器灌注不足導(dǎo)致的乳酸堆積，也可以減少液體超負(fù)荷引起的心衰、胸腔積液。尤其對(duì)于老年患者，臟器儲(chǔ)備功能相對(duì)較差，對(duì)循環(huán)波動(dòng)的耐受性更低，在術(shù)中液體管理時(shí)注重個(gè)體化補(bǔ)液可維持灌注壓，保障重要臟器或組織灌注，減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，以PPV為導(dǎo)向?qū)嵤┠繕?biāo)液體管理可以避免因液體輸注過多而導(dǎo)致組織水腫，同時(shí)有助于降低血管活性藥物導(dǎo)致外周組織低灌注的風(fēng)險(xiǎn)。三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，低PPV組、高PPV組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)以PPV為目標(biāo)導(dǎo)向?qū)嵤┮后w治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，以低PPV為目標(biāo)指導(dǎo)液體治療有助于穩(wěn)定肺癌手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善組織灌注，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。