高文君，黃 慧，田鳳美，譚麗萍，鄭 力

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 215004

育齡期是指女性具有生育能力的階段，一般指15～49 歲。據(jù)美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，1973 年—2015 年，青少年和青年人群的癌癥發(fā)病率增加了近30%[1]。我國(guó)女性癌癥病人發(fā)病年齡也呈明顯前移趨勢(shì)[2]。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，癌癥病人生存率普遍提高，越來(lái)越多的研究聚焦于女性癌癥病人的生育問(wèn)題。有研究顯示，68%～78%的育齡期女性癌癥病人有生育需求，希望治療后恢復(fù)生育能力[3]。放療、化療及內(nèi)分泌治療是癌癥病人常用的治療手段，在治療疾病的同時(shí)，也不可避免地對(duì)女性病人生殖系統(tǒng)造成不良影響[4]，許多病人因擔(dān)憂自己的生育能力或子女健康而產(chǎn)生生育憂慮。國(guó)內(nèi)年輕癌癥女性的生育憂慮水平普遍偏高[5]。生育憂慮作為負(fù)性情緒的一種，除了直接影響女性的生育意愿外，還可通過(guò)影響機(jī)體免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，影響癌癥病人的預(yù)后及生活質(zhì)量[6]?，F(xiàn)從育齡期女性癌癥病人生育憂慮的概念、評(píng)估手段以及干預(yù)策略等方面進(jìn)行綜述，以期為育齡期癌癥女性生育憂慮的干預(yù)提供依據(jù)。

1 生育憂慮概述

生育憂慮是由Wenzel 等[7]于2005 年最先提出，指?jìng)€(gè)體對(duì)自身生殖狀況以及撫育孩子方面的擔(dān)憂[8]，主要針對(duì)婦科腫瘤和淋巴瘤等年輕女性癌癥病人，側(cè)重于女性婦科癥狀、自身情緒、生活質(zhì)量等方面。Gorman 等[9]發(fā)現(xiàn)，病人的擔(dān)憂層面不僅限于自身情況，還涉及子女的患癌風(fēng)險(xiǎn)、子女健康等方面，故進(jìn)一步豐富了生育憂慮的概念，增加了子女及配偶相關(guān)的憂慮。目前，研究對(duì)象已從婦科腫瘤病人擴(kuò)大到非婦科腫瘤病人，如甲狀腺癌、肺癌等。生育憂慮源于生理或心理，作為一種持續(xù)的應(yīng)激壓力，可能在治療后持續(xù)數(shù)年，帶給女性病人的壓力可能更甚于癌癥本身[10]，病人長(zhǎng)期處于憂慮情緒中，可能會(huì)增加心理疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，生育憂慮與抑郁癥高度相關(guān)，并且是年輕癌癥病人患抑郁癥的顯著預(yù)測(cè)因素[9]。生育憂慮在一定程度上也會(huì)降低病人治療依從性[11]，影響生活質(zhì)量[12]，降低生育憂慮是改善病人心理健康與生活質(zhì)量的重要干預(yù)措施。

2 生育憂慮評(píng)估工具

2.1 生育憂慮量表（Reproductive Concerns Scale，RCS） 該量表是Wenzel 等[7]于2005 年開發(fā)的評(píng)估工具，用來(lái)評(píng)估因疾病和（或）治療損傷生育能力的病人的生育憂慮水平，量表只有生育能力1 個(gè)維度，共14 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分（0～4 分），總分為56 分，得分越高，表示生育憂慮水平越高。該量表信效度較好，內(nèi)部一致性為0.91，最初用于患有婦科惡性腫瘤的病人，隨后擴(kuò)大到非婦科惡性腫瘤病人，目前國(guó)內(nèi)未檢索到漢化版本。

2.2 改良版生育憂慮量表（Modified Reproductive Concerns Scale，mRCS） 該量表由Cherven 等[13]于2021 年在RCS 的基礎(chǔ)上調(diào)試后形成的一個(gè)針對(duì)即將成年的病人進(jìn)行生育憂慮評(píng)估的工具，由3 個(gè)維度組成，包括9 個(gè)選擇條目和1 個(gè)填空條目，適用于不同性別病人，Cronbach's α 系數(shù)為0.67，分量表內(nèi)部一致性較好。目前，該量表還未得到廣泛應(yīng)用。

2.3 癌癥后生育憂慮量表（Reproductive Concerns After Cancer Scale，RCAC） 該量表由Gorman 等[8]編制，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的量表，包括生育能力、配偶知情、子女健康、疾病接受、備孕及自身健康6 個(gè)維度，共18 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分（1～5 分），總分為90 分，得分越高，表示生育憂慮程度越高。我國(guó)學(xué)者喬婷婷[5]于2017 年對(duì)該量表進(jìn)行了漢化和本土調(diào)試，結(jié)果顯示該量表效度指數(shù)為0.91，Cronbach's α 系數(shù)為0.792，重測(cè)信度為0.956。目前，該量表廣泛用于女性癌癥后生育擔(dān)憂的評(píng)估，但僅限于對(duì)幾種癌癥類型的探究，其適用性還需進(jìn)一步驗(yàn)證，未來(lái)可在該量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)，形成具有特異性的評(píng)估工具。

3 育齡期女性癌癥病人生育憂慮現(xiàn)狀

調(diào)查顯示，手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等均會(huì)損害女性病人健康，部分化療用藥（如環(huán)磷酰胺[14]等）會(huì)直接損害女性的生殖系統(tǒng)。生殖系統(tǒng)癌癥病人，如乳腺癌、宮頸癌病人生育憂慮水平普遍偏高[15-16]，病人關(guān)注自己能否懷孕生子和子女是否健康。非生殖系統(tǒng)癌癥病人，如肺癌[17]、甲狀腺癌[18]、消化系統(tǒng)癌癥[19]等病人的生育憂慮處于中等偏高水平，病人更加關(guān)注子女健康，如甲狀腺癌病人擔(dān)心術(shù)后甲狀腺功能低下影響胎兒的發(fā)育。育齡期女性癌癥病人的生育憂慮水平普遍較高，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)研究者也逐漸關(guān)注到年輕癌癥病人的生育憂慮水平，但研究仍在起步階段，未來(lái)應(yīng)擴(kuò)大研究范圍，全面了解我國(guó)育齡期女性癌癥病人的生育相關(guān)心理壓力。

4 育齡期女性癌癥幸存者生育憂慮影響因素

4.1 一般人口學(xué)資料 國(guó)外研究顯示，經(jīng)濟(jì)水平、婚育情況、子女?dāng)?shù)目、種族等是生育憂慮的影響因素[20]。吳爽等[18]認(rèn)為，文化程度越高的病人，生育憂慮水平越高。這可能是由于文化程度越高的病人對(duì)疾病以及生育相關(guān)知識(shí)需求越大有關(guān)，當(dāng)未滿足的信息需求越多時(shí)，焦慮憂郁的情況就越嚴(yán)重。馮云碧等[21-22]研究顯示，年齡是生育憂慮的影響因素之一，年齡越小的癌癥病人生育憂慮水平越高。因?yàn)槟贻p病人多有生育意愿，擔(dān)心疾病對(duì)生育能力及子女健康的影響。王銳等[23]研究顯示，民族是生育憂慮的影響因素，漢族乳腺癌病人生育憂慮較高。這可能是由于不同民族的生育政策不同，準(zhǔn)育年齡及子女個(gè)數(shù)不同，產(chǎn)生不同的生育憂慮。以上研究顯示，生育憂慮水平在一般人口學(xué)資料上存在差異，而醫(yī)護(hù)人員主要關(guān)注疾病，對(duì)病人基本情況了解較少，導(dǎo)致對(duì)病人基礎(chǔ)情況了解的差異。

4.2 疾病與治療 Villarreal-Garza 等[24]對(duì)年輕乳腺癌病人的研究顯示，疾病分期、乳房切除術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療均與生育憂慮無(wú)關(guān)，但Ljungman 等[25]研究顯示，化療病人和內(nèi)分泌治療病人生育憂慮水平偏高。姜心月等[15]研究也表明，接受化療和內(nèi)分泌治療的病人憂慮水平高于其他病人，這可能與化療和內(nèi)分泌治療的毒副作用有關(guān)，如接受131I 治療的女性甲狀腺癌病人擔(dān)心卵巢損傷影響生育能力、兩性生活和哺乳等[18]。有研究表示，疾病分期、手術(shù)方式也會(huì)影響病人的生育憂慮。王閃閃等[16]對(duì)宮頸癌病人的調(diào)查顯示，Ⅰ期、Ⅱ期以及子宮廣泛全切的病人生育憂慮水平較高，究其原因：Ⅲ期、Ⅳ期病人多數(shù)已經(jīng)喪失生育能力，故生育憂慮水平低于Ⅰ期、Ⅱ期病人。該研究結(jié)果還顯示，病理類型對(duì)生育憂慮有影響，這可能與不同病理類型的預(yù)后效果不同有關(guān)。此外，部分病人的生育憂慮來(lái)源于對(duì)疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂以及生育是否會(huì)升高疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

4.3 子女個(gè)數(shù)與生育意愿 王銳等[23]研究顯示，生育憂慮隨著子女?dāng)?shù)的增加而下降，與Shah 等[26]研究結(jié)果一致，女性承擔(dān)著繁衍后代的重?fù)?dān)，希望孕育子女以獲得家庭美滿，未孕育的病人擔(dān)憂自己的懷孕能力及子女健康。調(diào)查顯示，部分中國(guó)家庭的理想子女?dāng)?shù)是2 個(gè)[27]。因此，二胎或三胎需求同樣是生育憂慮的影響因素。生育意愿不滿足影響病人的心理健康狀況，進(jìn)而加重病人的生育憂慮。有生育意愿的病人，診斷和治療時(shí)往往憂慮水平更高[28-29]。國(guó)外調(diào)查顯示，74%的癌癥病人在確診癌癥時(shí)希望有子女[30]，無(wú)子女的病人的生育意愿會(huì)在治療前增加，大多數(shù)年齡小、確診時(shí)無(wú)子女的癌癥病人在治療后3～7 年表示仍想要子女[31]，沒(méi)有生育意愿的病人也可能在治療幾年后改變想法。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該關(guān)注病人生育意愿的變化情況，尤其關(guān)注確診時(shí)未婚未育且有生育意愿的病人。

4.4 情感支持與社會(huì)支持 良好的情感支持與社會(huì)支持能幫助病人應(yīng)對(duì)不良應(yīng)激源，從而緩解病人的心理壓力[32]。疾病或治療引起的形體改變、角色改變、性功能受損等會(huì)降低病人的心理社會(huì)適應(yīng)能力，誘發(fā)不良心態(tài)，很多女性會(huì)出現(xiàn)消極的應(yīng)對(duì)方式[33]。女性病人天性敏感細(xì)膩，因?yàn)椴u感和自卑感，多數(shù)癌癥病人在遭受情緒困擾時(shí)均不會(huì)主動(dòng)求助[34]。家庭與社會(huì)是每個(gè)人賴以生存的環(huán)境，病人在治療、用藥、康復(fù)等方面都離不開家庭成員及社會(huì)的支持。袁亞芬等[35]對(duì)育齡期女性癌癥病人家庭親密度與適應(yīng)性的研究顯示，育齡期女性癌癥病人的家庭親密度、適應(yīng)性不滿意程度高于國(guó)內(nèi)常模。Huang 等[36]對(duì)我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)乳腺癌病人的調(diào)查顯示，社會(huì)支持與生育意愿呈正相關(guān)，生育意愿是生育憂慮的影響因素，故社會(huì)支持在一定程度上也會(huì)影響生育憂慮。陳龍霞等[17]的研究證實(shí)了上述觀點(diǎn)，擁有良好社會(huì)支持的病人生育憂慮水平較低。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視家庭陪伴與社會(huì)支持，主動(dòng)了解病人家庭支持與社會(huì)支持狀況，及時(shí)對(duì)病人及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

4.5 信息需求 研究顯示，年輕的女性癌癥病人需要生育相關(guān)信息[37]，生育相關(guān)信息需求在育齡期女性癌癥病人未滿足的信息需求中居首位[38]。Benedict 等[10]表示，有效的信息支持可以幫助病人進(jìn)行生殖健康管理，提高生活質(zhì)量，降低生育憂慮。目前，對(duì)于癌癥病人生育相關(guān)的信息咨詢和溝通開展得很不理想。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)指南[39]推薦，臨床工作者應(yīng)和處在生育年齡階段的癌癥病人商討其治療方案的臨床益處和危害。Armuand 等[31]調(diào)查表明，約63.6%的癌癥病人未曾從醫(yī)務(wù)人員那里獲得關(guān)于生育保護(hù)的信息。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視病人的信息需求，呼吁社會(huì)完善福利機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、信息咨詢機(jī)構(gòu)等資源，最大限度地實(shí)現(xiàn)信息幫助。

綜上所述，育齡期女性癌癥病人的生育憂慮是生理、心理、社會(huì)等共同作用的結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員在治療疾病的同時(shí)往往會(huì)忽略病人的心理壓力情況。育齡期女性病人面臨生養(yǎng)后代的重大職責(zé)，是維系家庭和諧、社會(huì)和睦的重要紐帶。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)育齡期癌癥女性病人生育憂慮的評(píng)估，并給予針對(duì)性的干預(yù)，以減輕病人心理負(fù)擔(dān)，積極響應(yīng)國(guó)家鼓勵(lì)生育的相關(guān)政策。

5 育齡期女性病人生育憂慮的干預(yù)策略

5.1 信息支持 Letourneau 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，接受腫瘤專家咨詢的同時(shí)接受生育專家咨詢比單純接受腫瘤專家咨詢能更好地做出生育決策。生育知識(shí)教育對(duì)增加疾病相關(guān)知識(shí)及改善焦慮等有積極作用[41]。近年來(lái)，我國(guó)生育咨詢也在逐漸開展，汪丹丹等[42]對(duì)50 例育齡期癌癥病人進(jìn)行生育咨詢及教育干預(yù)，線上線下同時(shí)開展，醫(yī)生、護(hù)士多學(xué)科協(xié)作，為病人提供生育相關(guān)知識(shí)教育與咨詢，研究結(jié)果表明，病人癌癥相關(guān)生育知識(shí)水平有所提高，生育憂慮明顯降低。Shah 等[26]進(jìn)一步研究表明，生育咨詢質(zhì)量與生育憂慮水平呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)行深度咨詢的病人生育憂慮水平較低。Stark 等[43-44]在乳腺癌病人中開展了生殖健康管理項(xiàng)目，通過(guò)在線教育、網(wǎng)絡(luò)咨詢等改善病人生育相關(guān)困擾，提高生育相關(guān)知識(shí)水平。生殖健康管理是以傳播生殖相關(guān)健康信息、減輕癥狀負(fù)擔(dān)為目的的干預(yù)活動(dòng)，成本低、易實(shí)施，應(yīng)在臨床推廣。目前，國(guó)內(nèi)病人的信息支持多在住院期間獲得，部分采取微信平臺(tái)、電話隨訪等方式進(jìn)行，方式較為單一。目前，互聯(lián)網(wǎng)使信息的交流更加多元化，相較于面對(duì)面溝通，關(guān)于性生活、生育等敏感話題，網(wǎng)絡(luò)交流更益于病人接受，未來(lái)可以結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行大規(guī)模的信息干預(yù)研究，開展隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

5.2 生育力保護(hù) 生育力保護(hù)是通過(guò)手術(shù)、藥物或冷凍技術(shù)干預(yù)其精子、卵子或生殖腺體，保護(hù)其生殖內(nèi)分泌功能，并最終生育后代的一種助孕技術(shù)[45]。有研究表明，癌癥治療前接受生育力保存的病人生育憂慮水平較低[16，23]。目前，生育力保存常用的方法有胚胎冷凍、卵母細(xì)胞冷凍、卵巢組織冷凍等[46]，其中前兩種方式成功率較高，后者適用于青春期前女性癌癥病人。由于面臨道德、倫理、法律等相關(guān)挑戰(zhàn)，輔助生殖技術(shù)目前尚未全面開展。

5.3 心理、社會(huì)支持干預(yù) 對(duì)于年輕育齡期女性來(lái)說(shuō)，患癌是困擾女性心理的壓力應(yīng)激源。因此，早期識(shí)別并對(duì)癥處理具有重要意義。國(guó)內(nèi)研究一般側(cè)重于知覺(jué)訓(xùn)練和正念減壓療法[47-48]，通過(guò)冥想、呼吸訓(xùn)練等方式，使病人正確面對(duì)壓力，提高心理社會(huì)適應(yīng)能力，緩解生育憂慮，但其忽略了病人配偶、家庭支持等對(duì)于生育憂慮的作用。Reese 等[49-50]通過(guò)對(duì)年輕乳腺癌病人夫婦實(shí)施親密加強(qiáng)療法，取得了良好的效果。楊亞寧等[51]則認(rèn)為可以將心理社會(huì)支持?jǐn)U大到家庭，重視家庭功能，但目前家庭護(hù)理在我國(guó)還未得到廣泛開展，還需繼續(xù)深入研究。目前，越來(lái)越多的年輕癌癥病人出現(xiàn)了心理問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員在治療疾病的同時(shí)應(yīng)重視病人的心理變化，結(jié)合正確的心理療法，改善病人的心理狀態(tài)，從而降低生育憂慮。

6 展望

目前，我國(guó)女性癌癥病人的生育憂慮受到關(guān)注，相關(guān)量性與質(zhì)性研究也在開展。未來(lái)可以通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士、心理學(xué)專家、生殖專家等進(jìn)行多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，為病人制定專屬治療方案，擴(kuò)展信息支持的渠道，如建立腫瘤生殖門診、借助互聯(lián)網(wǎng)提供在線咨詢服務(wù)、借助微信平臺(tái)等增加病人之間的交流等。目前，我國(guó)開展的相關(guān)研究多為小樣本、橫斷面調(diào)查，未來(lái)建議進(jìn)行大規(guī)模、多中心的臨床調(diào)研，橫向研究與縱向研究并行，調(diào)查研究與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)合，促進(jìn)該領(lǐng)域的發(fā)展。

7 小結(jié)

我國(guó)生育憂慮研究起步較晚，缺少適合本土的特異性評(píng)估量表，還未形成系統(tǒng)的干預(yù)體系。目前，國(guó)家相繼出臺(tái)鼓勵(lì)生育的相關(guān)政策，關(guān)注育齡期癌癥女性病人的生育憂慮尤為重要。建議我國(guó)學(xué)者積極開展相關(guān)研究，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)情進(jìn)行多方位的調(diào)研，形成系統(tǒng)化的評(píng)估及干預(yù)體系，提高我國(guó)育齡期女性癌癥病人的生活質(zhì)量和身心健康水平。