劉 雪，趙 潔，范凱婷，龔立超，常 紅，姚 輝

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100053

腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在腦卒中事件發(fā)生后6 個月內(nèi)出現(xiàn)的一系列認知障礙綜合征，包括關鍵部位梗死、多發(fā)性梗死、皮質(zhì)下梗死和腦出血等腦卒中事件引起的認知障礙[1]，病人表現(xiàn)為執(zhí)行功能、注意力、記憶力、語言能力、視空間能力等不同程度受損[2]。有研究顯示，腦卒中事件發(fā)生后6 個月認知障礙發(fā)病率高達52%[3]，其中7.4%～41.3%的病人會發(fā)展為癡呆[4]。PSCI 發(fā)生后不僅嚴重影響病人生活質(zhì)量，而且?guī)砹司薮蟮纳鐣摀徒?jīng)濟負擔。因此，對PSCI 進行標準化的篩查與評估并早期實施干預，能夠促進腦卒中后社會功能的恢復[2]。護士是與病人接觸最為密切的醫(yī)療群體，正確掌握護理評估方法有利于早期發(fā)現(xiàn)病人的癥狀。目前，有許多可供選擇的PSCI 評估工具[5]，現(xiàn)就其來源、應用進展、優(yōu)勢及局限性進行綜述，以期為臨床護士進行PSCI 的評估提供依據(jù)。

1 PSCI 主觀評價工具

《卒中后認知障礙管理專家共識2021》建議，在病人急性腦卒中事件發(fā)生后住院期間對其進行早期認知篩查，之后每3 個月進行1 次神經(jīng)心理評估隨訪，必要時進行多維度的全套認知功能評估，以明確PSCI 的發(fā)生及演變[6]。

1.1 篩查工具 國內(nèi)外指南及共識建議，應在腦卒中發(fā)病后6 周內(nèi)進行認知功能篩查，根據(jù)篩查結果判定是否需要進一步對病人進行PSCI 風險評估，以判定其對日常生活能力的影響，并且根據(jù)篩查結果預測病人的遠期功能結局[7]。從時間成本考慮，認知篩查工具已成為臨床實踐的首選，可為臨床護士早期識別PSCI提供依據(jù)。

1.1.1 老年認知功能減退知情者問卷（Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly，IQCODE） IQCODE 為他評問卷[8]，包括16 個問題，涉及記憶力、計算力、定向力、學習能力及執(zhí)行能力等認知功能的評估，每個問題采用5 級評分，分數(shù)越高證明認知功能受損越嚴重。評估時間大約為10 min，適用于評估卒中單元內(nèi)病人的認知狀態(tài)[9-10]，可有效避免病人年齡、文化程度及抑郁癥狀對評估結果的影響。有研究顯示，IQCODE 對中國PSCI 病人的評估靈敏度為88%，特異度為75%[11]。包紹智等[12]研究表明，IQCODE 可作為腔隙性腦梗死病人認知功能損害的初步篩查工具。IQCODE 彌補了針對血管性輕度認知障礙診斷常用的Petersen 標準對認知障礙主訴判斷的隨意性，提高了PSCI 篩查的準確性。

1.1.2 簡易認知評估量表 簡易認知評估量表是由3個詞語的記憶回憶測試和畫鐘測試兩個認知測試組成的認知功能障礙客觀評價工具[13-14]，滿分為5 分，≤3 分為有認知功能受損風險[15]。該量表的優(yōu)點是耗時短，較少受年齡和教育程度影響，且該量表操作簡單，臨床護士較易掌握，可以作為臨床護士對腦卒中病人進行認知功能初步篩查的工具，但簡易認知評估量表的局限性是不適合視力受損病人或書寫困難者測評；不適合評估疾病進展和區(qū)分嚴重程度，且其評估的認知領域不夠全面，研究樣本量較小，篩查地域范圍較窄，其臨床價值有待進一步探索。

1.1.3 牛津認知篩查量表（The Oxford Cognitive Screen，OCS） OCS 是由Demeyere 等[16]于2015 年設計的，是在伯明翰認知評估量表的基礎上修訂的專門針對PSCI 病人的評估工具。OCS 由10 個分量表組成，涵蓋記憶力、語言能力、數(shù)字認知、實踐能力、以及注意力和執(zhí)行功能5 個認知領域。針對腦卒中失用、失語和半側空間忽略等疾病特點，OCS 設置了特定的分測試，且認知測試模塊針對性強。洪文軍[17]研究結果顯示，漢化后的量表適用于中文普通話人群，其信度[組內(nèi)相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）]為0.90，重測信度ICC 為0.68，Cronbach's α 系數(shù)為0.69。Demeyere 等[18]研究顯示，對腦卒中3 周后的病人進行認知功能篩查，OCS 評估較蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）更具敏感性（87%與78%），故在國際上得到廣泛應用。該量表具有操作簡便、用時短、易被病人接受等優(yōu)點，其局限性是不適用于視覺忽略的腦卒中病人[17]。

1.1.4 記憶障礙自評量表（Alzheimer's Disease-8，AD8） AD8 量表是由美國華盛頓大學AD 研究中心的Galvin 等[19]于2005 年設計，包括8 個問題:①判斷力有無困難；②興趣、愛好、活動有無減退；③不斷重復同一件事；④學習新的工具有困難；⑤忘記當前年、月；⑥處理復雜的經(jīng)濟事務存在困難；⑦記住和別人的約定存在困難；⑧存在記憶和思考方面的問題。項目答案為“是”計1 分，總分范圍為0～8 分，測試過程中最好由了解病人的知情者回答，如果沒有合適的知情者，也可由病人回答。以≥2 分提示病人認知功能存在問題，分數(shù)越高說明癡呆的可能性越大[20]。王玲玲等[21]研究顯示，AD8 對腦卒中病人的敏感度為85.7%，特異度為77.6%，便于在腦卒中病人中推廣使用。該量表的優(yōu)點是簡單易行，耗時3～5 min，準確率較高；局限性是該量表非診斷量表，AD8 量表對教育水平高的被試者存在漏診風險。該量表為簡短的初步篩查工具，明確診斷仍需要更加全面的認知功能評估。

1.1.5 記憶神經(jīng)病協(xié)會和加拿大卒中網(wǎng)（NINDS-CSN）的5 min 測驗（NINDS -CSN 的5-minute Protocol）Chen 等[22]研究初步驗證了NINDS-CSN 神經(jīng)心理學方案(60 min、30 min 和5 min)在輕度腦卒中病人中的有效性。NINDS-CSN 的5 min 測驗適用于臨床快速篩查，或通過電話實施[23]。該方案由MoCA 測驗的子項目組成，總分15分，包括5個英文單詞的即刻回憶(5分)、延遲回憶(5 分)和再認(5 分)測驗，6 個項目的定向力測驗(6 分)以及語義流暢性測驗(每個正確列舉的物品均得0.5 分，最高分9 分)。陳響亮[23]將其翻譯和修訂的中文版在中國腦卒中病人中進行驗證，其對PSCI 的靈敏度為86%，特異度為79%，具有良好的內(nèi)部一致性。既往研究也表明，5 min 測驗分數(shù)受到年齡和教育程度的影響，與腦血管危險因素密切相關，對于血管性認知障礙危險人群的認知損害是一種較為可靠的認知篩查工具[24-26]。有研究顯示，腦卒中后1年發(fā)生中度至重度認知障礙，MoCA 測評效果優(yōu)于NINDS-CSN 的5 min 測驗。但當需要一種更為簡潔且更易實施的電話評估工具時，NINDS-CSN 的5 min 測驗更適用[27]。NINDS-CSN的5 min 測驗簡便易行，耗時短；局限性是不適用于視力視野、語言或意識障礙的腦卒中病人[28]，由于研究樣本量不充足，其臨床價值有待進一步研究。

1.2 整體認知評估工具 腦卒中急性期病人病情穩(wěn)定后需進行詳細的認知評估，理想的神經(jīng)心理評估工具應具備以下特點：評估場地適用于急性期住院病人，病人接受性高，測驗準確性高，測驗評估時間不應超過20 min，測驗應覆蓋核心認知域（執(zhí)行力、注意力、記憶力、語言能力、視空間能力）[6]。PSCI 的認知功能改變是一個動態(tài)過程，臨床護士應動態(tài)評估病人的認知情況，在腦卒中健康管理中每3 個月增加認知功能隨訪，為早期給予腦卒中后認知功能干預提供依據(jù)。

1.2.1 MoCA MoCA 適用于腦卒中后輕度認知障礙的篩查，對執(zhí)行功能方面的檢測能力較好[29]，符合PSCI 的認知損害特點，更適合長期PSCI 的隨訪[30]。MoCA 由加拿大Nasreddine 等[31]于2005 年在簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）認知項目和評分標準基礎上改良制定，包括視空間/執(zhí)行能力、記憶、注意、語言、命名、定向力等評估內(nèi)容。量表總分為30 分，針對PSCI 病人評估時，應適當調(diào)整其閾值。在PSCI 評估方面具有良好的靈敏度和特異度[32]。針對PSCI 的識別，Lees 等[33]薈萃分析顯示，MoCA＜22 分時敏感性為0.84，特異性為0.78。Salvadori 等[34]報道，腦卒中后5～9 d 采用MoCA 評估，以21 分為界值時敏感度為91.4%，特異度為75.8%。此外，為了彌補MoCA 的不足[35]，偏癱者可以使用MoCA 基礎量表（MoCA-B）。MoCA 的優(yōu)點是簡單易行，涵蓋的認知閾更廣泛、更全面，提高了視空間及執(zhí)行功能分值；MoCA 因簡短及在急性和亞急性環(huán)境下的有效性而在腦卒中病人中的認知評估獲得共識，MoCA 還可以預測腦卒中后長期認知功能及預后。臨床使用過程中需注意MoCA 最初是在具有高水平正規(guī)教育的個體樣本中被驗證的，故腦卒中病人的運動和語言能力受損以及較低的教育水平可能會影響MoCA 評估的準確性。

1.2.2 MMSE MMSE 是目前國內(nèi)外應用最廣泛的認知篩查量表[36]，是由Folstein 等[37]編制，從定向力、即刻記憶、注意力與計算力、語言能力（命名、復述、理解指令）、結構模仿視空間能力等6 個方面對受試者進行評估，每項回答正確計1 分，回答錯誤或回答不知道計0 分，總分為30 分，國內(nèi)應用最廣泛的是張明園的修訂版本，按照文化程度劃分為文盲組≤17 分、小學組（教育年限≤6 年）≤20 分、中學及以上組（教育年限6 年以上）≤24 分[38]。該量表的優(yōu)點是耗時較短，操作簡便，易推廣。周小炫[39]對312 例腦卒中病人應用漢化后的MMSE 量表進行評估，結果顯示量表總分重測信度ICC 為0.924，其總體的內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.833，各條目區(qū)分度佳，具有良好的結構效度和內(nèi)容效度。腦卒中事件發(fā)生后2～3 周，MMSE 與MoCA對PSCI 的檢測能力相當；但在短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中后1 年，MMSE 對輕度認知功能障礙的檢測缺乏敏感性[40]。有研究提示，MMSE 由于對復雜的認知缺陷不敏感，故不能準確測量腦卒中后3 個月的認知功能損害[41]。該量表的局限性在于涵蓋的認知域不夠全面，故對輕度認知障礙的敏感性和識別度較低[42]。對于有語言、視聽、感覺及運動等功能障礙或淡漠等神經(jīng)、精神癥狀的病人，有漏評的風險，還需進一步驗證。1.2.3 神經(jīng)行為認知狀態(tài)測試量表(Neurobehavioral Cognitive Status Examination，NCSE) NCSE 最初用于評定腦卒中、腦外傷等器質(zhì)性腦損傷病人的認知功能[43]。由以Kiernan 為首的北加利福尼亞神經(jīng)行為聯(lián)合小組于1987 年編制，并在1988 年、1995 年進行了2 次修訂，該量表包括意識水平、記憶能力、計算能力、定向能力、專注能力、語言能力空間結構能力、推理能力8 個認知域的評估，有研究證實其在腦卒中病人中具有較高的信度、效度，靈敏度為93.5%，特異度為65%[44]。腦卒中病人完成該測試需要15～30 min，但受文化程度的影響。

1.3 單項認知功能評估工具 當整體評估結果未提示認知功能受損時，則需進一步完善包含各個認知域的全套認知測驗。PSCI 病人因腦梗死部位不同，各腦區(qū)之間的腦網(wǎng)絡連接受損程度不同，使得維持信息傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)（如兒茶酚胺）、膽堿能等傳導通路受損[45]，可累及執(zhí)行、注意、記憶、語言等認知領域，其中執(zhí)行功能的受損尤為突出[46]，單項認知評估工具的使用便于精準評價病人單項認知功能受損程度。

1.3.1 執(zhí)行功能評估 執(zhí)行功能指人對生活及工作的計劃組織、實施、控制且調(diào)節(jié)的高級認知功能，主要反映大腦額葉功能[47]，包括以下幾種類型：①注意和抑制，常用測驗有額葉功能測定和Stroop 色詞測驗（Stroop Color-Word Test，CWT）等。CWT 由Stroop在1935 年首次使用[48-49]。有研究顯示，利用CWT 診斷PSCI 的靈敏度為87.7%，特異度為56.8%[50]，有助于早期快速識別PSCI 病人。CWT 測評過程僅需給予指導語，經(jīng)過練習后再測驗，操作過程簡單易行，僅測試單項認知域，耗時短。CWT 的局限性是不適合對色盲、色弱及文盲病人進行評估。②計劃某一任務，常采用執(zhí)行性畫鐘作業(yè)測試或瑞文推理測驗。③工作記憶，常采用的測驗方法有自我組織的工作記憶、雙任務法等。④決定和監(jiān)控，常用的測驗方法有河內(nèi)塔測驗等[51]。

1.3.2 注意功能評估 1944 年由美國陸軍開發(fā)的連線測試（Trail Marking Test，TMT）用于執(zhí)行功能和注意力測驗，主要反映快速視覺搜索、視空間排序和認知定位轉移能力[52]。此外，常用的注意功能評估還有劃銷測驗，是Diller 等于1974 年設計的一套測驗，主要由9 種測試及2 種形式組成，每種形式包含4 個刺激分類（字母構成的簡單詞匯、數(shù)字和幾何圖形），另外還有1個圖片測試。字母劃銷，共6 行，每行52 個英文字母，其中18 個是需要劃銷的字母，要求被試者在每行隨機分散的字母中，盡快地把目標字母劃掉。根據(jù)其速度、遺漏數(shù)和錯誤數(shù)進行評分[52]。

1.3.3 記憶功能評估 記憶是指對信息進行編碼、儲存和提取的復雜過程，包括情景記憶、前瞻性記憶、內(nèi)隱記憶、語義記憶、偶然記憶等。目前，常用的記憶評估量表主要是針對情景記憶，包括聽覺詞語學習測驗（Auditory Verbal Learning Test，AVLT）、詞語學習測驗、Fuld 物品記憶測驗Benton 視覺保持測驗（Benton Visual Retention Test，BVRT）、Rivermead 行為記憶測驗（Rivermead Behavioural Memory Test，RBMT）、Rey-Osterrieth 復雜圖形測驗回憶部分、再認記憶測驗（Recognition Memory Test，RMT）和韋氏記憶測驗。AVLT 是目前最常用的情景記憶量表，是PSCI 早期識別的重要評估工具，包括對記憶的編碼、存儲、提取、注意力和詞語能力的測試，具有較高的靈敏度和特異度。

1.3.4 語言能力評估 較為常用且簡單易行的腦卒中后語言障礙評估工具包括詞語流暢性測驗（Verbal Fluency Test，VFT）和Boston命名測驗（Boston Naming Test，BNT）。VFT 又被稱為受控詞語聯(lián)想測驗(Controlled Oral Word Association，COWA)。在有限的時間(通常為1 min)內(nèi)，要求被試者就某一范疇列舉盡可能多的例子，如請你說出所有你記得的動物的名字，說出得越多越好。常用的范疇有花、蔬菜、水果、城市名、交通工具、服裝、超市商品、居家用品等。采用不同范疇交替列舉的方式，VFT 可用于區(qū)分不同程度的認知損害和不同病因的認知損害[52]。BNT 是目前臨床常用的檢測命名障礙的方法之一，最初在1978 年編制，共有85 項，1983 年修訂為60 項。目前，通用版本(BNT-2)共保留了60 項內(nèi)容，包括1 個30 項的多選版本以及1 個15 項的簡短版本[52]。BNT 主要評估大腦顳葉、海馬和海馬旁回等區(qū)域功能情況。北京醫(yī)科大學附屬一院神經(jīng)心理研究室開發(fā)的漢語失語成套測驗（Aphasia Battery of Chinese，ABC）是目前國內(nèi)使用最廣泛的失語評估量表[53-54]。漢化后的洛文斯頓作業(yè)治療認知評定成套測驗（Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment，LOTCA）可用于失語的非語言認知功能障礙病人進行詳細的評估[55]。

2 PSCI 客觀評估工具

2.1 事件相關誘發(fā)電位 事件相關誘發(fā)電位是近年來檢測大腦認知功能的一項電生理技術，是指大腦進一步對所接受的信息進行加工處理，對刺激的識別、分辨、判斷等并準備做出運動反應的過程伴隨產(chǎn)生的腦電活動，是人腦接受特定刺激后產(chǎn)生的電位變化，與機體注意、判斷及記憶等認知活動密切相關，是評價認知功能的常用方法，是較可靠的反映認知功能的客觀電生理指標。有研究顯示，神經(jīng)電生理檢查可以作為臨床篩查短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)后認知功能障礙的工具，其敏感度為0.875，特異度為0.765，對執(zhí)行功能/視空間損害的發(fā)生有一定的提示意義，結合神經(jīng)心理學量表可以作為短暫性腦缺血發(fā)作/小卒中早期識別認知功能障礙的一種有用的、客觀的檢查工具[56]。

2.2 功能性近紅外光譜(functional near-infrared spectroscopy，fNIRS)分析 fNIRS 是一種可靠、便攜的神經(jīng)成像方式，通常利用兩個不同的波長(600～1 000 nm)來測量大腦氧和脫氧血紅蛋白的濃度變化，這些變化與神經(jīng)元代謝活動相耦合[57]。fNIRS 已被證明適用于研究認知任務中皮層區(qū)域(如前額葉和頂葉皮層)的氧飽和度[58]。使用fNIRS 可以評估在單項認知測試過程中大腦的血流動力學神經(jīng)血管耦合反應。包括執(zhí)行功能、視覺刺激、聽覺刺激或運動任務[59-61]。此外，在fNIRS 評估時可以同時評估腦電圖信號，為血流動力學變化與相應腦區(qū)神經(jīng)活動的同步提供重要信息。

3 小結與展望

大量研究及指南表明，評估急性腦卒中病人認知功能的必要性，但其最佳評估方法仍有待進一步研究。廣泛的神經(jīng)心理學評估被認為是目前急性腦卒中認知功能障礙診斷工具，并可預測PSCI 的發(fā)展。但由于腦卒中后病人語言、運動等其他神經(jīng)功能缺損，基于神經(jīng)心理的評估方法不適用于所有腦卒中病人?；诮t外光譜技術等的客觀評估工具正在臨床驗證階段，未來對現(xiàn)有評估量表需要更大樣本的隊列研究進行驗證，以挖掘出適合PSCI 病人的最佳評估工具，為PSCI病人診斷、治療和護理提供方向。