華鋒凱，玉 銘，龔獻(xiàn)蓮，莫秀獻(xiàn)

廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西545002

腦卒中是全球第二大死亡原因和第一大致殘原因[1]。世界衛(wèi)生組織報告顯示，全球每年新發(fā)腦卒中約1 500 萬人，其中約有500 萬人死亡，500 萬人留下永久殘疾[2]。我國40 歲以上現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)約為1 242 萬人，每年新發(fā)腦卒中約300 萬人，死亡110 萬人，死亡率為36.67%[3]。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為27%～64%[4]，易引起誤吸、吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，增加感染風(fēng)險，影響臨床結(jié)局，嚴(yán)重者導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚至危及病人生命[5]。吞咽障礙是腦卒中相關(guān)肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）重要的獨立危險因素[6]。腦卒中后伴吞咽障礙病人肺炎發(fā)生率可增加3 倍，誤吸發(fā)生率可增加11倍[7]。SAP增加腦卒中病人30 d病死率達(dá)3倍[8]，同時1 年死亡風(fēng)險和3 年死亡風(fēng)險均上升[9-10]。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》提出，應(yīng)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題[11]?，F(xiàn)就吞咽障礙的發(fā)生機制及進(jìn)食護(hù)理的關(guān)鍵問題進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期為護(hù)理人員實施吞咽功能評估、飲食護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 腦卒中吞咽障礙的發(fā)生機制

吞咽障礙是由于下頜、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，導(dǎo)致進(jìn)食困難，不能安全、有效地把食物由口送到胃內(nèi)，以取得足夠營養(yǎng)和水分[12]。人類的吞咽是一個非常復(fù)雜而緊密協(xié)調(diào)的過程，腦卒中所致的吞咽障礙主要由雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致假性延髓性麻痹和舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害導(dǎo)致真性延髓麻痹。吞咽障礙的發(fā)生與腦卒中的類型和損傷部位相關(guān)，出血性腦卒中吞咽障礙發(fā)生率高于缺血性腦卒中，右側(cè)大腦半球損傷導(dǎo)致的吞咽障礙發(fā)生率高于左側(cè)大腦半球損傷[13]。梗死面積大的病人發(fā)生重度吞咽障礙的概率較大[14]，糖尿病、高血壓病病人腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率明顯增高，吞咽障礙的發(fā)生率隨年齡的增長而升高[15]。隨著吞咽障礙的加重，相關(guān)肌群的時序性和協(xié)調(diào)性破壞，時限延長易誘發(fā)嗆咳或誤吸現(xiàn)象[16]。左側(cè)半球損傷咽期啟動慢，運送時間較長；右側(cè)半球損傷更易發(fā)生滲漏和誤吸[17]。腦干病變病人吞咽障礙主要表現(xiàn)在咽期，更易發(fā)生梨狀竇和會厭谷殘留、誤吸及環(huán)咽肌開放異常[18]。建議護(hù)理人員在臨床工作中，應(yīng)及時、有效評估腦卒中病人吞咽功能，根據(jù)腦卒中部位預(yù)測發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險，早期制定規(guī)范化的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療方案，提高病人的生活質(zhì)量，減輕病人的負(fù)擔(dān)。

2 吞咽障礙的篩查與評估

2.1 床旁評估 主要包括一般情況篩查、飲水試驗和吞糊試驗。對通過一般情況篩查的腦卒中病人進(jìn)行飲水試驗，對未通過飲水試驗的病人進(jìn)行吞糊測試，吞糊測試順利通過的病人給予針對性進(jìn)食指導(dǎo)。

2.1.1 一般情況篩查 包括意識、呼吸、自主咳嗽、發(fā)音和吞咽唾液的能力等，初步了解病人是否存在吞咽障礙以及吞咽障礙的程度，找出吞咽障礙的高危人群，決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查[19]。要求病人最少能保持清醒15 min，呼吸穩(wěn)定協(xié)調(diào)，可發(fā)音，能誘發(fā)自主咳嗽，反復(fù)唾液吞咽30 s 內(nèi)達(dá)到3 次，符合以上要求可以進(jìn)行下一步飲水試驗。

2.1.2 飲水試驗 是一種常用的吞咽功能評估方法，對判斷病人有無吞咽功能障礙具有較高的靈敏度。洼田飲水試驗是最經(jīng)典的吞咽功能篩查方法之一，該方法將吞咽功能分為5 級[20]，通過是否存在飲水嗆咳篩查腦卒中后吞咽障礙病人，并對其吞咽障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，因其操作簡單、分級清楚而被臨床普遍應(yīng)用。改良洼田飲水試驗[21]是由洼田俊夫于1982 年提出的，通過減少一口量進(jìn)行飲水試驗篩查，能順利通過再進(jìn)行洼田飲水試驗評估，可提高試驗敏感度。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定（standardized swallowing assessment，SSA）[22]分為3 個步驟：一般檢查+飲水測試+正常進(jìn)食。通過一般檢查后，使用茶匙飲水和使用水杯飲水，如果病人沒有嗆咳或其他吞咽障礙的表現(xiàn)，可繼續(xù)觀察病人正常進(jìn)食的狀況，并在24 h 內(nèi)復(fù)查1 次，確保無吞咽障礙存在。

2.1.3 吞糊試驗 臨床護(hù)理人員通常在水或流質(zhì)食物中加入凝固粉調(diào)制成不同稠度讓病人飲用，通過有無嗆咳判斷其有無誤吸的發(fā)生，從而給予進(jìn)食指導(dǎo)?；舭刍鄣萚23]在涼開水中加入凝固粉調(diào)制成5 個等級的濃稠度進(jìn)行吞糊試驗聯(lián)合早期吞咽功能訓(xùn)練與攝食行為指導(dǎo)，可有效改善病人的吞咽功能，提高臨床療效。常紅等[24]在常規(guī)飲食護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用量化食物的稠度并給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，可有效減少腦卒中吞咽障礙病人誤吸的發(fā)生。香蕉泥具有一定黏度、不松散、表面光滑、容易形成食團等特點，符合腦卒中吞咽障礙病人對糊狀食物的需求。有研究采用香蕉泥進(jìn)行吞糊試驗及進(jìn)食指導(dǎo)，取得了較好的效果[25]。對吞咽造影與香蕉泥試驗進(jìn)行研究結(jié)果表明，香蕉泥進(jìn)食評估符合腦卒中吞咽障礙專家共識中對腦卒中吞咽障礙篩查的要求，即簡單、準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟，具有高敏感性、高陰性預(yù)測值[26]。

2.1.4 進(jìn)食評估問卷調(diào)查(Eating Assessment Tool-10，EAT-10) 該問卷可早期識別誤吸、隱性誤吸和吞咽異常的體征。共10 個問題，每個問題分為5 個等級，0 分表示無障礙，4 分表示嚴(yán)重障礙，總分40 分，評分越高，代表吞咽問題越嚴(yán)重。總分≥3 分可認(rèn)為吞咽功能異常[27],建議做進(jìn)一步的檢查和/或治療。

2.1.5 容積-黏度測試(volume-viscosity screening test，V-VST) 專家建議，所有的床旁進(jìn)食評估都需進(jìn)行V-VST，但首先要確認(rèn)病人是否有適應(yīng)證和禁忌證。V-VST 主要用于吞咽障礙安全性和有效性評估，幫助病人選擇攝取液體量最合適的容積和稠度。測試時選擇的容積分為少量(5 mL)、中量(10 mL)、多量(20 mL)，稠度分為低稠度(水樣)、中稠度(濃糊狀)、高稠度(布丁狀)，按照不同組合，進(jìn)行完整測試[19]。安德連等[28]使用V-VST 方法對在吞咽障礙護(hù)理門診就診的老年病人進(jìn)行吞咽障礙篩查與評估，并依據(jù)評定結(jié)果對病人進(jìn)行針對性護(hù)理，不僅可提高老年吞咽障礙篩查的敏感度及準(zhǔn)確度，還能降低老年病人誤吸發(fā)生率，改善病人臨床結(jié)局。

2.1.6 序貫多元的吞咽困難評估方法 李萍等[29]建立了一種包括EAT-10、反復(fù)唾液吞咽測試、洼田飲水試驗和V-VST 的序貫多元吞咽困難評估方法，研究結(jié)果顯示，急性腦梗死合并吞咽障礙病人對序貫多元評估方法耐受良好，依從性高，且該方法不僅對吞咽障礙的評估更全面、精準(zhǔn)，還能進(jìn)行飲食指導(dǎo)，從而降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

2.2 儀器檢查

2.2.1 吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study,VFSS） VFSS 可細(xì)致評估口、咽、食管不同時期吞咽的順應(yīng)性、協(xié)調(diào)性，也可觀察食物的運送和舌、軟腭、咽喉的解剖結(jié)構(gòu)，還可指導(dǎo)病人姿勢調(diào)整，選擇更利于吞咽的代償策略，尤其對于隱性誤吸的觀察具有不可替代的作用，是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[30]。

2.2.2 軟式喉內(nèi)鏡吞咽功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES) FEES 通過軟管喉鏡，在監(jiān)視器直視下觀察病人自然狀態(tài)下平靜呼吸、用力呼吸、咳嗽、說話和食物吞咽過程中鼻、咽部、喉部結(jié)構(gòu)，如會厭、杓狀軟骨和聲帶等功能狀況，了解進(jìn)食時食團殘留的位置及量，判斷是否存在滲漏、誤侵或誤吸[31]，是檢查吞咽時氣道保護(hù)性吞咽反射和食團運輸功能的一種重要方法，對吞咽障礙的診斷和治療具有指導(dǎo)意義，也是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[19]。

2.2.3 表面肌電圖 表面肌電圖檢測顯示，吞咽障礙病人頦下肌群和舌骨下肌群的肌電活動持續(xù)時間與健康組比較顯著延長，平均振幅與健康組比較顯著增高，表面肌電圖可以作為一種檢測吞咽過程中相關(guān)肌群肌電活動的方法，能夠有效篩查腦卒中后吞咽障礙,并可定量檢測吞咽相關(guān)肌群的收縮力,從而為腦卒中后吞咽障礙的評估及針對性康復(fù)計劃的制定提供依據(jù)[32]。吞咽障礙的篩查與評估不僅僅是篩查有無吞咽障礙，更重要的是評估吞咽安全性和有效性方面存在的風(fēng)險及其程度。洼田飲水試驗是臨床應(yīng)用最廣泛的吞咽功能評估方法，但對2 級吞咽障礙的評定難以界定。吞糊試驗操作簡便，但無法篩查出隱性誤吸，在進(jìn)食指導(dǎo)上仍存在一定的風(fēng)險。VFSS 和FEES 能更直觀、準(zhǔn)確地評估吞咽情況，是吞咽障礙篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于費用較高，受儀器設(shè)備及技術(shù)等限制，不適合作為常規(guī)篩查方法。因此，臨床工作中應(yīng)根據(jù)病人情況結(jié)合儀器、設(shè)備及人員、技術(shù)等條件，以團隊協(xié)作模式選擇最適合的評估方法，為病人制定規(guī)范的康復(fù)治療方案。

3 進(jìn)食護(hù)理干預(yù)

3.1 吞咽障礙食品的調(diào)配 吞咽障礙食品是指通過加工，包括但不限于粉碎或添加增稠劑、凝固劑等食品調(diào)整劑后制成的符合吞咽障礙人群經(jīng)口進(jìn)食要求的特殊食品，應(yīng)具備流體食品黏度適當(dāng)、固態(tài)食品不易松散、易變形、密度均勻順滑等特點[5]。吞咽障礙食品調(diào)配應(yīng)根據(jù)病人吞咽功能評估結(jié)果，既要保證營養(yǎng)均衡搭配，又要考慮容易吞咽，不易引起誤吸的安全食品。食物性狀可通過切碎、研磨或與液體混合等方法對原食品黏稠度進(jìn)行機械改變，從而使其更易食用。近年來，增稠劑逐漸應(yīng)用于吞咽困難的護(hù)理干預(yù)，常用的增稠劑為淀粉和凝膠類，目的是使液體變稠，以提高吞咽的安全性[33]。有學(xué)者提出,舌運動受限者，開始時進(jìn)食濃稠液體，逐漸進(jìn)食流質(zhì)，避免糊狀食物；舌的協(xié)調(diào)性不足者，先予濃稠液體,避免糊狀食物；舌的力量不足者，進(jìn)食流質(zhì)飲食，避免大量糊狀食物；咽部吞咽延遲者，予濃稠液體食物，避免流質(zhì)飲食；喉上抬不足或咽壁收縮不足者，予流質(zhì)，避免很濃稠和高黏稠性食物；舌根部后縮不足者，予流質(zhì)，避免高黏稠性食物[34]。護(hù)士在臨床護(hù)理工作中，可通過吞糊試驗進(jìn)行病人吞咽功能的評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)配相應(yīng)的飲食類型進(jìn)行進(jìn)食干預(yù)，以保證病人進(jìn)食安全。目前，我國吞咽障礙病人使用增稠劑的研究仍處于起步階段，缺乏長期的觀察研究，亟須統(tǒng)一流質(zhì)屬性標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范增稠劑安全應(yīng)用。醫(yī)護(hù)人員在使用增稠劑時需要進(jìn)行辨證，認(rèn)識增稠劑帶給病人飲食、用藥的改變，綜合分析利弊，合理使用增稠劑。護(hù)理人員應(yīng)嘗試使用天然食品，如山藥粉等，作為增稠劑進(jìn)行攝食訓(xùn)練，以符合國人的飲食習(xí)慣[35]。

3.2 進(jìn)食體位 適當(dāng)?shù)捏w位可以減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，適應(yīng)醫(yī)療、休息、進(jìn)食需要[36]。通過對病人進(jìn)食體位進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，適當(dāng)調(diào)高床頭，使病人呈半坐臥位，保持床頭抬高30°～45°，病人頭部稍偏向健側(cè)，頸部保持向前彎曲狀態(tài)，可有效降低腦卒中后吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生概率，提高病人依從性及生活質(zhì)量[37-38]。楊晨晨等[39]通過檢索文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示進(jìn)食時抬高床頭30°～90°可降低腦卒中后吞咽障礙病人誤吸、肺部感染、反流、腹脹的發(fā)生率，是吞咽障礙病人安全、有效的護(hù)理措施。

3.3 吞咽姿勢的調(diào)整 通過調(diào)整頭頸部姿勢，改變食物運轉(zhuǎn)路徑，增加感覺輸入刺激，使吞咽器官結(jié)構(gòu)、位置發(fā)生變化，促進(jìn)食管上括約肌開放，改變吞咽通道壓力，從而減少或避免食物殘留及誤吸[40]。常用的吞咽姿勢調(diào)整方法包括頭頸部伸展、頭頸部屈曲、頸部旋轉(zhuǎn)、頭頸部側(cè)屈等，不同方法的預(yù)期作用與適用對象不同[41]，沒有任何一種姿勢可以改善病人所有的吞咽狀況，可以通過纖維喉鏡或吞鋇造影技術(shù)來評估腦卒中病人吞咽過程中相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)和運動情況，以選擇最佳的進(jìn)食姿勢[42]。吞咽姿勢調(diào)整一般僅作為暫時性使用的方法，逐步過渡到能以正常吞咽姿勢進(jìn)食后應(yīng)停用。

3.4 進(jìn)食注意事項 進(jìn)食前須通過吞糊試驗評估病人是否有能力進(jìn)食，并選擇合適的進(jìn)食濃度，首次進(jìn)食應(yīng)由責(zé)任護(hù)士喂食，并對家屬或者陪護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，幫助病人進(jìn)食[23]。進(jìn)食時，注意保持病室安靜，避免邊進(jìn)食邊講話，讓病人集中注意力進(jìn)食，避免和減少誤吸，進(jìn)食時間以30～40 min 為宜，時間過長可導(dǎo)致吞咽疲勞，增加誤吸風(fēng)險。每次進(jìn)食后要及時清理口腔內(nèi)殘留食物，防止誤吸入呼吸道造成定植菌繁殖，增加吸入性肺炎發(fā)生率。嚴(yán)格掌握喂食的一口量，一口量容積過大，食物難以一次通過咽腔，容易從口中漏出或滯留在咽部，加大了誤咽風(fēng)險；過少則因刺激強度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射，先以1～4 mL 開始，然后酌情增加至適合病人的一口量，對于吞咽功能較好的病人喂食時，液體控制在20 mL 以內(nèi)，布丁5～7 mL、濃稠泥狀或糊狀食物3～5 mL、肉團2～3 mL[43]。進(jìn)食前建議對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使病人保持輕松、愉悅的情緒，進(jìn)食后保持坐位或半坐臥位20～30 min，以防止病人發(fā)生誤吸，進(jìn)食后30 min 內(nèi)不宜進(jìn)行翻身、叩背、吸痰等操作。

3.5 心理護(hù)理 部分腦卒中后吞咽障礙病人伴有焦慮、抑郁等心理，害怕進(jìn)食時出現(xiàn)嗆咳、誤吸，有的病人拒絕進(jìn)食，不配合治療。護(hù)理人員通過傾聽和談話的方式了解病人的痛苦和憂慮，找出情緒低落的原因，及時進(jìn)行疏導(dǎo)，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時指導(dǎo)病人進(jìn)行松弛訓(xùn)練，充分調(diào)動家庭及社會的力量，共同關(guān)心、支持病人，提高病人自我效能感，增強病人的鍛煉信心，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[44]。護(hù)理人員在病人進(jìn)食過程中應(yīng)耐心指導(dǎo)，尊重病人，保護(hù)病人自尊心，對病人的進(jìn)步給予鼓勵和表揚，增強病人的進(jìn)食和康復(fù)信心[45]。

4 小結(jié)

吞咽障礙是腦卒中病人預(yù)后不良的獨立危險因素，影響腦卒中病人的康復(fù)，增加病死率和致殘率。吞咽障礙解決的核心問題是吞咽的安全性和有效性，重視急性腦卒中病人吞咽功能的早期評估、篩查、規(guī)范飲食管理和康復(fù)，可有效降低吞咽時誤吸、殘留的風(fēng)險及其程度，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。吞咽障礙的治療包括多個方面，要以團隊合作模式完成，醫(yī)生、護(hù)士、治療師應(yīng)密切配合才能取得事半功倍的效果。護(hù)理人員是吞咽障礙管理當(dāng)中的執(zhí)行者、協(xié)調(diào)者、治療者，在康復(fù)師缺乏的地區(qū)，護(hù)理人員扮演著至關(guān)重要的角色[41]。因此，護(hù)士對吞咽障礙相關(guān)知識及技能掌握程度對病人吞咽管理至關(guān)重要。只有重視病人吞咽障礙管理，加強自我學(xué)習(xí)，努力提升專業(yè)服務(wù)能力，才能為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。