粟 翠，莊碧嗓，李春韋，鄧仁麗

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 563000

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit,ICU）的病人由于病情危重或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物常處于鎮(zhèn)靜、昏迷或意識(shí)障礙的狀態(tài)，無法參與知情同意或醫(yī)療決策，病人的醫(yī)療決策往往由家屬和醫(yī)生代理。ICU 的治療常以機(jī)械通氣、有創(chuàng)穿刺、血液透析等積極治療為主，降低了終末期病人的生活質(zhì)量，也給病人家屬造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃（advance care planing,ACP）是遵照病人的價(jià)值觀和意愿讓病人、家屬、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通后共同做出醫(yī)療決策的過程，可滿足ICU 病人及家屬的需求，亟須在ICU 開展。目前，ACP 在國(guó)外已開展較為成熟，我國(guó)仍處于探索階段?，F(xiàn)綜述國(guó)外ICU 開展ACP 的研究進(jìn)展，以期為我國(guó)在ICU 開展ACP 提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 ACP 概念

ACP 是指任何年齡階段及不同健康狀況的人群基于自身的人生觀、價(jià)值觀和生活目標(biāo)，與醫(yī)務(wù)人員和/或其親友就未來醫(yī)療照護(hù)意愿進(jìn)行溝通的過程[1]。ACP 強(qiáng)調(diào)以病人為中心，旨在確保人們處于嚴(yán)重疾病終末期或慢性疾病期間獲得與其價(jià)值觀、目標(biāo)及意愿一致的醫(yī)療照護(hù)[1-2]。經(jīng)過ACP 討論形成的用以闡述病人生命終末期醫(yī)療照護(hù)意愿的口頭或書面文件為預(yù)立醫(yī)療指示(advance directives,ADs)，也稱生前預(yù)囑(living will,LW)[3]。ACP 的實(shí)施能夠有效保障病人的自主權(quán)，提高病人臨終生存質(zhì)量及醫(yī)患雙方滿意度，減少過度醫(yī)療現(xiàn)象。

2 ICU 實(shí) 施ACP 的 必 要 性

ICU 是危重病人集中的區(qū)域，是對(duì)各類重癥病人及多系統(tǒng)功能衰竭病人實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及搶救治療的特殊場(chǎng)所[4]。由于ICU 集中了先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)的24 h 監(jiān)護(hù)人員，致使ICU 的醫(yī)療費(fèi)用高昂，給病人家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。ICU 醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展在給病人帶來生的希望的同時(shí)，也加重了病人的痛苦[5-6]。對(duì)于許多無醫(yī)治意義的終末期病人而言，只是短暫地延長(zhǎng)了他們的生命。有研究顯示，西方國(guó)家20%～30% 的病人在生命的最后1 個(gè)月被轉(zhuǎn)至ICU[7]。我國(guó)ICU 病人的病死率達(dá)42%[8]。研究表明，50%的病人在死前都處于中度至重度痛苦之中[9]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。在我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，病人家屬及醫(yī)務(wù)人員注重病人的治療效果，而忽視其自身的醫(yī)療意愿，病人所接受的醫(yī)療照護(hù)與其意愿是否一致常不得而知。此外，家屬因不了解病人的意愿缺乏決策信心，導(dǎo)致心理壓力較大。有研究指出，一旦明確治療不能達(dá)到可接受的健康狀態(tài)，此時(shí)的積極危重救治應(yīng)該逐步向姑息護(hù)理過渡，以提高病人的生活質(zhì)量、提升病人生命末期的尊嚴(yán)感為治療目標(biāo)[10]。ACP 作為姑息護(hù)理的重要組成部分，在ICU 實(shí)施有利于保障病人自主權(quán)，使其接受與其意愿一致的治療，從而提高病人終末期的生活質(zhì)量，減輕病人家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)[11]。有研究表明，在病人長(zhǎng)期經(jīng)受疾病折磨、臨終時(shí)想減輕自身痛苦和疾病醫(yī)治無意義時(shí)支持實(shí)施ACP[10]。因此，為ICU 的病人實(shí)施ACP 是很有必要的。

3 ICU 病 人 應(yīng) 用ACP 現(xiàn) 狀

3.1 國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀 美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)等ACP 發(fā)展已經(jīng)成熟且頒布了相關(guān)法律文件以支持ACP 的推進(jìn)。英國(guó)政府為指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)為生命終末期病人提供ACP 服務(wù)，2008 年提出了黃金標(biāo)準(zhǔn)框架[12]并在英國(guó)初級(jí)醫(yī)療保健中心廣泛使用。ACP 是臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容，也是高質(zhì)量姑息照護(hù)中的重要組成部分，在西方國(guó)家ICU 的ACP 強(qiáng)調(diào)與臨終關(guān)懷緊密協(xié)作。

3.2 我國(guó)應(yīng)用現(xiàn)狀 我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的《安寧緩和醫(yī)療條例》使ACP 得以立法實(shí)施[13]；香港地區(qū)ACP 雖長(zhǎng)期以非立法的形式存在，但人們對(duì)其認(rèn)可度和接受度高[14]；大陸對(duì)ACP 的研究尚處于探索階段，相關(guān)的應(yīng)用實(shí)踐大多集中于腫瘤科，對(duì)于ICU 的ACP 探討仍處于萌芽階段,盡管有為數(shù)不多的相關(guān)研究，但多為描述性研究[15-16]。

3.3 具體應(yīng)用情況

3.3.1 ACP 的實(shí)施者 我國(guó)臺(tái)灣《預(yù)立醫(yī)療照護(hù)咨詢商作業(yè)辦法（草案）》指出：ACP 團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)至少納入3 名成員，包括1 名醫(yī)師或護(hù)士、1 名社會(huì)工作人員或心理學(xué)家、1 名醫(yī)療人員或具有社會(huì)工作資格的專職人員。ACP 團(tuán)隊(duì)成員必須通過課程考核才能實(shí)施ACP。王守碧等[17]指出，護(hù)士是最常與病人及家屬接觸的人，易取得病人及家屬的信任與理解，善于與其進(jìn)行病情及緩和醫(yī)療的溝通，應(yīng)成為ACP 實(shí)施的發(fā)起者。

3.3.2 干預(yù)策略 ICU 病人因病情危重或鎮(zhèn)靜藥物的使用常常無法表達(dá)自己的意愿，他們的醫(yī)療決策往往都是由醫(yī)生、護(hù)士主導(dǎo)，家屬參與制定而成。美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的ICU 臨床實(shí)踐指南[18]強(qiáng)調(diào)應(yīng)在ICU 實(shí)施跨學(xué)科家庭會(huì)議，以促進(jìn)家屬共同參與決策?？鐚W(xué)科家庭會(huì)議是由多個(gè)臨床學(xué)科成員（包括主治醫(yī)生、護(hù)士及其他學(xué)科成員，如心理學(xué)家等）向病人及其家屬提供信息支持的一種方式，就病人的偏好和價(jià)值觀進(jìn)行討論以幫助病人做出正確決策，該會(huì)議要求在一個(gè)安靜且不被打擾的私密環(huán)境內(nèi)進(jìn)行[19]，但召開時(shí)間不統(tǒng)一。Lee 等[20]在ICU 對(duì)家屬進(jìn)行跨學(xué)科家庭會(huì)議滿意度調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，家屬傾向于在轉(zhuǎn)入ICU 24～48 h 舉行會(huì)議。其主要內(nèi)容包括[4]開場(chǎng)介紹、信息分享、討論及總結(jié)。首先參會(huì)者自我介紹，會(huì)議主持者介紹本次會(huì)議的目標(biāo)，然后醫(yī)患雙方就病人的病情、治療及預(yù)后進(jìn)行信息分享，了解病人對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度；其次，基于病人對(duì)疾病的了解及病人的偏好和價(jià)值觀，與病人及家屬共同討論病人的照護(hù)目標(biāo)和后期治療方案；最后總結(jié)會(huì)議的內(nèi)容并制訂簡(jiǎn)要的計(jì)劃。這一措施可以更好地滿足醫(yī)患雙方信息一致性的需求，提高醫(yī)患雙方滿意度，減輕家屬心理負(fù)擔(dān)[20-21]。

3.3.3 干預(yù)工具

3.3.3.1 展望未來：當(dāng)你重病時(shí)的醫(yī)療選擇[22-23]該工具是由健康對(duì)話組織開發(fā)的為數(shù)不多的幫助病人了解他們?cè)谥夭∵^程中可能面臨的選擇的決策輔助工具之一。其主要目的是為病人及家屬提供醫(yī)療選擇教育，鼓勵(lì)與晚期疾病病人對(duì)話，制定ACP 并實(shí)施以病人和家屬為中心的決策。它概述了各種形式的ACP，并強(qiáng)調(diào)了價(jià)值觀對(duì)醫(yī)療決策的影響及選擇醫(yī)療決策代理人的重要性，主要包括兩部分內(nèi)容：35 min的DVD 和52頁的手冊(cè)。DVD 通過對(duì)姑息治療醫(yī)生的簡(jiǎn)短訪談，用非醫(yī)學(xué)類語言描述了關(guān)鍵概念和問題，并穿插在臨床醫(yī)生和病人的現(xiàn)場(chǎng)對(duì)話中，通過對(duì)話闡述了醫(yī)療照護(hù)的一系列價(jià)值觀和偏好；手冊(cè)內(nèi)容主要包括：①重病期不同類型的醫(yī)療照護(hù)，即治愈性治療、姑息性治療和臨終關(guān)懷；②ADs；③病人價(jià)值觀對(duì)醫(yī)療決策的相關(guān)影響。Bakitas 等[22]將“展望未來：當(dāng)你重病時(shí)的醫(yī)療選擇”納入ENABLE Ⅲ[24]中（ENABLE 旨在提供解決問題、癥狀和自我護(hù)理管理、溝通和決策支持方面的技能和指導(dǎo)，從而使病人和家庭照顧者能夠在他們的醫(yī)療保健中發(fā)揮積極作用）,并于1 周后對(duì)57 例病人和20 名家屬進(jìn)行訪談發(fā)現(xiàn)，93%的病人和100%的家屬都表示他們會(huì)向其他重病病人推薦此工具；79%的病人表示越早使用該工具越好，最好在疾病診斷初期就使用。被訪談的人員均表示該工具的使用可以幫助病人提高對(duì)疾病的把控感和對(duì)姑息護(hù)理及臨終關(guān)懷等不同醫(yī)療選擇的認(rèn)識(shí)，促使他們參與ACP 討論并將家庭成員納入其中。

3.3.3.2 維持生命治療醫(yī)囑（physician orders for life sustaining treatment,POLST) POLST 是由俄勒岡州的一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)研發(fā)的用于記錄危重或衰弱病人護(hù)理偏好的工具。由醫(yī)療保健專業(yè)人員發(fā)起、與病人及其家屬就病人的護(hù)理價(jià)值觀、信念、目標(biāo)共同討論和決策的結(jié)果，在病情危急的時(shí)候?qū)⒉∪说闹委熞庠皋D(zhuǎn)化為醫(yī)囑，指示醫(yī)護(hù)人員實(shí)施與其意愿一致的醫(yī)療救護(hù)[25]。POLST 主要包括6 個(gè)板塊[26]，前4 個(gè)板塊記錄病人的意愿，后2 個(gè)板塊記錄病人、病人決策代理人及醫(yī)務(wù)人員三方的簽名。有研究表明，POLST 在醫(yī)務(wù)人員的使用中具有較好的依從性[25]，有利于病人接受與其意愿一致的治療[27]。目前，美國(guó)已有多個(gè)州在使用POLST，俄勒岡州、加利福尼亞州及西弗吉利亞洲的POLST 已經(jīng)處于相當(dāng)成熟的狀態(tài)。巴西以美國(guó)俄勒岡州和加利福尼亞州的文檔為源版，進(jìn)行跨文化調(diào)適形成了巴西本土化的POLST 文檔[28]。我國(guó)雖有與危重病人討論治療意愿的病危病重告知書，但討論內(nèi)容局限，建議基于我國(guó)文化背景及醫(yī)療體制，借鑒POLST 探索適合我國(guó)危重病人的意愿記錄表單。

3.3.4 干預(yù)效果 ①ACP 的開展有助于促進(jìn)醫(yī)療決策，提高醫(yī)患雙方滿意度。Bakitas 等[22]用“展望未來：當(dāng)你重病時(shí)的醫(yī)療選擇”對(duì)病人進(jìn)行ACP 干預(yù)，結(jié)果表明，ACP 的實(shí)施可幫助病人及家屬充分了解重病過程中的多種治療選擇，改善了醫(yī)患溝通效果，增進(jìn)病人及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任與理解，提高了就醫(yī)過程中醫(yī)患雙方的滿意度。②ACP 的開展有利于降低ICU轉(zhuǎn)入率，提高病人生命末期的生活質(zhì)量。Detering 等[29]對(duì)老年臨終病人進(jìn)行ACP 干預(yù)結(jié)果表明,ACP 的實(shí)施可幫助醫(yī)護(hù)人員及家屬了解病人的臨終意愿并遵循其意愿從而提供相應(yīng)照護(hù)，減少了過度醫(yī)療現(xiàn)象及ICU的轉(zhuǎn)入率，提升了病人生命終末期的尊嚴(yán)感及生活質(zhì)量。③ACP 的開展有利于減少ICU 病人家屬的負(fù)面情緒。研究發(fā)現(xiàn)，組織跨學(xué)科的ACP 家庭會(huì)議，可減少家屬?zèng)Q策的不確定性，從而減輕家屬的焦慮和抑郁程度[21]。

4 我國(guó)ICU 實(shí)施ACP 的影響因素

4.1 缺乏對(duì)疾病及ACP 的認(rèn)知 ACP 在我國(guó)尚處于起步階段，大多數(shù)病人對(duì)ACP 缺乏認(rèn)知。丁新波等對(duì)205 例ICU 病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有43.9%的病人聽說過ACP，而真正了解ACP 的病人少之又少，他們并不理解ACP 的真正意義[15]。部分病人將ACP 與“安樂死”的概念混淆，他們認(rèn)為一旦參與ACP 討論，意味著醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)他們產(chǎn)生消極的治療傾向而對(duì)ACP產(chǎn)生抵觸情緒[30]；再者，由于病人及家屬對(duì)疾病缺乏一定的認(rèn)知，他們難以接受疾病的不良預(yù)后，同時(shí)也難以理解維持生命治療的局限性和并發(fā)癥，導(dǎo)致其對(duì)ACP討論意愿不高[31]。此外，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACP 也沒有一個(gè)深刻的認(rèn)識(shí)，他們擔(dān)心與病人展開ACP 的討論會(huì)讓其喪失斗志，失去生的希望，沒有主動(dòng)為病人及家屬推 薦ACP 的 意 識(shí)[32-33]。

4.2 社會(huì)文化因素 我國(guó)傳統(tǒng)文化的道教、佛教、儒家文化對(duì)人們的影響根深蒂固，“重生諱死”觀念使人們對(duì)死亡往往采取避而不談的態(tài)度[35-39]，長(zhǎng)此以往便構(gòu)成了一種“生而不言死”的現(xiàn)象。由于ACP 必定會(huì)談及生命終末期及死亡相關(guān)的一些話題，可能會(huì)讓病人對(duì)ACP 采取一系列躲避及抵觸的行為。再者，傳統(tǒng)救死扶傷的醫(yī)學(xué)觀念使得部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為應(yīng)不惜一切挽救病人的生命，卻忽略了病人疾病終末期的生活質(zhì)量[34]。此外，當(dāng)大多數(shù)病人失去意識(shí)無自主決策能力時(shí)，醫(yī)護(hù)人員為了避免不必要的醫(yī)患糾紛，趨向于以病人家屬意愿代替病人本人意愿實(shí)施醫(yī)療救治，導(dǎo)致ACP 開 展 受 阻[30,34]。

4.3 病人及家屬因素 ACP 強(qiáng)調(diào)以病人為中心，病人是影響ACP 實(shí)施的重要因素之一。有研究表明，病人的年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、有無喪親或搶救經(jīng)歷是影響病人參與ACP 討論的主要因素[33,39-40]。高齡、文化程度和經(jīng)濟(jì)水平越高，有體驗(yàn)過喪親或搶救經(jīng)歷的病人參與ACP 討論的意愿更高。近期有研究發(fā)現(xiàn)，年輕病人較高齡病人更愿意參與ACP 討論[38]，其原因可能是年輕病人受根植于傳統(tǒng)文化中的固有生死觀的影響較小，更易接受新觀念。建議加強(qiáng)對(duì)公眾的生死教育。在大多情況下，ICU 的病人由于意識(shí)障礙或長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑，喪失自主決策能力。此時(shí)家屬便成了病人的決策代理人，由于我國(guó)儒家文化及孝親觀念的影響，無論病人生前的意愿如何，家屬迫于輿論壓力明知治療的無效性仍會(huì)選擇積極救治。此外，如果病人有多個(gè)家屬參與決策，家屬的決策意見不一致亦會(huì)影響ACP 的開展。建議多與病人家屬進(jìn)行病情溝通，為家屬介紹ACP 相關(guān)知識(shí)并鼓勵(lì)家屬一同參與討論。

4.4 醫(yī)護(hù)人員因素 有研究表明，醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACP基本持贊同態(tài)度[16,41-43]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACP 的認(rèn)可度因自身學(xué)歷及職稱的不同而有所差異，學(xué)歷越高、職稱越高對(duì)ACP 的認(rèn)可度越高[44]。但ACP 在我國(guó)尚處于初步探索階段，尚無系統(tǒng)的ACP 干預(yù)模式，醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通經(jīng)驗(yàn)、技巧，面對(duì)和（或）處理死亡的經(jīng)驗(yàn)均可能會(huì)影響ACP 的討論[15,31,35]。由于ICU 病人的病情與結(jié)局往往處于不斷變化之中，疾病的不確定性使醫(yī)護(hù)人員有時(shí)很難做出正確的判斷，從而錯(cuò)失了開展ACP 的正確時(shí)機(jī)。

4.5 溝通因素 溝通是ACP 的核心內(nèi)容，包括疾病相關(guān)信息、患病體驗(yàn)、生命價(jià)值觀、臨終治療意愿等[45]內(nèi)容。但ACP 涉及的話題較為敏感，醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心語言溝通能力不足會(huì)給病人帶來負(fù)面情緒而無法把握ACP 啟動(dòng)的正確時(shí)機(jī)[35]；溝通地點(diǎn)[45-46]是影響溝通的要素之一，病房?jī)?nèi)環(huán)境嘈雜且擁擠，沒有設(shè)置相對(duì)隱私空間，如專門的單人會(huì)議室或ACP 溝通室；除此之外，時(shí)間缺乏[31,45-46]也是不可忽視的因素，ICU 醫(yī)護(hù)人員工作量大且繁忙，難以有空閑時(shí)間與病人進(jìn)行ACP溝通。

5 我國(guó)ICU 實(shí)施ACP 的建議

5.1 加強(qiáng)對(duì)公眾ACP 知識(shí)的普及 認(rèn)知是改變行為的關(guān)鍵因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公眾ACP 知識(shí)的普及。建議可采用決策輔助工具，如使用視頻，制作本土化ACP 宣傳手冊(cè)，創(chuàng)辦微信公眾號(hào)、網(wǎng)站，在社區(qū)、學(xué)校等地舉辦公益講座等加強(qiáng)公眾的ACP 意識(shí)，以提高公眾對(duì)ACP 的認(rèn)知和行為能力，保證ACP 的順利推廣。如羅點(diǎn)點(diǎn)創(chuàng)辦的“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站致力于推廣生前預(yù)囑、尊嚴(yán)死等理念，并以“5 個(gè)愿望”為基礎(chǔ)創(chuàng)辦了適合我國(guó)國(guó)情的“我的5 個(gè)愿望”幫助病人進(jìn)行臨終意愿表達(dá)。邱業(yè)銀等[47]團(tuán)隊(duì)與病人進(jìn)行ACP 討論時(shí)使用了其團(tuán)隊(duì)自己構(gòu)建的視頻決策輔助工具“杏林晚語”以幫助病人正確認(rèn)識(shí)ACP 并做出合適的醫(yī)療決策。

5.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員ACP 的專業(yè)培訓(xùn) 醫(yī)護(hù)人員既是ACP 的促進(jìn)者，又是決策主導(dǎo)者。故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員ACP 的專業(yè)培訓(xùn)，尤其注重ACP 的溝通培訓(xùn)，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，采用情景模擬的方式進(jìn)行溝通訓(xùn)練，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的ACP 溝通技巧。有研究表明，使用結(jié)構(gòu)化的溝通模板有利于ACP 的溝通，可結(jié)合我國(guó)的醫(yī)生-家屬-病人病情溝通模式，構(gòu)建本土化的ACP 溝通模板[48]。此外，醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)護(hù)人員的后備軍，他們對(duì)ACP 的認(rèn)知能力將會(huì)影響未來ACP 在臨床的實(shí)施，應(yīng)把ACP 納入醫(yī)學(xué)教育課程中；不連續(xù)的護(hù)理模式導(dǎo)致病人的需求得不到充分滿足[31]，應(yīng)嚴(yán)格遵循我國(guó)的責(zé)任制管床制度，將管床醫(yī)生、護(hù)士納入ACP 團(tuán)隊(duì)中，進(jìn)行跨學(xué)科合作，培養(yǎng)專業(yè)的ACP 團(tuán)隊(duì)。

5.3 推廣以家庭為中心的ACP 溝通模式 在我國(guó)傳統(tǒng)文化影響下，家庭利益往往被置于個(gè)人利益之上[49]，病人害怕自己給家庭帶來負(fù)擔(dān)不敢表達(dá)自己的意愿。長(zhǎng)期以來家庭在醫(yī)療決策中起著主導(dǎo)作用，使得家屬往往是病情告知的第一人[14]，出于對(duì)病人的保護(hù)，家屬不會(huì)向病人透露疾病診斷和預(yù)后的相關(guān)信息，甚至有些家屬亦會(huì)要求醫(yī)生對(duì)病人隱瞞病情。家屬因不確定所做的決策是否為病人想要的，常會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀[4,50]。但部分家屬在為病人做出決策的過程中卻起著支持與矯正作用，即幫助病人接受患病事實(shí)和幫助病人避免因家庭利益而做出不適決策[51]。以家庭為中心的ACP 溝通模式鼓勵(lì)病人及家屬共同參與ACP制定，符合我國(guó)儒家文化特點(diǎn)，有利于保障病人的自主權(quán)，減輕家屬的心理負(fù)擔(dān)[14]。以家庭為中心的ACP 溝通模式在ICU 極其重要，因?yàn)镮CU 病人具有決策能力的僅占一小部分，大多數(shù)病人由于病情危重或長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑致自我決策能力喪失，此時(shí)需要家屬參與為其做出決策。在整個(gè)溝通過程中要充分發(fā)揮病人及家屬的主體地位，循序漸進(jìn)地與病人及家屬進(jìn)行ACP 溝通，但I(xiàn)CU 病人病情變化快，家屬的需求會(huì)隨著病人病情的變化而變化，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)舉行多次家庭會(huì)議，及時(shí)了解病人意愿變化情況。

6 小結(jié)

由于ICU 不同于其他科室，推進(jìn)ACP 顯得尤為重要。隨著我國(guó)安寧療護(hù)的發(fā)展及人們的生命價(jià)值觀不斷完善，人們對(duì)姑息護(hù)理的需求逐步增加，ACP 是醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢(shì)。因此，亟須普及ACP 的教育；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極、主動(dòng)地學(xué)習(xí)ACP 相關(guān)知識(shí)，提高ACP的實(shí)踐應(yīng)用能力，尤其是ACP 溝通技能；基于我國(guó)文化背景，構(gòu)建可輔助臨床實(shí)踐的本土化ACP 溝通模板及決策輔助工具，促進(jìn)ACP 在我國(guó)的推廣。