王雅婷 郭琳 郭承偉

基金項目： 山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃(2019-0086)

作者單位： 250000 濟南，山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院[王雅婷(碩士研究生)]，中醫(yī)學院[郭琳(碩士研究生)]；山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科(郭承偉)

作者簡介： 王雅婷(1995- )，2019級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)五官科學、中醫(yī)眼科學。E-mail：sdzyydxwyt@163.com

通信作者： 郭承偉(1964- ), 博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療各種眼底病以及炎癥性眼病。E-mail：2729773696@qq.com

瞼腺炎大多由葡萄球菌感染引起，是一種急性、化膿性、結(jié)節(jié)性炎癥病變，近年來本病在兒童中的發(fā)病率日趨上升[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對瞼腺炎的臨床診治，發(fā)病早期多以熱敷配合抗生素外用，成膿期則行手術(shù)切開排膿[2]。由于兒童抵抗能力較低，不注意用眼衛(wèi)生，加之依從性差，因而易致本病反復(fù)發(fā)作。復(fù)發(fā)性瞼腺炎病程較長，并具有多發(fā)的臨床特點，治療頗為棘手，導(dǎo)致眼表結(jié)構(gòu)不同程度破壞，對患兒生理、心理帶來不良影響[3]。

1 傳統(tǒng)治法，重投寒涼，易致病情遷延反復(fù)

當代醫(yī)家對于本病病機認識多集中于脾胃積熱、外感風熱、肝火上炎幾個觀點?！度彘T事親》[4]云:“目不因火則不病?！被鹪谎咨?，火的性質(zhì)屬陽，具有升騰向上的特點，目居于人體高位，同氣相求，故易感火熱病邪。氣有余便是火，脾失健運，氣機郁滯，脾胃內(nèi)蘊伏火，胞瞼屬脾，脾胃伏火挾風上擾胞瞼，發(fā)為本病?！躲y海指南·六氣總論》記載風、暑、濕、燥、寒、火六氣皆能導(dǎo)致眼部疾病，“風則流淚赤腫……火則紅腫壅痛”。瞼腺炎多表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等火熱征象，清熱瀉火、調(diào)暢氣機、疏肝健脾是為醫(yī)家們普遍認同的治療大法。王煒[5]提出小兒乃純陽之體，脾胃積熱，肝氣失調(diào)加之外感風熱導(dǎo)致郁而化熱，中焦熱盛。辨治小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎應(yīng)遵循清泄中焦，調(diào)達氣機的治法。蔡寅壽[6]、魏麗娟[7]、亢澤峰[8]認為小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎病因多為脾胃積熱。俞鴻暉[1]認為小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎的病機虛實夾雜，脾虛邪乘，治療上以清熱健脾為要。邢曉青[9]認為由于小兒脾胃不足，飲食不當易生內(nèi)熱，肝火上炎，挾毒上犯導(dǎo)致小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎，治療當清肝瀉火，調(diào)理脾胃。岳麗菁[10]認為，小兒稚嫩，體質(zhì)虛弱，易感風熱病邪，邪氣客于胞瞼阻滯脈絡(luò)；小兒胃腸虛弱，容易積食積熱；風熱上攻、脾胃積熱故易病發(fā)瞼腺炎，治用中藥熏蒸改善循環(huán)、清熱解毒。喻京生[11]提出小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎多因外感風熱、脾失健運導(dǎo)致，治療應(yīng)以疏風清熱、益氣健脾為治則。

傳統(tǒng)治療上常以清熱解毒、散結(jié)消腫為治療大法，選藥多以寒涼為主[12]。筆者認為雖然導(dǎo)致小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎的主要病機為脾胃郁火、外感風熱，與各醫(yī)家認識相同，但在治療方面不能把本病單純地定義為一種熱性病而重投寒涼以求速效，應(yīng)充分考慮到小兒體質(zhì)的特殊性。由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，陽氣較成人稚嫩，平素喜食生冷或過用寒涼清火藥物反而會傷及小兒陽氣，脾失健運，氣機愈加不暢，目中清陽之氣不升則邪害空竅。過猶不及，此時寒涼藥不僅不能起到清泄火熱的作用，反而會涼遏氣機、閉塞玄府[13]，衛(wèi)陽無以出入，則郁熱伏于脾胃。結(jié)合當代小兒體質(zhì)特點分析，小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎臨床常見火郁征象，重投寒涼，阻礙邪氣透達，閉門留寇，導(dǎo)致余邪未清，脾胃伏火復(fù)感風熱邪氣時，內(nèi)外合邪導(dǎo)致瞼腺炎反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。故治療上應(yīng)辨證求因，治病求本，不可一味地寒涼清火，應(yīng)當順應(yīng)火熱之勢，火郁發(fā)之，因勢利導(dǎo)發(fā)其郁滯，使邪有出路，郁火透達外出，達到治病求本、防止復(fù)發(fā)的目的。

2 “火郁發(fā)之”辨治小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎的理論依據(jù)

“火郁發(fā)之”治療本病根本原則在于因勢利導(dǎo)，給邪以出路?！盎鹩舭l(fā)之”首見于《素問·六元正紀大論篇》:“郁之甚者，治之奈何?木郁達之，火郁發(fā)之?！薄盎鹩簟奔赐飧辛蚱咔閮?nèi)傷，久蘊郁而化火，導(dǎo)致人體陰陽氣血失調(diào)，氣機不暢，郁熱伏于體內(nèi)，不得外泄，變生諸病?！兜は姆āち簟分^:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！薄端貑枴分刑岬降哪尽⒒?、土、金、水五郁，原本指的是五行的郁滯，由于五運之氣異常，出現(xiàn)太過、不及、相乘、相侮從而導(dǎo)致天地之間的氣化不利，氣機郁滯。依據(jù)天人相應(yīng)整體觀，五臟稟受于五行之氣，故人體的五郁指因五臟氣機郁滯而發(fā)的疾病。中醫(yī)認為心屬火，取象比類，“火郁”主要指心火郁。汗為心之液，故王冰注:“發(fā)謂汗之，令其疏散”，通過發(fā)汗的方法，開泄腠理、發(fā)散郁火，使火熱病邪能夠透達于外，達到祛除病邪的效果。

后世醫(yī)家在繼承王冰“發(fā)謂汗之”理論的同時，結(jié)合不同疾病的發(fā)病機理和感邪途徑對“發(fā)”的含義做出了進一步的闡釋。張景岳認為“發(fā)之”非獨止于汗也，亦可運用解之、散之、升之、揚之之法[14]。明·王肯堂《證治準繩》中提到：“龍火郁甚于內(nèi)，非苦寒降沉之劑可治，則用升浮之藥，佐以甘溫，順其性而從治之，使勢窮則止?！鼻濉と~天士《葉選醫(yī)衡》云:“發(fā)者，發(fā)越也。”因勢利導(dǎo)，發(fā)其郁滯，使邪順利透達外出。可見“火郁發(fā)之”不單純局限于汗法，其要旨在于順應(yīng)火熱之勢，因勢利導(dǎo)，根據(jù)不同的病癥表現(xiàn)辨證論治，發(fā)其郁滯，使邪有出路，以達到調(diào)暢氣機、透達郁火外出的目的。對于小兒內(nèi)有余邪、脾胃郁火導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作性瞼腺炎，以“火郁發(fā)之”為治則，因勢利導(dǎo)，既使邪有出路，又能從根本上祛除病因。

3 從“火郁發(fā)之”認識小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎的病因病機

當代醫(yī)家對于本病病機認識多集中于脾胃積熱、外感風熱、肝火上炎，清熱瀉火、調(diào)暢氣機、疏肝健脾是為醫(yī)家們普遍認同的治療大法。但在治療方面不能把本病單純地定義為一種熱性病而重投寒涼以求速效，應(yīng)充分考慮到小兒體質(zhì)的特殊，基于“火郁發(fā)之”理論辨證論治?！鹅`樞·逆順肥瘦篇》中記載:“嬰兒者，其肉脆血少氣弱。”錢乙提出“臟腑柔嫩，易虛易實，易寒易熱”乃小兒的體質(zhì)特點，后世醫(yī)家萬全在吸納錢乙理論的同時加以拓展，進一步提出了小兒“五臟之中心、肝常有余，肺、脾、腎常不足”的理論。小兒陽氣偏勝，感邪后易從陽化熱，五臟強弱不均，心肝有余易生內(nèi)熱及脾常不足失于健運易致脾胃伏火，決定了小兒容易病發(fā)瞼腺炎。雖然小兒陽氣偏盛、生長發(fā)育迅速，但和成人相比小兒的陽氣仍是稚嫩的狀態(tài)。故小兒反復(fù)發(fā)作性瞼腺炎的病機為玄府閉塞、內(nèi)有余邪、脾胃郁火，針對病機分析治療上應(yīng)以疏導(dǎo)為主，清熱為輔，與“火郁發(fā)之”理論相契合。故擬以“火郁發(fā)之”為治則，運用輕清升浮、辛溫發(fā)散之風藥，意在順應(yīng)火熱之勢，因勢利導(dǎo)，疏達氣機，宣散郁火。

4 火郁發(fā)之，巧用風藥

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》指出“其高者，因而越之”。在上在外的病變多采用升散的方法治療?！盎鹩舭l(fā)之”所謂“發(fā)之”亦是旨在通過宣通、疏導(dǎo)、升散、透達等方法因勢利導(dǎo)，調(diào)暢人體氣機，使內(nèi)熱得清，邪有出路，達到郁解熱散的效果。目居于高位，“巔頂之上，唯風藥可到也”[15]。風藥以風命名，應(yīng)自然氣化而生，其中蘊含了豐富的氣化思想，法易水先生取象比類，風藥具有“升、散、透、竄、通、燥、動”的特點[16]。正應(yīng)了“發(fā)之”之法，可以說風藥是以“火郁發(fā)之”理論為指導(dǎo)的，也是“火郁發(fā)之”理論在用藥方面的集中體現(xiàn)[17]。李東垣結(jié)合《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中對不同氣味、升降藥物的論述，將藥物分屬五大類，其中“風升生”指“味之薄者”。中醫(yī)學認為“味薄則通”，此等氣味之品法象春風輕清升浮、發(fā)散走竄之性，能夠順應(yīng)火熱升騰之性，辛散宣達，因勢利導(dǎo)，發(fā)散郁火。且風藥輕清升浮上行，可引藥力上行直達目竅，而起到治病增效的作用。費伯雄言：“凡郁病必先氣病，氣得流通，何郁之有。”因此治郁必先調(diào)氣、肝主疏泄，為風木之臟，風藥能夠順應(yīng)肝的調(diào)達之性，升清陽助運脾，氣機順暢則郁火得散。故而臨床運用“火郁發(fā)之”理論指導(dǎo)疾病治療時，對于風藥的巧妙應(yīng)用至關(guān)重要。

5 臨證經(jīng)驗

5.1 運用“火郁發(fā)之”理論，旨在治病求本

臨證多選用錢乙瀉黃散為主方，配伍風藥，加減化裁，臨床療效顯著。瀉黃散首見于《小兒藥證直訣》，錢乙瀉黃散是后世醫(yī)家王肯堂在瀉黃散的基礎(chǔ)上去石膏、梔子苦寒直折之藥，以“火郁發(fā)之”為治則，添辛溫發(fā)散之風藥而成，可瀉脾胃伏火、辛散宣達、調(diào)暢氣機、治病增效[18]。葉桂《臨證指南醫(yī)案》記載：“脾宜升則健?！狈街猩槲缎粒瑢亠L藥范疇，能夠升陽解表引藥力上行，起到治病增效，清熱解毒的作用；白芷、防風性味辛溫發(fā)散、藥性輕靈，亦屬風藥，意在順應(yīng)火熱之勢，通過宣通毛竅、發(fā)散表邪使邪有出路，調(diào)暢氣機，疏風散脾火；黃芩疏達肝氣，清泄郁熱；枳殼理氣行滯；半夏降逆和胃、發(fā)表開郁；石斛清熱養(yǎng)胃，諸藥配伍清中有散，降中有升。本方從小兒體質(zhì)入手，避免過用寒涼清火藥物導(dǎo)致目竅涼遏、郁熱留戀，基于“火郁發(fā)之”理論，巧妙運用風藥，因勢利導(dǎo)，疏達氣機，宣散郁火。

5.2 驗案舉隅

患兒，女，6歲6個月，2020年7月17日初診，主訴：雙眼紅腫疼痛15天?；純航?年反復(fù)出現(xiàn)雙眼瞼紅腫伴疼痛性硬結(jié)，先后成膿潰破約5～6次。曾于當?shù)蒯t(yī)院診為“復(fù)發(fā)性瞼腺炎(雙)”，給予抗生素滴眼液點眼、以清熱解毒為治則給予中藥口服治療，效不佳，紅腫消退后復(fù)起，并且每次發(fā)作病程逐漸延長，遷延不愈，左眼瞼曾行手術(shù)切開排膿治療1次。就診時右眼上瞼緣可見一大小約0.5 cm×0.3cm紅色腫塊，雙眼下瞼均可見有一大小約0.5 cm×0.5 cm紅色腫塊，左眼上瞼緣可見一條狀長約0.5 cm的術(shù)后瘢痕?；純盒郧闊┰瓴话?，易感冒，納差、喜食生冷，夜寐欠安，手足心熱，小便黃，大便干，2～3日1行，時呈羊糞狀。舌紅苔厚膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性瞼腺炎(雙)；中醫(yī)診斷:麥粒腫(雙)，證屬脾胃伏火，兼夾外邪；治宜因勢利導(dǎo)、宣發(fā)郁火。方藥選用錢乙瀉黃散加減，組成：升麻、白芷、防風各9 g，荊芥、黃芩、枳殼、火麻仁、石斛各6 g，半夏、甘草各3 g，7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。氧氟沙星眼膏適量涂患處，每日3次。

7日后復(fù)診，患兒眼部紅腫顏色變淺，硬結(jié)范圍較前明顯縮小，情緒平穩(wěn)，手足心熱癥狀較前好轉(zhuǎn)，大便干結(jié)癥狀已無。去火麻仁、枳殼，繼服7劑。氧氟沙星眼膏適量涂患處，睡前1次。囑患兒注意用眼衛(wèi)生，忌辛辣、生冷刺激性食物。

后期隨訪至今麥粒腫無復(fù)發(fā)。

按 該患兒納差、平素喜食生冷，病后久服寒涼之品，更傷小兒陽氣。涼遏氣機，玄府閉塞，衛(wèi)陽無以出入，阻礙邪氣透達，閉門留寇，余熱未清，郁而化熱，致脾胃伏火。加之風熱外襲，客于胞瞼，內(nèi)外合邪，煎灼津液，變生瘡癤，發(fā)為本病。胃不和則臥不安，患兒脾胃伏火，內(nèi)有郁熱，故夜寐欠安，手足心熱。四診同參，二便及舌苔脈象具為佐證，該患兒屬脾胃伏火，兼夾外邪證。僅用寒涼清火藥物不能從根本上解決問題，致使病程逐漸延長，遷延不愈，基于“火郁發(fā)之”理論，選用錢乙瀉黃散為主方加減，因勢利導(dǎo)，宣散郁火?；鹇槿饰陡?，歸脾、大腸經(jīng)，患兒大便干燥，故佐以火麻仁潤腸通便。甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診患兒大便干結(jié)癥狀消失，脾胃伏火癥狀較前減輕，故前方去潤腸理氣之火麻仁、枳殼。