王梓凝 薛曉鷗

作者單位： 100700 北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院[王梓凝(碩士研究生)、薛曉鷗]

作者簡介： 王梓凝(1995- )，2019級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結合治療婦科疾病。E-mail：164023954@qq.com

通信作者： 薛曉鷗(1963- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合治療婦科疾病。E-mail：pro_xue@163.com

子宮內(nèi)膜異位癥是一種子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外部位的雌激素依賴性疾病，歸屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)過多”“不孕”等范疇。本病以下腹痛和繼發(fā)性痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長等為主要臨床表現(xiàn)，其在育齡婦女中發(fā)病率約10%，合并不孕者為40%～50%，且呈上升趨勢[1]。目前西醫(yī)學治療本病以激素療法及手術為主，手術多為腹腔鏡、開腹手術[2]，但具有復發(fā)率較高以及治愈難度大的不足。

王子瑜教授(1921- )，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，首批全國中醫(yī)藥名老專家?guī)綄煟硎苷厥饨蛸N。王子瑜教授(以下簡稱“王老”)投身于婦科臨床工作已有70余年，認為子宮內(nèi)膜異位癥屬于中醫(yī)學之“血瘀證”范圍，病位多在胞宮胞脈，基本病機為瘀血內(nèi)阻沖任胞宮，在治療中強調(diào)攻補兼施，標本同治，以活血化瘀消癥為基本治療大法。王老在審證求因的基礎上治以疏肝行氣止痛，同時重視溫補先天以達到鼓動元氣、扶正祛邪的目的。現(xiàn)簡要總結王老治療子宮內(nèi)膜異位癥中運用對藥、角藥經(jīng)驗，介紹如下。

1 活血絡，散癥結

癥瘕冷熱皆為瘀。子宮內(nèi)膜異位癥主要因為機體正氣不足，各種病因侵襲導致臟腑功能失調(diào)，氣血失和，瘀血阻滯沖任、胞宮，日久而形成癥瘕?！堆C論》言：“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)。凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合?！蓖趵蠈愇粌?nèi)膜的周期性出血視為離經(jīng)之血，久積則成瘀，瘀血為病理產(chǎn)物的同時也成為了新的致病因素。瘀阻氣機，氣血失和，不通則痛，可導致患者出現(xiàn)經(jīng)行腹痛拒按，經(jīng)血夾有血塊，下腹可觸及包塊等一系列臨床癥狀。瘀血不除則新血難生，王老認為瘀血是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥癥狀和體征的關鍵[3]，故以活血化瘀消癥為基本治療大法。

1.1 丹參—赤芍—當歸

王老最早治療子宮內(nèi)膜異位癥的用藥思想源于《醫(yī)學衷中參西錄》中的活絡效靈丹，原方由當歸、丹參、乳香、沒藥各五錢組成。書中對活絡效靈丹的描述為“治氣血凝滯，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，內(nèi)外瘡瘍，一切臟腑積聚，經(jīng)絡湮淤”“活絡效靈丹，治心腹疼痛，無論因涼、因熱、氣郁、血郁皆效”。王老沿襲古方用藥思想，選取丹參、當歸、赤芍組成角藥，搭建活血化瘀之框架。丹參味苦，性微寒，專入心肝經(jīng)，可活血通經(jīng)止痛、清心涼血消癰?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載丹參主治“寒熱積聚，破癥除瘕”?！侗静輩R言》謂：“丹參，善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也?！背嗌治犊啵⒑?，歸屬肝經(jīng)，可清熱涼血，祛瘀止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積?！碑敋w性溫，味辛、甘，長于補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便，入肝、心、脾經(jīng)?！夺t(yī)學衷中參西錄》云：“當歸為生血、活血之主藥。”現(xiàn)代藥理學研究表明丹參具有抗血小板凝集與血栓形成的作用[4-5]，當歸所含揮發(fā)油可改善血流動力指標，降低血液粘稠度[6]。赤芍同樣具有抗血小板聚集的作用[7]。有文獻表明血小板活化后可推動子宮內(nèi)膜異位癥的病理發(fā)展，因此具有抗血小板作用的活血化瘀類中藥在一定程度可以有效治療子宮內(nèi)膜異位癥[8]。查閱各家經(jīng)驗，雖在本病的治療上各有其側重點，但萬變不離其核心病理基礎，即血瘀[9]。王老認為血瘀日久容易化熱，丹參、赤芍等性微寒之品可清熱涼血活血。本病病程久，所需療程長，久用祛邪藥物恐傷正氣。丹參、赤芍、當歸三藥相配，除了增加活血化瘀之效，更能兼顧養(yǎng)血和血，當歸性溫，又可防涼藥滯血。王老在臨床中對于月經(jīng)量多并夾有大量血塊的患者，多配伍三棱、三七粉等。

1.2 當歸—石見穿

盆腔包塊為子宮內(nèi)膜異位癥的常見體征，王老認為在治療上應著重活血散結消癥。當歸可補血活血、調(diào)經(jīng)止痛，石見穿性涼味苦，善清熱解毒、活血化瘀鎮(zhèn)痛、消腫散結祛濕。《本草綱目拾遺》曰：“石見穿，治下氣活血，理百病，散痞滿，跌撲吐血?！蓖趺返萚10]通過實驗研究表明，石見穿可將子宮內(nèi)膜異位癥大鼠的卵泡刺激素、黃體生成素降到正常范圍，而又不過度抑制激素分泌，保證正常排卵及內(nèi)分泌功能。同時可降低雌激素水平，但降低程度較西藥組低，既可保持低雌激素狀態(tài)使異位內(nèi)膜萎縮，又可避免激素水平降低引發(fā)的副作用。當歸其性善動，入氣藥則補氣，入血藥則補血，入升提藥則提氣，入逐藥則逐血，因此與石見穿配伍為對藥，一靜一動，相輔相成。石見穿清熱活血散結之力強，當歸既活血又可養(yǎng)血和血，兩藥相配可共奏活血消癥、散結止痛之效。王老常于組方中加用石見穿15 g、當歸10 g縮小異位病灶所致小于5 cm的盆腔包塊，臨床療效顯著。

1.3 赤芍—白芍

白芍入肝、脾經(jīng)，善養(yǎng)血斂陰柔肝。赤芍歸肝經(jīng)，善清熱活血止痛。白補赤瀉，白收赤散，白寒赤溫，白走氣分，赤走血分，兩藥相配可“和血脈，散惡血”?！侗静輦湟吩唬骸鞍滓嫫?，能于土中瀉木；赤散邪，能行血中之滯?！睒纺萚11]通過大鼠實驗證明赤芍、白芍皆可改善血瘀證模型大鼠的全血粘度，并對血管內(nèi)皮功能有保護作用。王老在用藥過程中始終堅持固護正氣的思想，以赤白芍相配，一散一收，一瀉一補，增加其扶正養(yǎng)血之功，使活血而不傷血。瘀血阻絡，久而化熱，熱傷津液，故可能出現(xiàn)陰虛夾瘀的癥狀，如潮熱汗出、心煩急躁、失眠等。王老常用赤白芍各10 g以活血滋陰養(yǎng)血，改善癥狀。若瘀血癥狀較為明顯，也可同丹參等藥合用加強活血之力，以防留邪。正如《本草崇原》所言：“芍藥能調(diào)血中之氣……益氣者，益血中之氣也，益氣則血亦行也。”

1.4 莪術—水蛭

莪術性溫，味辛、苦，有破血行氣、消積止痛之功?！侗静菪戮帯费裕骸拜g，通月經(jīng)，消瘀血，專入于氣分之中以破血，雖破血，然不傷氣也?！彼螝w肝經(jīng)，味咸、苦，性平，功效為破血痛經(jīng)、逐瘀消癥。水蛭為血肉有情之品，葉天士[12]稱其“追拔沉混氣血之邪”。《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，與氣分絲毫無損?！爆F(xiàn)代研究表明，莪術中的莪術二酮等29種活血成分可能通過作用于凝血通路、血小板聚集通路干預凝血級聯(lián)反應和血小板激活集過程，從而發(fā)揮抗血栓作用[13]，在治療子宮內(nèi)膜異位癥中發(fā)揮良好藥效。王老重視女子以血為本之思想，莪術專消氣中之血，破血而不破氣，正如李時珍言“術入肝，治氣中血”；水蛭其性“遲緩善入”，善于破堅積而又不傷新生之血。二藥相互配伍可增強破血消癥的作用，尤善于治療癥瘕。王老臨床中若遇巧克力囊腫患者，常使用此對藥縮小癥塊體積。此外，二者皆破血而不傷氣，再次體現(xiàn)王老固護正氣思想?！吨赜喭ㄋ讉摗吩疲骸靶皽悮夥謩t傷氣，邪湊血分則傷血，氣血既傷則正氣必虛?！比缗R床中患者為血瘀重癥，痛經(jīng)劇烈不可忍者，常配伍血竭粉3 g沖服以緩解癥狀。

2 理肝氣，定經(jīng)痛

女子以肝為先天，以血為本。肝藏血，主疏泄，喜條達而惡抑郁，為罷極之本，可生血氣，以血為本，以氣為用。若肝氣郁結，失于條達，無法調(diào)暢氣機，氣血阻滯則致氣滯血瘀，瘀血阻滯，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。肝脈絡陰器，奇經(jīng)八脈隸于肝腎為多，因此肝的功能可直接影響沖任、胞宮、胞脈。治病必求于本，在以活血化瘀消癥為基本治療大法的基礎上應詳細審證求因。王老深受葉天士、傅青主等人學術思想的影響，提出婦科重在調(diào)肝腎的觀點，并突出強調(diào)肝在婦科的地位[14]。王老認為本病與情志密切有關，因肝經(jīng)循行過胞宮，正為本病之病位所在，故認為本病病因病機為情志所傷，肝失條暢，肝氣郁結，氣機不暢。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血液運行不暢，沖任氣血不暢，形成瘀血，瘀血阻滯胞宮，致氣滯血瘀。故氣滯血瘀為本病的重要病機。因此王老在治療子宮內(nèi)膜異位癥過程中格外強調(diào)疏肝行氣止痛的治法。

2.1 延胡索—香附—荔枝核

延胡索歸肝、脾經(jīng)，味辛、苦，性溫，長于活血行氣止痛；香附入肝、脾、三焦經(jīng)，味辛、微苦、微甘，性平，善于疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛；荔枝核歸肝、腎經(jīng)，味甘、微苦，性溫，長于“散滯氣，避寒邪”。李時珍言延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”。香附，《本草備要》云“其乃血中氣藥，通行十二經(jīng)。利三焦、解六郁、止諸痛”，朱丹溪言其“能引血藥至氣分而生血，此正陽生陰長之義”?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，延胡索具有鎮(zhèn)痛、麻醉等作用[15]，香附水提物鎮(zhèn)痛作用同樣顯著[16]。王老認為子宮內(nèi)膜異位癥病位在胞宮，而肝經(jīng)循行胞宮，且女子善郁，肝失疏泄，氣機不暢，不通則痛，因此在一派活血化瘀藥之中配伍疏肝行氣藥物。子宮內(nèi)膜異位癥最典型的癥狀即為繼發(fā)性痛經(jīng)，王老在緩解患者經(jīng)期或經(jīng)前下腹脹痛，且脹甚于痛，并伴有精神抑郁、胸脅乳房脹痛等癥狀時常用此三味藥。三藥相配，標本同治，皆入肝經(jīng)，可疏肝氣，散氣滯，止經(jīng)痛。常用劑量為延胡索10 g、香附10 g、荔枝核15 g。

2.2 乳香—沒藥

乳香味辛、苦，性溫，氣香竄，善活血行氣止痛。沒藥味辛、苦，性平，氣淡薄，長于散瘀定痛。二藥皆能消腫生肌?！夺t(yī)學衷中參西錄》言：“乳香善透竅以理氣，沒藥善化瘀以理血。二藥合用為宣通臟腑經(jīng)絡之要藥……諸凡臟腑中有氣血凝滯，二藥皆能流通之?！庇醒芯堪l(fā)現(xiàn)乳香、沒藥同比例配伍可增強抑制血小板聚集、抗凝血酶活性的作用，且具有抗炎化瘀作用，臨床中對治療慢性盆腔痛具有顯著療效[17-18]。王老治療子宮內(nèi)膜異位癥主要從氣血著手，重視氣與血之間的相互作用關系，并不僅僅治血，而是治血必行氣，使臟腑之氣血調(diào)順。乳香、沒藥二藥常常相須為用，協(xié)同增效，長于化瘀行氣止痛，有效緩解經(jīng)行腹痛等癥狀。

3 暖先天，溫血脈

血得溫則行，得寒則凝。腎為先天之本，主生殖，腎藏精，腎精化生腎氣，腎氣分陰陽，腎陽溫煦人體五臟六腑，主一身之陽氣。血液需要陽氣的溫煦作用才能平穩(wěn)地在脈管中流動，而血液“瘀”的狀態(tài)始終存在于子宮內(nèi)膜異位癥的病理過程，故溫補腎陽至關重要。在臨床中，王老認為本病的另一病機為素體腎陽虧虛，失于溫煦，或寒邪侵襲機體，寒客沖任，與氣血相互搏結，瘀阻沖任、胞宮，而致寒凝血瘀。因此，暖先天、溫血脈的思想始終貫穿于王老對子宮內(nèi)膜異位癥的治療過程中，常在組方時加入補腎溫陽之品以鼓動元氣，扶正祛邪。

肉桂—川斷 肉桂味辛、甘，性大熱，功效為補火助陽、引火歸元、散寒止痛、溫通經(jīng)脈。肉桂最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，有“主百病、養(yǎng)精神、和顏色、利關節(jié)、補中益氣”之功效[19]?！夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“其性大熱純陽……故性能下達，暖丹田，狀元陽，補相火。其色紫赤，又善補助君火，溫通血脈?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》云：“寒氣之郁結不舒者，惟辛溫可散之。桂性溫補陽，而香氣最烈，則不專于補，而又能驅(qū)逐陰邪氣?！贝〝辔缎痢⒖?，性微溫，擅于補肝腎，續(xù)筋骨，強腰膝。《本草新編》言：“續(xù)斷調(diào)血脈……固精滑夢遺，暖子宮，補多于續(xù)?！庇醒芯勘砻?，肉桂具有抗炎的作用，并且通過實驗證明肉桂精油可以降低角叉菜膠誘導的小鼠足部皮膚組織中的前列腺素E2以及環(huán)加氧酶2的表達，從而證明了其止痛作用[20]。肉桂、川斷二藥相須為用可補肝腎，溫腎陽，鼓動元氣，使氣充血調(diào)則瘀血自除，可有效緩解患者腹痛拒按、面色蒼白、肢冷汗出等癥狀。若四肢厥冷者，多配伍制川烏；伴有惡心嘔吐者常配伍吳茱萸。鐘丹丹[21]運用益腎化瘀湯(丹參、香附、肉桂、川斷等)聯(lián)合外敷治療子宮內(nèi)膜異位癥療效顯著，可與此互參。

4 小結

子宮內(nèi)膜異位癥在婦科病中已成為常見病、多發(fā)病。王子瑜教授認為本病的中心病理因素為瘀血，因此在治療中應以活血祛瘀癥消為基本治療大法。臨證中追本溯源，治病求本，病證結合，在審證求因的基礎上又進一步提出疏肝行氣止痛的治法，同時重視溫補先天以固護正氣，扶正祛邪。本病在臨床中癥狀表現(xiàn)復雜多樣，需隨證加減，靈活使用。對藥、角藥并不是簡單的堆砌套用，而是在辨證準確基礎上配伍升華。其相互配伍所發(fā)揮的作用也許并不僅限于目前所認識到的療效，其中奧妙還需進一步探討研究。