顏一品 朱章志

基金項目： 國家自然科學(xué)基金(81873190)；廣東省中醫(yī)藥局科研項目(20201115)

作者單位： 510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)[顏一品(碩士研究生)]；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科[顏一品(碩士研究生)、朱章志]

作者簡介： 顏一品(1995- )，2020級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝疾病的臨床與實驗研究。E-mail：20201120110@stu.gzucm.edu.cn

通信作者： 朱章志(1963- )，博士，主任中醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝疾病的臨床與實驗研究。E-mail：zzz@gzucm.edu.cn

清代醫(yī)家黃元御的《四圣心源》繼承了黃帝、岐伯、秦越人、張仲景的思想，并開創(chuàng)性地提出了“一氣周流”的氣機(jī)升降理論模型及其獨(dú)特的“水寒土濕肝郁”辨證思想。黃元御認(rèn)為人身之貴，莫過陽氣，陽氣衰敗則水寒土濕、肝郁脾陷，故辨證多以陽衰土濕、水寒木郁而立論，治療上強(qiáng)調(diào)貴陽賤陰，升發(fā)肝脾。

桂枝、芍藥都是具有氣機(jī)調(diào)節(jié)作用的藥物，兩者配伍在《傷寒論》中首見于桂枝湯?！秱摗分卸嘤霉鹬Α⒊喟咨峙湮橐云鸬秸{(diào)和營衛(wèi)、一收一斂之效。

不同于張仲景《傷寒論》中對桂芍配伍的理解及應(yīng)用，黃元御多采用桂枝、赤芍配伍以達(dá)木清風(fēng)。黃元御《四圣心源》中含有桂枝、芍藥配伍的方劑共34首，屬于《傷寒論》和《金匱要略》的方劑有6首，即桂枝加桂湯、葛根湯、桂枝芍藥知母湯、溫經(jīng)湯、栝樓桂枝湯、減味鱉甲煎丸。

筆者試結(jié)合黃元御所著的《長沙藥解》《傷寒懸解》及《金匱懸解》三書，從中醫(yī)理論方面對桂枝、芍藥的功效及《四圣心源》中桂芍配伍的方劑進(jìn)行歸納分析。

1 桂枝功效之思辨

1.1 桂枝歸陽能調(diào)氣血，旺中氣

清代鄒澍《本經(jīng)疏證》載桂枝其用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中?？娤Ｓ骸渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》認(rèn)為桂稟天地之陽，而兼得乎土金之氣，故其味甘辛，其氣大熱，亦有小毒，木之純陽者也。李東垣評價桂曰：“氣之薄者，桂枝也……氣薄則發(fā)泄，桂枝上行而發(fā)表”；劉潛江曰：“親上者歸陽也，以達(dá)陽壅而行陰化也?！薄侗窘?jīng)疏證》亦曰：“桂枝色赤，條理縱橫，宛如經(jīng)脈系絡(luò)。色赤屬心，縱橫通脈絡(luò)，故能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈，此其體也”，并提出桂枝專治他臟克制而成之中氣虛者，使血通而氣調(diào)，而中氣旺；桂枝專利寒結(jié)而不化之水，率利水之劑以下降耳。

1.2 桂枝降逆升陷，能調(diào)氣機(jī)

黃元御在《長沙藥解》中指出桂枝兼有能升能降之性，能“升清陽脫陷，降濁陰沖逆”，并能“疏肝脾之郁抑”。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦言桂枝“能升大氣(即胸之宗氣)，降逆氣(如沖氣肝氣上沖之類)，散邪氣(如外感風(fēng)寒之類)”。可見桂枝既能降逆，又能升陷，對氣機(jī)有著雙重的調(diào)節(jié)作用[1]。

對于桂枝的應(yīng)用，筆者認(rèn)為，當(dāng)以風(fēng)藥治脾土之濕，緣脾土之濕為土上之火與土下之水寒熱相逼而成，人體氣機(jī)升降失司，循環(huán)不行。需以風(fēng)藥為引，帶動人體氣機(jī)之循環(huán)。水寒土濕就好比是冬日地面上的水，由于冬日陽氣不足，故而亟須風(fēng)氣的流動使地面上的水濕蒸騰。

黃元御在《四圣心源》中提出“土性濡濕，疏之以木氣，則土不過濕”，強(qiáng)調(diào)以相克者制其太過。而桂枝性與肝和，具有風(fēng)木之性，在疏肝達(dá)郁的同時也帶動人體氣機(jī)流動，促進(jìn)脾濕的蒸化，故而兼有疏肝、運(yùn)脾之功。

此外，從桂枝的歸經(jīng)、性味加以分析，桂枝辛溫，入膀胱經(jīng)，性與肝和；桂心入心經(jīng)，故能化血中之郁、解營衛(wèi)之郁；味甘入脾，兼有培護(hù)中土之功，故而桂枝可通過調(diào)節(jié)心、肝、脾、膀胱四臟腑來調(diào)節(jié)人體的氣機(jī)升降。

2 芍藥性味、功效之思辨

2.1 赤芍味苦重通泄，白芍味酸重收斂

芍藥入藥首載于秦漢時期的《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！睂τ谏炙幰凰?，爭議頗多，如芍藥之味是酸還是苦?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載芍藥味為苦平，其后的《名醫(yī)別錄》《本草求真》《本經(jīng)逢源》等書中都記載芍藥味酸，此后芍藥味酸之說廣為流傳，甚至乎現(xiàn)代中醫(yī)教材都認(rèn)為芍藥味酸，有斂陰養(yǎng)營之效，在桂枝湯中與桂枝配伍有一收一斂之妙。

丁寶剛[2]通過對藥物的親身嘗服實驗及藥味本身作用機(jī)制兩方面進(jìn)行探究，得出芍藥其味重在苦而非酸，功效重在通泄而非收斂。筆者認(rèn)為，神農(nóng)、張仲景時期未有赤芍、白芍之分，至南北朝陶弘景時期方將芍藥分為赤、白芍兩種。《本草圖經(jīng)》中載有兩種芍藥：金芍藥色白，木芍藥色赤。白補(bǔ)血，赤行血。白者止痛下氣，能于土中瀉木，入脾經(jīng)血分，瀉肝家火邪；赤者破血通利，能行血中之滯，入肝家血分，通而涼肝，肝火自平?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中亦指出，東垣以中焦用白芍藥，使脾中升陽，肝膽之邪不敢犯而諸瀉利自止；木芍藥色赤，赤者主破散，主通利，專入肝家血分，主邪氣腹痛，能除血痹、破堅積使寒熱自止。對于赤芍，教材上的功效為清熱涼血、散瘀止痛、清瀉肝火，而白芍的功效為養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽。因此，筆者認(rèn)為赤芍味重在苦，有通泄之效，而白芍味重在酸，有收斂之功。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)具體加以區(qū)別，而非赤芍、白芍混為一談。

2.2 《傷寒論》為赤白芍兼用

正是緣于仲景時代芍藥不分赤白，故世人皆議《傷寒論》中所使用的芍藥具體之分。丁寶剛[2]、郭偉[3]、彭浩[4]等人認(rèn)為《傷寒論》雖未明確指出具體所用芍藥赤白，但根據(jù)芍藥的源流及植物學(xué)、功效及現(xiàn)代藥理研究、經(jīng)方中的應(yīng)用可以推斷出為赤白芍兼用。

2.3 《四圣心源》為桂枝、赤芍配伍

在《四圣心源》涉及到芍藥的方子中，有多處明確提到應(yīng)用為白芍，如《四圣心源·六氣治法》治厥陰風(fēng)木法的桂枝苓膠湯、治少陰君火法的黃連丹皮湯、治少陽相火法的柴胡芍藥湯，藥物組成皆為白芍；在《四圣心源·中氣》的黃芽湯加減中，黃元御也明確提出加白芍以助黃連清上炎之心火。故不難看出，黃元御對于芍藥赤白的應(yīng)用有著較為清晰的界定。其中，桂芍同用的34首方劑中，明確指出為桂枝、白芍并用的方劑只有桂枝苓膠湯1首。

然黃元御在《長沙藥解·芍藥》中指出芍藥有“清風(fēng)燥而瀉木邪”之功，“善治厥陰木郁風(fēng)動之病”，上能清相火之逆升，下能瀉風(fēng)木之郁。故筆者以為，黃元御所言的桂芍“達(dá)木清風(fēng)”配伍之效應(yīng)為桂枝、赤芍配伍。

此外，清代吳世鎧《本草經(jīng)疏輯要》中亦指出，芍藥稟天地之陰，兼甲木之氣，氣薄味厚，升而微降，陽中陰也；又可升可降，陰也，降也。故可見芍藥兼有能升能降之功。

3 桂芍配伍之思辨

3.1 培養(yǎng)中氣當(dāng)升發(fā)肝脾

“大抵雜證百出，非緣肺胃之逆，則因肝脾之陷。”黃元御認(rèn)為，人身之氣機(jī)紊亂總由氣機(jī)升降失調(diào)。且人身之貴，莫過陽氣，陽氣衰敗，則水寒土濕、肝郁脾陷，故治療上，他認(rèn)為“培養(yǎng)中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長”，且黃元御更加強(qiáng)調(diào)升肝脾之陽，而非盲目瀉肺胃之逆。

“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風(fēng)生?！敝挥兴疁赝猎铮侥芨文旧_(dá)，而生機(jī)之氣延綿不絕。故而對于肝木郁而作賊之因，總可歸為水寒土濕。然土氣者，水火之中氣也。水性本沉降，火性本升延，君火上升而相火下蟄，君火在上則神明清，相火下降則下焦之腎水溫，水火相融則土不濕。水溫土燥，故肝木生長有源而升發(fā)有力，諸病不生矣。

3.2 桂芍配伍，達(dá)木清風(fēng)

《長沙藥解》中指出，桂枝之性與肝相合，通達(dá)舒暢，專用于舒木達(dá)郁，其用有三：一、達(dá)營郁，表風(fēng)邪；二、通經(jīng)絡(luò)，開痹澀；三、疏肝脾，調(diào)土木[5]。芍藥，歸足厥陰肝、足少陽膽經(jīng)，既能“入肝家而清風(fēng)”，又能“走膽腑而瀉熱”，升發(fā)在下郁之肝氣，清瀉在上逆之相火，使乙木升而甲木降，相火下藏而水不寒。故而桂芍配伍具有疏木達(dá)郁之效，在黃元御方中應(yīng)用眾多。

桂枝、芍藥配伍在《傷寒論》中首見于太陽篇中風(fēng)證之桂枝湯。黃元御在其所著的《傷寒懸解》一書中解釋為桂枝湯為“通經(jīng)絡(luò)而瀉營郁”，他認(rèn)為太陽中風(fēng)是“衛(wèi)氣被傷而營血受病也，故傷在衛(wèi)氣而治在營血”，方中以芍藥清營熱，桂枝達(dá)營郁，使?fàn)I郁外達(dá)而病愈。

筆者以為，以往的認(rèn)為桂枝、芍藥配伍在桂枝湯中起調(diào)和營衛(wèi)、一收一斂之效的思想主要是基于此方中的芍藥功用為斂陰養(yǎng)營，即酸收之功的認(rèn)知，即認(rèn)為該芍藥為白芍；但顯而易見，黃元御所說“清營熱”的芍藥應(yīng)為具有通瀉之功的赤芍。他不僅認(rèn)為桂枝芍藥配伍具有清營熱、達(dá)營郁的功效，更具有開創(chuàng)性地提出了“達(dá)木清風(fēng)”這一理念，基于此對仲景方進(jìn)行了新的解釋并創(chuàng)制了新的方劑。

3.2.1 通經(jīng)絡(luò)，開痹塞 《四圣心源》曰：“中風(fēng)者，土濕陽衰，四肢失秉而外感風(fēng)邪者也”“歷節(jié)者，風(fēng)寒濕之邪，傷于筋骨者也”“痙病者，汗亡津血而感風(fēng)寒也。”黃元御認(rèn)為，治療這種既有土濕陽衰、亡汗失血等內(nèi)因，又兼有外邪而致經(jīng)脈痹阻的中風(fēng)、歷節(jié)病、痙病等，應(yīng)施以通經(jīng)開痹之法。制方如葛根湯、栝樓桂枝湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝烏苓湯等。方中桂枝、芍藥通經(jīng)絡(luò)而清營血，開痹塞而瀉營郁。若濕寒偏重者，法宜防風(fēng)去濕，術(shù)、甘、姜、棗培土，附子、烏頭祛寒濕；筋脈拘急者，以葛根、栝樓根生津舒筋；熱重者，以知母清熱瀉火。

3.2.2 疏風(fēng)木，降奔沖 《四圣心源》曰：“土敗胃逆，二火不降，寒水漸冱，陰氣凝聚，久而堅實牢硬，結(jié)于少腹，是謂奔豚?！鼻尹S元御在《傷寒懸解》亦指出，奔豚為汗后陽虛脾陷，木氣不舒，加之外寒使針孔閉而風(fēng)木郁動。針對水寒木郁，風(fēng)木根搖，治以桂枝加桂湯，在桂芍等量配伍的基礎(chǔ)上，再加桂二兩以疏風(fēng)木而降奔沖，使“胃氣右降，金水收藏，則二火沉潛而不飛揚(yáng)”，是以奔豚不作也。因此，桂芍配伍中加大桂枝用量，在疏風(fēng)木的基礎(chǔ)上可起到降奔沖的效果。

3.2.3 疏肝木，活血絡(luò) 《四圣心源》曰：“土濕則脾胃不運(yùn)，陰陽莫交，陽上郁而熱生于氣，陰下郁而寒生于血。血寒，故凝澀而瘀結(jié)也。”桂枝、芍藥用于婦人病時，具有疏木清風(fēng)、活血養(yǎng)血之效，其中以仲景的溫經(jīng)湯為溫中去濕，清金榮木，活血化瘀之法，其他制方如桂枝地黃阿膠湯、桂枝茯苓湯、桂枝丹皮地黃湯等。方中以桂枝、芍藥配伍疏肝達(dá)郁，活血養(yǎng)血。瘀甚者，加丹、芎等破瘀，氣血虛者更以歸、膠、參、草補(bǔ)氣養(yǎng)血，血寒者以吳茱萸、干姜暖血溫經(jīng)。

3.2.4 達(dá)肝郁，降胃逆，瀉膽火 《四圣心源》曰：“太陰己土之陷而陽明戊土之逆也。陽明逆則甲木不降而相火上炎”“其肝木之陷，咎在于脾；其膽木之逆，咎在于胃?！币蛩翝瘢赂纹⒂粝?，脾土不升而胃土不降，胃土不降而膽木上逆。肝郁膽逆，故可見上下皆熱，諸病生矣。

針對“水寒土濕”而致的“肝郁脾陷，胃逆而相火不藏”病機(jī)，黃元御施以達(dá)肝降胃瀉膽之法。制方如金鼎湯、桂枝姜苓湯、苓桂半夏湯、姜苓桂枝湯、桂枝丹皮桃仁湯、苓桂柴胡湯等。方中桂枝、芍藥為伍，桂枝能達(dá)肝郁，疏肝而升脾氣，芍藥瀉膽木，降胃氣。兩者合用使脾升胃降，中焦氣機(jī)升降有司，而膽火不逆。水寒土濕膽逆甚者加以茯苓去濕，半夏降胃，柴、芩瀉肝膽；寒甚者宜姜、椒、附祛寒邪；驚悸者加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神；結(jié)郁而痛劇者以甘草緩其迫急，柴胡、鱉甲散其結(jié)郁。諸藥相佐相成，使肝木升發(fā)而膽木降。

總的來說，黃元御對于桂枝芍藥配伍的理解創(chuàng)新主要是基于其“土濕而陽敗，濕土不運(yùn)，則金木郁而升降窒”的思想，故而雖然在《四圣心源》中，桂芍配伍功效諸多，但大多離不開“達(dá)木清風(fēng)”這一大的功效。同時，黃元御在解釋諸多疾病時都會刻意提到肝郁，在立法時多強(qiáng)調(diào)“瀉濕燥土，升木達(dá)郁，自是主法”。因此，黃元御應(yīng)用桂枝芍藥配伍多起到“達(dá)木清風(fēng)”，即升木達(dá)郁的作用。

4 結(jié)語

《四圣心源》的理論核心為“一氣周流”，黃元御認(rèn)為陽衰土濕、水寒木郁為諸病之源，故在治療上強(qiáng)調(diào)肝脾二臟。書中眾多方劑使用桂枝、芍藥配伍，起到“達(dá)木清風(fēng)”之效，既疏肝郁，又暖腎水、瀉相火，標(biāo)本兼治，振奮中氣，升達(dá)左轉(zhuǎn)之陽氣，使水不寒、土不濕而木氣升發(fā)，而人體一派生機(jī)勃勃。本文結(jié)合黃元御所著的《長沙藥解》《傷寒懸解》及《金匱懸解》三書，從中醫(yī)理論方面對桂枝、芍藥的功效及《四圣心源》中含有桂芍配伍的方劑進(jìn)行歸納總結(jié)，以期更加具體地體現(xiàn)黃元御在《傷寒論》基礎(chǔ)上對桂芍配伍的理解和創(chuàng)新，為臨床中醫(yī)辨證處方提供一個新穎的思維模式。