河北中醫(yī)學院研究生學院

朱博慧 王 玲 邊文會△(石家莊 050091)

提要 青春期排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)為臨床常見疑難疾病，邊文會主任醫(yī)師結合多年臨床經(jīng)驗，從疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸變化的整體觀念分析疾病，認為其病機為腎精虧虛，肝郁脾虛，從(1)補腎為主，兼調肝脾以止血，(2)遵循不同時期陰陽變化以調經(jīng)，(3)慎起居、節(jié)飲食、暢情志、適運動及防病復3方面治療，臨床取得較好療效。

青春期排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)為青春期常見疾病，多發(fā)生于10～19歲，由于青春期下丘腦-垂體-卵巢( H-P-O) 軸發(fā)育不完善導致的排卵障礙，是與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血[1-2]。多為無排卵型異常子宮出血。西醫(yī)治療多用激素以止血、調周[2]，但不少患者及家屬仍有顧慮。AUB-O在中醫(yī)學中屬于“崩漏”范疇，以“塞流、澄源、復舊”為治療大法，多用補腎疏肝健脾，調理沖任氣血，調養(yǎng)胞宮等治法來調控腎-天癸-沖任-胞宮軸，達到治本調經(jīng)的目的[3]，臨床療效較穩(wěn)定，副作用小。

邊文會主任醫(yī)師從事臨床工作30余年，對多種婦科常見病、疑難病的診治有豐富的經(jīng)驗和獨到的見解。筆者有幸跟隨邊師學習，受益匪淺，現(xiàn)將論治青春期AUB-O經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

《諸病源候論》云：“非時而下，淋瀝不斷，謂之漏下?！薄昂鋈槐┫?，如山崩然，謂之崩中?！薄吨T病源候論》曰:“漏下者，由勞傷血氣，沖任之脈虛損故也。”“崩中者，臟腑傷損，沖脈任脈血氣俱虛故也。”《蘭室秘藏》云：“腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡相火，故血走而崩也。”《傅青主女科》云：“血海太熱血崩。”《婦人大全良方》曰：“血崩乃經(jīng)脈錯亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結瘀之血，凝成窠臼?！惫时缆┑牟C為沖任不固，經(jīng)血失約。常見病因為腎虛、脾虛、血熱、血瘀[4]。

邊師認為，當今社會青少年學業(yè)繁重、課程緊張，青春期異常子宮出血的發(fā)病與精神因素(緊張、焦慮、抑郁等)、體質因素(貧血、身體虛弱等)、及生活因素(睡眠、飲食、運動不合理)等密切相關。青春期少女腎氣初盛，天癸未充，腎-天癸-沖任-胞宮軸失調，沖任不固而致崩漏。青春期是生長發(fā)育的重要階段，物質消耗較大，加之課程緊張，思慮過度，飲食不健康，營養(yǎng)不均衡，損傷脾氣,脾虛統(tǒng)攝失權致崩漏。青春期少女情緒調節(jié)能力較差，容易受外界因素影響，緊張焦慮或多憂善思致肝氣不舒，失于條達，肝氣不能正常疏泄，影響肝的藏血功能而致崩中或漏下。結合青春期生理病理特點及時代特點，邊師總結青春期AUB-O病因病機為腎精虧虛所致，兼有肝郁、脾虛，致使沖任不固，經(jīng)血失約。

2 對治療的獨特見解

2.1 出血期——補腎為主，兼調肝脾以止血 本著“急則治其標”的原則，邊師認為出血期應協(xié)調腎、脾、肝3臟功能，調和氣血以止血。

《素問·病機氣宜保命集》曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰。”《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下?！睆娬{經(jīng)血由先天腎精天癸始發(fā)?！秼D人大全良方·調經(jīng)門》 云：“沖為血海，任主胞胎，腎氣全盛，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應時而下。”腎為先天之本，主藏精，主司人體的生長發(fā)育、生殖，又主蟄守之位，為封藏之本，腎氣充盛，封藏功能正常，月事方能以時下。肝主疏泄、調暢氣機，肝主藏血。在肝氣疏泄有度的調節(jié)下，肝血方可下注沖任，形成月經(jīng)。《傅青主女科》云：“血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不統(tǒng)血，是以崩漏，必治中州也?！薄毒霸廊珪?婦人規(guī)》云：“調經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！逼楹筇熘荆鬟\化，主統(tǒng)血，其氣主升，具有統(tǒng)攝血液，固攝子宮之權。 脾氣健旺，化生水谷精微，方可不斷充養(yǎng)先天之精。腎精及腎氣的充盈維持著肌體的生殖功能。肝主疏泄與腎氣閉藏協(xié)調有度，女子方可按時排卵，月經(jīng)如期而至。故經(jīng)血由先天腎精天癸始發(fā)，后天水谷精微化生，肝氣疏泄有度調控。只有腎、脾、肝三臟功能協(xié)調，氣血調和，月經(jīng)才能正常。

治病必求于本，邊師認為暴崩之際，急當益氣固沖攝血，重用止血藥，配伍一些活血行氣化瘀藥。常用方藥有：芥穗炭、海螵蛸、五味子、蒲黃炭、茜草炭、黨參、黃芪、白術、益母草、三七粉、女貞子、旱蓮草、續(xù)斷、山茱萸等。方中芥穗炭、海螵蛸、蒲黃炭、茜草炭共奏收斂止血之效；黨參、黃芪、白術補益脾氣、固沖攝血；益母草補血調經(jīng)；三七粉化瘀以止血；續(xù)斷、山茱萸、五味子、女貞子、旱蓮草滋腎益陰以固本。當血勢減緩或點滴漏下時，應根據(jù)證候特點以止血。因青春期少女發(fā)育尚未成熟，學業(yè)壓力較大，多思多慮、飲食營養(yǎng)難以均衡傷脾，青春期敏感多疑、緊張焦慮而易肝郁，故邊師強調臨床治療中補腎的重要性，兼調肝脾。常用方藥有：熟地黃、山茱萸、當歸、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、女貞子、墨旱蓮、柴胡、香附、郁金、黃芪、白術、山藥、茯苓、陳皮、酸棗仁、遠志。選用熟地黃滋補腎精，當歸補血和血，女貞子、墨旱蓮、枸杞子補益精血、滋補肝腎，菟絲子、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉溫補腎陽，配伍精妙，取補益腎氣、填補精血之功，并佐助陽益氣，使陰生陽長，精血俱旺，月經(jīng)自調；柴胡、香附、郁金疏肝解郁，助肝氣得疏，肝血得養(yǎng)，血海蓄溢有常；黃芪、白術、山藥、茯苓、陳皮益氣健脾，以培后天之源，使脾氣健運，生化有源，統(tǒng)攝有權，血海充盈，經(jīng)候如常；酸棗仁、遠志寧心安神，使心神清明、臟腑功能協(xié)調。同時，邊師也強調臨床用藥不可拘泥于此，應根據(jù)病例特點，辨證施治，隨癥加減。

2.2 血止后——遵循不同時期陰陽氣血變化以調經(jīng) 秉承“緩則治其本”原則，邊師認為血止后應結合青春期生理特點和需求治本調經(jīng)，幫助建立正常的月經(jīng)周期。

《素問·天元紀大論》云:“物生謂之化，物極謂之變?！迸釉陆?jīng)具有周期性與節(jié)律性，是腎中陰陽消長、陰陽轉化、氣血盈虧變化的體現(xiàn)[5]。按照不同階段陰陽消長變化可分為4期即：經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期和行經(jīng)期。經(jīng)后期陰長陽消，陰中有陽；經(jīng)間期重陰轉陽，陰盛陽動，促進排卵，重陰是轉化為陽的必要條件；經(jīng)前期陽長陰消，陽中有陰；行經(jīng)期重陽轉陰，陰陽劇烈轉化，促進經(jīng)血排出，開始新的月經(jīng)周期，重陽亦是轉化為陰的條件。

按照中醫(yī)月經(jīng)“陰陽消長轉化”理論，結合現(xiàn)代醫(yī)學月經(jīng)分期，可理解為[6-7]：卵泡期陰偏盛，卵泡早期到晚期是陰長的過程，排卵期是重陰轉陽，氤氳變化的過程，黃體期陽偏盛，黃體早期到晚期是陽長的過程，月經(jīng)周期從卵泡期到黃體期為陽長陰消的過程，而從黃體期到卵泡期則是陽消陰長的過程。陰陽的消長變化是產(chǎn)生月經(jīng)的物質基礎，而陰陽的轉化則是行經(jīng)與排卵的根本條件；在月經(jīng)轉化過程中“重陰必陽”“重陽必陰”是量變到質變的關鍵。故邊師認為，調經(jīng)應順應月經(jīng)周期的陰陽變化，以維持月經(jīng)周期的平衡性，方可取得較好的療效。且邊師還強調，《景岳全書》中的“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”，因月經(jīng)是陰陽消長動態(tài)變化過程，故臨床組方用藥時不可單純選用補陰藥或補陽藥，要陰中求陽，陽中求陰，方可事半功倍。臨床用藥時，經(jīng)后期以補腎填精、益氣養(yǎng)血促進陰長為主，多用枸杞子、熟地黃、當歸、山茱萸、白芍、山藥、黨參、覆盆子等。經(jīng)間期以補腎溫陽，活血通絡為主，多用菟絲子、紫石英、赤芍、枸杞子、桃仁、當歸、路路通等。經(jīng)前期以陰中求陽，滋腎助陽為主，多用菟絲子、熟地黃、桑寄生、續(xù)斷、仙茅、淫羊藿、巴戟天、紫石英等。行經(jīng)期以順勢利導，調暢氣血為主，多用柴胡、香附、白芍、 當歸等。

2.3 病愈后——慎起居、節(jié)飲食、暢情志、適運動及防病復 《黃帝內經(jīng)》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”《素問·上古天真論》云:“上古之人，其知道者,法于陰陽，和于術數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年，度百歲乃去?！睆娬{人體的健康與飲食、運動、情志、生活方式密不可分。現(xiàn)代社會，許多青少年素體腎精腎氣不足,且長期處于高度緊張的狀態(tài)之下，容易肝氣郁結，或肝郁化火,失于疏泄，沖任氣機不暢，或肝旺乘脾,或嗜食油膩生冷、過度節(jié)食，致脾虛化源不足,沖任失養(yǎng)，均致經(jīng)行異常。肝脾腎功能失調，從而影響腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，生殖功能紊亂，無法正常排卵，而致月經(jīng)失調[8]。因此在臨床治病過程中，邊師特別重視愈后調理，以防病復。

2.3.1 慎起居：青春期是身體發(fā)育的黃金時期，同時也是學習最為繁忙的時期，青春期少女平時要少熬夜學習，保持規(guī)律的作息，形成良好的生活習慣。生活有規(guī)律，按時作息，勞逸結合，保證充足的睡眠。

2.3.2 節(jié)飲食：平時要加強飲食調養(yǎng)，飲食宜富含營養(yǎng)、清淡，多食牛羊肉和新鮮瓜果蔬菜。同時注意經(jīng)期時禁食生冷刺激的食物，以調養(yǎng)脾胃，保護胞宮。

2.3.3 暢情志：平時應加強精神調攝，避免強烈的精神刺激，家人也應多予以安慰和關心，以減緩其緊張焦慮的情緒，保持心情愉悅，肝氣得疏。

2.3.4 適運動：應根據(jù)其自身體質情況，進行適當?shù)捏w育活動，來促進氣血運行流通，增強臟腑功能與肌體抵抗力，恢復沖任功能。

綜上所述，邊師強調疾病痊愈后，應注重保證充足的睡眠、調整飲食結構、營養(yǎng)均衡，放松心態(tài)，適當運動，提高肌體免疫力，防止病瘥復發(fā)。

3 典型驗案

患者王某，女，17歲，高二學生。2021年5月3日初診。主訴：陰道不規(guī)則出血2月余。13歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，5～6 d/28～30 d，量中，色黯紅，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2021年2月4日。患者2個月前因學習壓力較大，精神緊張焦慮后出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，色鮮紅，量時多時少，未予以診治?？滔拢宏幍懒芾斐鲅r紅、質稠，頭暈，氣短乏力，胸部煩悶不舒，腰膝痠耎，納寐差，二便調。舌質紅、苔薄白，脈弦細弱。既往體健。未婚，否認性生活。肛門指診：未見異常。血常規(guī)：血紅蛋白 105 g/L，余未見異常。凝血功能正常。經(jīng)直腸彩超示：子宮及雙附件未見異常，子宮內膜厚0.8 cm，質地欠均勻。中醫(yī)診斷：崩漏;辨證為腎精虧虛，肝郁脾虛，沖任不固。治法：滋腎補精、疏肝健脾、固沖止血。治療：給予左歸丸合逍遙散加減。 熟地黃、山茱萸各12 g，枸杞子10 g，當歸9 g，菟絲子10 g，人參6 g，白術、山藥各9 g，黃芪、柴胡各12 g，香附、合歡花各9 g，遠志12 g，酸棗仁 9 g，大棗、甘草各 6 g。日1劑，早晚溫服，14劑。2021年5月17日二診，自訴2021年5月16日月經(jīng)來潮，現(xiàn)月經(jīng)第2 d，現(xiàn)頭暈乏力、胸部不舒明顯減輕，偶有乳房脹痛，納寐可，舌黯紅、苔薄白，脈滑。方加用牛膝9 g，丹參12 g，澤蘭9 g，改香附劑量為12 g，繼服7劑。2021年5月24日三診，月經(jīng)干凈，舌淡紅、苔薄白，脈沉細。一診方熟地黃加量為15 g，當歸12 g,加用芍藥、女貞子各12 g，繼服7劑。2021年5月31日四診，舌淡紅、苔薄白，脈細。一診方加用川續(xù)斷9 g，杜仲12 g，川芎9 g，紅花6 g，繼服7劑。2021年6月7日五診，患者無明顯不適，舌淡紅、苔薄白，脈滑數(shù)。一診方加用杜仲12 g，巴戟天、淫羊藿各9 g，肉桂6 g，覆盆子9 g，繼服7劑。2021年6月15日月經(jīng)來潮，經(jīng)期如常。之后按二診至四診方調周2個月，并囑其慎起居、節(jié)飲食、暢情志、適運動。電話隨訪3個月，月經(jīng)正常，按時而至。

按：患者為青春期少女，腎氣未充，腎精不足，生殖軸發(fā)育不完善，排卵障礙，故見陰道淋漓出血，色鮮紅，質稠，腰膝痠耎。加之學業(yè)繁忙，憂思傷脾，后天之源難以化生，更難充養(yǎng)先天之精，可見頭暈乏力，納寐差。精神緊張，肝郁氣滯，故見胸悶不舒。結合舌苔脈象，診斷為崩漏。證屬腎精虧虛，肝郁脾虛，沖任不固。予中藥湯劑口服以滋腎補精、疏肝健脾、固沖止血。選用熟地黃滋補腎精，山茱萸、枸杞子補益精血、滋補肝腎，當歸補血和血，菟絲子溫補腎陽，柴胡、香附疏肝解郁，黃芪、白術、山藥、人參益氣健脾，酸棗仁、遠志、合歡花寧心安神，大棗、甘草調和諸藥，全方共奏補腎疏肝健脾之功。二診患者月經(jīng)來潮，故一診方基礎加用牛膝、丹參、澤蘭，香附加量以活血調經(jīng)，因勢利導，促進經(jīng)血流出。三診為經(jīng)后期，故一診方基礎加用芍藥、女貞子,當歸、熟地黃加量，以補益肝腎、固護陰血，促進陰長。四診考慮患者將進入經(jīng)間排卵期，故在一診方基礎加用川續(xù)斷、杜仲以助陽轉化，同時予川芎、紅花促進血氣活動，幫助順利排卵。五診患者將進入為經(jīng)前期，故一診方基礎加用杜仲、巴戟天、淫羊藿、肉桂、覆盆子以補腎助陽。為防止患者病復，故予調周法鞏固調理3個月，同時注意飲食、起居、多運動，提高身體素質以助其建立正常月經(jīng)周期。

4 小結

邊文會主任醫(yī)師在臨床治療青春期AUB-O過程中，著眼疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸變化大整體觀，分清標本緩急，因人、因時、因地制宜，注重陰陽調和的治病整體觀，本著“塞流、澄源、復舊”理念，結合青春期生理病理特點，補腎疏肝健脾兼顧，順應不同時期的陰陽屬性變化調周，并將“治未病”思想貫徹始末以防病復，取得較好療效。