申子龍 張正媚 趙文景

劉渡舟教授首先提出“古今接軌論”，該理論是指古方(經(jīng)方)與今方(時方)合用的一種理論，擴大了經(jīng)方的使用范圍，更能適應病因繁多的雜病治療，體現(xiàn)了經(jīng)方的原則性與靈活性，符合中醫(yī)學自身發(fā)展的趨勢[1]?！肮沤窠榆壵摗本唧w內(nèi)容包括：經(jīng)方接軌時方和時方接軌經(jīng)方，經(jīng)方接軌時方指的是臨證處方時針對主證以“時方”為主方，針對兼證輔以經(jīng)方治療；時方接軌經(jīng)方指的是針對主證以“經(jīng)方”為主方，針對兼證輔以時方治療。通過2則典型醫(yī)案具體講解“古今接軌論”的現(xiàn)代臨床應用。

1 經(jīng)方接軌時方：導赤通淋湯合四逆散加減治療勞淋案

患者，女，73歲，北京人，主因“間斷尿頻、尿急9年，加重2月余”入院，2021年7月16日入院，2012年無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急，發(fā)熱(體溫不詳)，伴腰痛、乏力，就診于某西醫(yī)醫(yī)院，診斷為“泌尿系感染”，予對癥抗感染治療后患者癥狀改善。之后患者每因勞累后復發(fā)。2月前患者勞累后再次出現(xiàn)尿頻尿急，伴足部腫脹，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，就診于首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科門診，查尿常規(guī)檢查：葡萄糖(+1)、尿蛋白陰性，紅細胞2～4/HP、白細胞3～5/HP，診斷為“泌尿系感染”，先后服用頭孢呋辛酯片、左氧氟沙星片抗感染治療，熱淋清顆?？诜鍩崂麧?，效果均不佳，現(xiàn)為求進一步治療收入我科。入院癥見：尿頻、尿急、尿熱，無尿痛，夜尿5～6次，足腫脹，腰酸痛，倦怠乏力，心煩，多愁善感，夜間口干，納可，睡眠差，大便日一行。既往高血壓病史6年，預激綜合征病史7年，2004年于同仁醫(yī)院行射頻消融術。血壓：123/80 mmHg。雙足部輕度可凹性水腫。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦細。中醫(yī)診斷：勞淋；辨證：腎陰虧虛，濕熱下注，肝氣郁結證；治法：滋補腎陰，清利濕熱，疏肝理氣，方予張炳厚教授的導赤通淋湯[2]合四逆散加減，處方：熟地黃30 g、生地黃10 g、淡竹葉10 g、生甘草10 g、川木通15 g、蒲公英30 g、拳參30 g、萹蓄30 g、瞿麥30 g、滑石粉30 g、白花蛇舌草 30 g、醋香附12 g、烏藥10 g、北柴胡10 g、赤芍10 g、枳殼10 g，3劑，水煎服，日1劑，分兩次服用。

2021年7月19日二診：患者尿頻、尿急、尿熱癥狀明顯減輕，夜尿次數(shù)減少，足部腫脹減輕，腰酸乏力改善，復查尿常規(guī)：(-)；今日新見活動后心慌氣短，畏寒，口干，納可，入睡困難，大便質(zhì)干難解，今日尚未行。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細數(shù)。心電圖：心率102次/分，竇性心動過速，偶見室性早搏，辨證：心氣陰陽虧虛；治法：益氣養(yǎng)陰溫陽，方予炙甘草湯合生脈散加減，處方：炙甘草30 g、太子參30 g、黨參15 g、生地黃15 g、桂枝10 g、阿膠珠10 g、麥冬10 g、五味子6 g、火麻仁30 g、大棗10 g、白花蛇舌草30 g、肉蓯蓉30 g、生白術30 g、酸棗仁30 g，2劑，服法同前。

2021年7月21日三診：患者心慌氣短、胸悶明顯改善，大便干改善，復查心電圖：竇性心律，心率85次/分，未見早搏。昨日夜間感受風寒，現(xiàn)癥見：咳嗽，咯白粘痰，惡寒，無汗，體溫正常，口干口苦，口渴，喜冷飲，胸脅滿悶。舌淡紅，苔薄黃膩，脈滑，太陽少陽合病，辨證：外寒里熱，少陽樞機不利；治法：解表散寒，和解樞機，方予小柴胡湯合麻杏石甘湯、二陳湯加減，處方：北柴胡12 g、黃芩9 g、法半夏9 g、炙麻黃6 g、苦杏仁9 g、生石膏30 g、陳皮9 g、茯苓15 g、紫蘇子15 g、萊菔子15 g、浙貝母12 g、生甘草6 g，2劑，服法同前。

2021年7月23日四診：患者咳嗽，咯白粘痰明顯減輕，口干口苦減輕，好轉出院。

按 患者反復尿頻、尿急、尿熱、尿痛，遇勞則發(fā)，辨病為淋證之勞淋。隋代巢元方《諸病源候論·淋病諸候》中指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！备鶕?jù)患者腰酸乏力、夜間口干，尿頻、尿急、尿熱，結合舌脈，辨證為腎陰虧虛，濕熱下注，以張炳厚教授導赤通淋湯為主方滋陰補腎、清熱利濕[2]；同時考慮患者多愁善感氣郁體質(zhì)，脈弦為肝氣郁滯之象，以四逆散疏肝理氣，以經(jīng)方接軌時方。二診患者尿頻、尿急、尿熱明顯減輕，夜尿次數(shù)減少，足部腫脹減輕，腰酸乏力改善；新增活動后心慌氣短，畏寒，口干，納可，睡眠較差，大便質(zhì)干難解，可見患者目前主要矛盾從勞淋轉為心悸，《傷寒論》云：“脈結代，心動悸，炙甘草湯主之?！苯Y合舌脈辨證為心氣陰陽虧虛，予炙甘草湯益氣養(yǎng)陰，溫陽通脈，同時合用張元素《醫(yī)學啟源》生脈散增強其益氣養(yǎng)陰之力，是以時方接軌經(jīng)方，此外方中重用生白術、肉蓯蓉潤腸通便，加用白花蛇舌草清熱利濕，以防淋證死灰復燃，酸棗仁養(yǎng)心安神以助睡眠。三診患者心慌氣短、胸悶明顯改善，大便干改善，恰逢夜間感受風寒，咳嗽，咯白粘痰，惡寒，無汗，體溫正常，口干口苦，口渴，喜冷飲，病情主要矛盾從心悸轉為咳嗽，寒邪束表故見惡寒、無汗，外寒入里化熱故見口渴，喜冷飲，口干、口苦，胸脅滿悶為少陽樞機不利，痰濕蘊肺，肺失宣降故見咳嗽、咯白粘痰，結合舌脈，考慮太陽少陽合病，方以麻杏石甘湯解表清里，小柴胡湯和解樞機，二陳湯燥濕化痰，是以時方接軌經(jīng)方。同時加用紫蘇子、萊菔子降氣化痰，浙貝母清肺止咳。綜上，本案三診，從淋證到心悸，從心悸到咳嗽，一方面顯示了辨證論治的靈活性，在每一診處方都是“古今接軌”的具體體現(xiàn)；另一方面體現(xiàn)了辨證論治的連續(xù)性，提示臨床不可一方到底，應根據(jù)患者的具體病情及時調(diào)方，故本案取得較好療效。

2 時方接軌經(jīng)方：烏梅丸合二神丸、香連湯、痛瀉藥方加減治療泄瀉案

患者，男，48歲，北京人，2020年8月19日初診。主訴腹瀉反復發(fā)作10余年?；颊哂?010年無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，一日2～3次，大便稀溏，在外院行電子腸鏡未見異常，診為“腸易激綜合癥、腸道菌群失調(diào)”，長期口服培菲康、整腸生膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群，效果不佳?？滔掳Y：大便稀溏，每日2～3次，時有腹部隱痛，生氣時腹瀉加重，雙下肢水腫，上身怕熱，不近衣物，汗出，腰酸足冷，雙耳聽力下降，小便多泡沫，夜尿2～3次。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細。輔助檢查：大便球桿比正常。西醫(yī)診斷：腸易激綜合癥；中醫(yī)診斷：泄瀉，上熱下寒證，治法：清上溫下。方予烏梅丸合二神丸、香連湯、痛瀉要方加減，處方：烏梅30 g、細辛3 g、干姜10 g、黃連10 g、當歸6 g、黑順片10 g、川花椒6 g、桂枝10 g、黨參15 g、黃柏10 g、炒白術30 g、木香10 g、赤石脂30 g、補骨脂30 g、肉豆蔻15 g、白芍10 g、防風6 g，5劑，水煎服，日1劑，分兩次服。

2020年8月24日二診：服上方患者大便已成形，腹痛明顯改善，尚有上半身怕熱，不近衣被，將干姜減至6 g，5劑。

2020年8月31日三診：患者已無腹瀉腹痛，大便日一行，成形，上身怕熱汗出減輕，自覺陰囊潮濕，上方減白芍、防風，加金錢草30 g、丹參15 g，服14劑鞏固療效。隨訪1年未曾復發(fā)。

按 該患者的表現(xiàn)為典型的寒熱錯雜，陽明胃熱，故見怕熱汗出，不近衣服；脾腎虛寒，故見久瀉、腰酸足冷；脾腎陽虛，濕邪內(nèi)停，大腸傳導失司，發(fā)為泄瀉；陽氣不達四末，故見足冷；腎虛腰府失養(yǎng)，故見腰酸痛。反復發(fā)作多年而成久利，故用《傷寒論》烏梅丸清上溫下。久泄多為本虛標實，葉天士《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》云：“久瀉無有不傷腎者”“久瀉必從脾腎主治”，李中梓“治瀉九法”七曰燥脾，八曰溫腎，烏梅丸以黃連、黃柏清熱燥濕、烏梅酸澀斂腸止瀉，以散寒通陽之附子、干姜、蜀椒、細辛、桂枝，助其陽兼祛其寒，且重用干姜與附子溫中散寒，補腎助陽，人參大補元氣。此外，加入二神丸健脾補腎，痛瀉要方抑肝扶脾以治療痛瀉，并以香連丸行氣化濕，諸藥合用，共奏清上溫下，虛實并治之功。本案體現(xiàn)了經(jīng)方烏梅丸，與時方二神丸、香連湯、痛瀉要方的合方，是以時方接軌經(jīng)方，故取得較好療效。

3 討論

3.1 “古今接軌論”理論內(nèi)涵

張仲景首創(chuàng)辨證論治先河，所著《傷寒雜病論》被尊稱為方書之祖，張仲景方也被后世醫(yī)家稱之為經(jīng)方(古方)，經(jīng)方之后的方劑稱之為時方(今方)，當前名老中醫(yī)經(jīng)驗方也屬于時方的范疇。劉渡舟教授是我國著名的傷寒大家，一生致力于《傷寒論》的研究，有很高的學術造詣，他提出的“古今接軌論”“方證相對論”“火證論”“水證論”“濕證論”在學術界獨樹一幟，影響深遠[3]。劉渡舟教授[4]認為：“方雖有古今之分，亦有同氣連枝之義，都是我們偉大寶庫中的瑰寶。應當兼收并蓄，使其古今相互補充，互相借鑒，因證制宜，我們應該從臨床出發(fā)，用實事求是的態(tài)度, 把時方與經(jīng)方進行巧妙的結合, 用古方以補時方之纖弱，用時方以補古方之不全。”可見劉教授雖擅用經(jīng)方，被業(yè)界尊稱為經(jīng)方大家，但其不局限于經(jīng)方，而是從歷史唯物主義和辨證唯物主義的視角看待經(jīng)方，從臨床實際出發(fā)，提出“古今接軌論”，擴大了經(jīng)方的臨床應用范圍。

“古今接軌論”具體內(nèi)容包括：經(jīng)方接軌時方和時方接軌經(jīng)方，經(jīng)方接軌時方指的是臨證處方時針對主證以“時方”為主方，針對兼證輔以經(jīng)方治療，如針對濕熱腰痛兼有腳攣急患者，主方采用四妙丸治療清熱利濕，合以芍藥甘草湯治療腳攣急；時方接軌經(jīng)方指的是針對主證以“經(jīng)方”為主方，針對兼證輔以時方治療，如針對陽虛水停之水腫，主方采用真武湯溫陽利水，常加用五皮飲增強真武湯利水消腫之力。劉渡舟教授“古今接軌論”的提出是對張仲景“合方”思想的傳承，所謂“合方”則是指兩個或兩個以上的單方，在中醫(yī)理論的指導下配伍而成[5]。張仲景《傷寒雜病論》介紹了許多合方，如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯均由桂枝湯和麻黃湯合方配伍；柴胡桂枝湯，即小柴胡湯和桂枝湯配伍組成，合方的優(yōu)勢在于擴大應用范圍。把經(jīng)方與時方有機而又恰如其分地形成“古今接軌”，既開創(chuàng)傷寒學科向前發(fā)展的新方向, 也是方劑學的一大進步，實為中醫(yī)藥學的發(fā)展開拓了新途徑[6]。正如劉渡舟教授[4]所言：“‘古今接軌’不是標新立異，亦非嘩眾取寵, 而是一個順應自然發(fā)展的科學構思，須投入大量的智力，嘔心瀝血，才能達到‘爐火純青’的境地?！?/p>

3.2 “古今接軌論”臨床應用及合方的原則

后世如宋代駱龍吉《增補內(nèi)經(jīng)拾遺方論》所記載柴平湯為小柴胡湯和平胃散的合方，主治“痎瘧，濕瘧，食瘧，春嗽”。明代虞摶《醫(yī)學正傳》記載玉燭散為四物湯和調(diào)胃承氣湯的合方，主治“便毒”。清代吳鞠通《溫病條辨》記載增液承氣湯為增液湯和調(diào)胃承氣湯合方，主治“津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者”。清代王清任《醫(yī)林改錯》記載血府逐瘀湯為四逆散和桃紅四物湯合方，主治“治胸中血府血瘀之癥”均是古今接軌的典范，可見古代醫(yī)家早已認識到了經(jīng)方與時方可以相互補充，相得益彰。再如現(xiàn)代臨床廣泛應用的柴芩溫膽湯為小柴胡湯和溫膽湯的合方，以小柴胡湯和解少陽，溫膽湯清化痰熱，臨床用于治療少陽樞機不利兼有痰熱患者；焦樹德教授[7]麻杏二三湯，為麻黃湯、二陳湯、三子養(yǎng)親湯，臨床用于治療痰濕盛、白痰多、氣逆脈滑的的咳喘患者，也是“古今接軌”的典范。

“古今接軌論”經(jīng)方與時方合用，需要把握四個原則：(1)方證相應，應對復雜病情：合方是為了應對復雜的臨床病情出發(fā)的，有是證，用是方，不可湊方，正如趙進喜教授[5]指出：“臨床選方用藥需根據(jù)患者病情而定。病情復雜，可能需要的藥味多; 病情簡單，一般需要的藥味就少。面對慢性腎臟病、腫瘤等復雜疾病，臨床往往存在多個方證，因此，需要應用合方才能提高臨床療效?！?2)方機相應，注意病機契合：經(jīng)方與時方合用僅僅掌握方證是不夠的，尚需把握病機，如熱淋患者常兼有陽明腑實證，其病機為濕熱下注膀胱，膀胱氣化失司故見尿頻、尿急、尿痛，同時熱邪內(nèi)盛，傷津耗液，出現(xiàn)大便干，甚則腹脹、腹痛，選方八正散合大承氣湯。(3)病證結合，不忘專病專方：疾病的發(fā)生、發(fā)展有其基本病機，專方專藥應對的就是基本病機，而在其不同的發(fā)展階段，主要矛盾又有所不同，辨證論治應對的即是主要矛盾[8]；如熱傷氣陰是糖尿病的基本病機，清熱益氣養(yǎng)陰貫穿糖尿病治療的始終，益氣養(yǎng)陰可選用施今墨降糖對藥(黃芪、生地、蒼術、玄參)，而糖尿病的“熱邪”種類繁多，如脾胃濕熱、肝膽郁熱、胃腸熱結，臨床可選用經(jīng)方半夏瀉心湯、大柴胡湯、承氣湯類方。(4)體證相合，重視體質(zhì)從化[9]：體質(zhì)是疾病發(fā)生發(fā)展的基礎，不同體質(zhì)的形成是由于人體生理功能不平衡造成的，由于存在體質(zhì)的差異，任何疾病的發(fā)生、發(fā)展必然受到體質(zhì)從化的影響[10]。如少陽氣郁體質(zhì)之人，感受風熱之邪感冒，表現(xiàn)為口干口苦、咽痛、發(fā)熱、微惡風寒、胸脅苦滿，臨床可選用小柴胡湯合銀翹散加減治療。