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        以劉渡舟“古今接軌論”經(jīng)方時方合用經(jīng)驗二則

        2023-01-02 01:08:30申子龍張正媚趙文景
        環(huán)球中醫(yī)藥 2022年3期
        關鍵詞:合方尿急經(jīng)方

        申子龍 張正媚 趙文景

        劉渡舟教授首先提出“古今接軌論”,該理論是指古方(經(jīng)方)與今方(時方)合用的一種理論,擴大了經(jīng)方的使用范圍,更能適應病因繁多的雜病治療,體現(xiàn)了經(jīng)方的原則性與靈活性,符合中醫(yī)學自身發(fā)展的趨勢[1]?!肮沤窠榆壵摗本唧w內(nèi)容包括:經(jīng)方接軌時方和時方接軌經(jīng)方,經(jīng)方接軌時方指的是臨證處方時針對主證以“時方”為主方,針對兼證輔以經(jīng)方治療;時方接軌經(jīng)方指的是針對主證以“經(jīng)方”為主方,針對兼證輔以時方治療。通過2則典型醫(yī)案具體講解“古今接軌論”的現(xiàn)代臨床應用。

        1 經(jīng)方接軌時方:導赤通淋湯合四逆散加減治療勞淋案

        患者,女,73歲,北京人,主因“間斷尿頻、尿急9年,加重2月余”入院,2021年7月16日入院,2012年無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急,發(fā)熱(體溫不詳),伴腰痛、乏力,就診于某西醫(yī)醫(yī)院,診斷為“泌尿系感染”,予對癥抗感染治療后患者癥狀改善。之后患者每因勞累后復發(fā)。2月前患者勞累后再次出現(xiàn)尿頻尿急,伴足部腫脹,無發(fā)熱寒戰(zhàn),就診于首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科門診,查尿常規(guī)檢查:葡萄糖(+1)、尿蛋白陰性,紅細胞2~4/HP、白細胞3~5/HP,診斷為“泌尿系感染”,先后服用頭孢呋辛酯片、左氧氟沙星片抗感染治療,熱淋清顆??诜鍩崂麧?,效果均不佳,現(xiàn)為求進一步治療收入我科。入院癥見:尿頻、尿急、尿熱,無尿痛,夜尿5~6次,足腫脹,腰酸痛,倦怠乏力,心煩,多愁善感,夜間口干,納可,睡眠差,大便日一行。既往高血壓病史6年,預激綜合征病史7年,2004年于同仁醫(yī)院行射頻消融術。血壓:123/80 mmHg。雙足部輕度可凹性水腫。舌質(zhì)紅,苔薄黃膩,脈弦細。中醫(yī)診斷:勞淋;辨證:腎陰虧虛,濕熱下注,肝氣郁結證;治法:滋補腎陰,清利濕熱,疏肝理氣,方予張炳厚教授的導赤通淋湯[2]合四逆散加減,處方:熟地黃30 g、生地黃10 g、淡竹葉10 g、生甘草10 g、川木通15 g、蒲公英30 g、拳參30 g、萹蓄30 g、瞿麥30 g、滑石粉30 g、白花蛇舌草 30 g、醋香附12 g、烏藥10 g、北柴胡10 g、赤芍10 g、枳殼10 g,3劑,水煎服,日1劑,分兩次服用。

        2021年7月19日二診:患者尿頻、尿急、尿熱癥狀明顯減輕,夜尿次數(shù)減少,足部腫脹減輕,腰酸乏力改善,復查尿常規(guī):(-);今日新見活動后心慌氣短,畏寒,口干,納可,入睡困難,大便質(zhì)干難解,今日尚未行。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細數(shù)。心電圖:心率102次/分,竇性心動過速,偶見室性早搏,辨證:心氣陰陽虧虛;治法:益氣養(yǎng)陰溫陽,方予炙甘草湯合生脈散加減,處方:炙甘草30 g、太子參30 g、黨參15 g、生地黃15 g、桂枝10 g、阿膠珠10 g、麥冬10 g、五味子6 g、火麻仁30 g、大棗10 g、白花蛇舌草30 g、肉蓯蓉30 g、生白術30 g、酸棗仁30 g,2劑,服法同前。

        2021年7月21日三診:患者心慌氣短、胸悶明顯改善,大便干改善,復查心電圖:竇性心律,心率85次/分,未見早搏。昨日夜間感受風寒,現(xiàn)癥見:咳嗽,咯白粘痰,惡寒,無汗,體溫正常,口干口苦,口渴,喜冷飲,胸脅滿悶。舌淡紅,苔薄黃膩,脈滑,太陽少陽合病,辨證:外寒里熱,少陽樞機不利;治法:解表散寒,和解樞機,方予小柴胡湯合麻杏石甘湯、二陳湯加減,處方:北柴胡12 g、黃芩9 g、法半夏9 g、炙麻黃6 g、苦杏仁9 g、生石膏30 g、陳皮9 g、茯苓15 g、紫蘇子15 g、萊菔子15 g、浙貝母12 g、生甘草6 g,2劑,服法同前。

        2021年7月23日四診:患者咳嗽,咯白粘痰明顯減輕,口干口苦減輕,好轉出院。

        按 患者反復尿頻、尿急、尿熱、尿痛,遇勞則發(fā),辨病為淋證之勞淋。隋代巢元方《諸病源候論·淋病諸候》中指出:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也?!备鶕?jù)患者腰酸乏力、夜間口干,尿頻、尿急、尿熱,結合舌脈,辨證為腎陰虧虛,濕熱下注,以張炳厚教授導赤通淋湯為主方滋陰補腎、清熱利濕[2];同時考慮患者多愁善感氣郁體質(zhì),脈弦為肝氣郁滯之象,以四逆散疏肝理氣,以經(jīng)方接軌時方。二診患者尿頻、尿急、尿熱明顯減輕,夜尿次數(shù)減少,足部腫脹減輕,腰酸乏力改善;新增活動后心慌氣短,畏寒,口干,納可,睡眠較差,大便質(zhì)干難解,可見患者目前主要矛盾從勞淋轉為心悸,《傷寒論》云:“脈結代,心動悸,炙甘草湯主之?!苯Y合舌脈辨證為心氣陰陽虧虛,予炙甘草湯益氣養(yǎng)陰,溫陽通脈,同時合用張元素《醫(yī)學啟源》生脈散增強其益氣養(yǎng)陰之力,是以時方接軌經(jīng)方,此外方中重用生白術、肉蓯蓉潤腸通便,加用白花蛇舌草清熱利濕,以防淋證死灰復燃,酸棗仁養(yǎng)心安神以助睡眠。三診患者心慌氣短、胸悶明顯改善,大便干改善,恰逢夜間感受風寒,咳嗽,咯白粘痰,惡寒,無汗,體溫正常,口干口苦,口渴,喜冷飲,病情主要矛盾從心悸轉為咳嗽,寒邪束表故見惡寒、無汗,外寒入里化熱故見口渴,喜冷飲,口干、口苦,胸脅滿悶為少陽樞機不利,痰濕蘊肺,肺失宣降故見咳嗽、咯白粘痰,結合舌脈,考慮太陽少陽合病,方以麻杏石甘湯解表清里,小柴胡湯和解樞機,二陳湯燥濕化痰,是以時方接軌經(jīng)方。同時加用紫蘇子、萊菔子降氣化痰,浙貝母清肺止咳。綜上,本案三診,從淋證到心悸,從心悸到咳嗽,一方面顯示了辨證論治的靈活性,在每一診處方都是“古今接軌”的具體體現(xiàn);另一方面體現(xiàn)了辨證論治的連續(xù)性,提示臨床不可一方到底,應根據(jù)患者的具體病情及時調(diào)方,故本案取得較好療效。

        2 時方接軌經(jīng)方:烏梅丸合二神丸、香連湯、痛瀉藥方加減治療泄瀉案

        患者,男,48歲,北京人,2020年8月19日初診。主訴腹瀉反復發(fā)作10余年?;颊哂?010年無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉,一日2~3次,大便稀溏,在外院行電子腸鏡未見異常,診為“腸易激綜合癥、腸道菌群失調(diào)”,長期口服培菲康、整腸生膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群,效果不佳??滔掳Y:大便稀溏,每日2~3次,時有腹部隱痛,生氣時腹瀉加重,雙下肢水腫,上身怕熱,不近衣物,汗出,腰酸足冷,雙耳聽力下降,小便多泡沫,夜尿2~3次。舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細。輔助檢查:大便球桿比正常。西醫(yī)診斷:腸易激綜合癥;中醫(yī)診斷:泄瀉,上熱下寒證,治法:清上溫下。方予烏梅丸合二神丸、香連湯、痛瀉要方加減,處方:烏梅30 g、細辛3 g、干姜10 g、黃連10 g、當歸6 g、黑順片10 g、川花椒6 g、桂枝10 g、黨參15 g、黃柏10 g、炒白術30 g、木香10 g、赤石脂30 g、補骨脂30 g、肉豆蔻15 g、白芍10 g、防風6 g,5劑,水煎服,日1劑,分兩次服。

        2020年8月24日二診:服上方患者大便已成形,腹痛明顯改善,尚有上半身怕熱,不近衣被,將干姜減至6 g,5劑。

        2020年8月31日三診:患者已無腹瀉腹痛,大便日一行,成形,上身怕熱汗出減輕,自覺陰囊潮濕,上方減白芍、防風,加金錢草30 g、丹參15 g,服14劑鞏固療效。隨訪1年未曾復發(fā)。

        按 該患者的表現(xiàn)為典型的寒熱錯雜,陽明胃熱,故見怕熱汗出,不近衣服;脾腎虛寒,故見久瀉、腰酸足冷;脾腎陽虛,濕邪內(nèi)停,大腸傳導失司,發(fā)為泄瀉;陽氣不達四末,故見足冷;腎虛腰府失養(yǎng),故見腰酸痛。反復發(fā)作多年而成久利,故用《傷寒論》烏梅丸清上溫下。久泄多為本虛標實,葉天士《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》云:“久瀉無有不傷腎者”“久瀉必從脾腎主治”,李中梓“治瀉九法”七曰燥脾,八曰溫腎,烏梅丸以黃連、黃柏清熱燥濕、烏梅酸澀斂腸止瀉,以散寒通陽之附子、干姜、蜀椒、細辛、桂枝,助其陽兼祛其寒,且重用干姜與附子溫中散寒,補腎助陽,人參大補元氣。此外,加入二神丸健脾補腎,痛瀉要方抑肝扶脾以治療痛瀉,并以香連丸行氣化濕,諸藥合用,共奏清上溫下,虛實并治之功。本案體現(xiàn)了經(jīng)方烏梅丸,與時方二神丸、香連湯、痛瀉要方的合方,是以時方接軌經(jīng)方,故取得較好療效。

        3 討論

        3.1 “古今接軌論”理論內(nèi)涵

        張仲景首創(chuàng)辨證論治先河,所著《傷寒雜病論》被尊稱為方書之祖,張仲景方也被后世醫(yī)家稱之為經(jīng)方(古方),經(jīng)方之后的方劑稱之為時方(今方),當前名老中醫(yī)經(jīng)驗方也屬于時方的范疇。劉渡舟教授是我國著名的傷寒大家,一生致力于《傷寒論》的研究,有很高的學術造詣,他提出的“古今接軌論”“方證相對論”“火證論”“水證論”“濕證論”在學術界獨樹一幟,影響深遠[3]。劉渡舟教授[4]認為:“方雖有古今之分,亦有同氣連枝之義,都是我們偉大寶庫中的瑰寶。應當兼收并蓄,使其古今相互補充,互相借鑒,因證制宜,我們應該從臨床出發(fā),用實事求是的態(tài)度, 把時方與經(jīng)方進行巧妙的結合, 用古方以補時方之纖弱,用時方以補古方之不全。”可見劉教授雖擅用經(jīng)方,被業(yè)界尊稱為經(jīng)方大家,但其不局限于經(jīng)方,而是從歷史唯物主義和辨證唯物主義的視角看待經(jīng)方,從臨床實際出發(fā),提出“古今接軌論”,擴大了經(jīng)方的臨床應用范圍。

        “古今接軌論”具體內(nèi)容包括:經(jīng)方接軌時方和時方接軌經(jīng)方,經(jīng)方接軌時方指的是臨證處方時針對主證以“時方”為主方,針對兼證輔以經(jīng)方治療,如針對濕熱腰痛兼有腳攣急患者,主方采用四妙丸治療清熱利濕,合以芍藥甘草湯治療腳攣急;時方接軌經(jīng)方指的是針對主證以“經(jīng)方”為主方,針對兼證輔以時方治療,如針對陽虛水停之水腫,主方采用真武湯溫陽利水,常加用五皮飲增強真武湯利水消腫之力。劉渡舟教授“古今接軌論”的提出是對張仲景“合方”思想的傳承,所謂“合方”則是指兩個或兩個以上的單方,在中醫(yī)理論的指導下配伍而成[5]。張仲景《傷寒雜病論》介紹了許多合方,如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯均由桂枝湯和麻黃湯合方配伍;柴胡桂枝湯,即小柴胡湯和桂枝湯配伍組成,合方的優(yōu)勢在于擴大應用范圍。把經(jīng)方與時方有機而又恰如其分地形成“古今接軌”,既開創(chuàng)傷寒學科向前發(fā)展的新方向, 也是方劑學的一大進步,實為中醫(yī)藥學的發(fā)展開拓了新途徑[6]。正如劉渡舟教授[4]所言:“‘古今接軌’不是標新立異,亦非嘩眾取寵, 而是一個順應自然發(fā)展的科學構思,須投入大量的智力,嘔心瀝血,才能達到‘爐火純青’的境地?!?/p>

        3.2 “古今接軌論”臨床應用及合方的原則

        后世如宋代駱龍吉《增補內(nèi)經(jīng)拾遺方論》所記載柴平湯為小柴胡湯和平胃散的合方,主治“痎瘧,濕瘧,食瘧,春嗽”。明代虞摶《醫(yī)學正傳》記載玉燭散為四物湯和調(diào)胃承氣湯的合方,主治“便毒”。清代吳鞠通《溫病條辨》記載增液承氣湯為增液湯和調(diào)胃承氣湯合方,主治“津液不足,無水舟停者,間服增液,再不下者”。清代王清任《醫(yī)林改錯》記載血府逐瘀湯為四逆散和桃紅四物湯合方,主治“治胸中血府血瘀之癥”均是古今接軌的典范,可見古代醫(yī)家早已認識到了經(jīng)方與時方可以相互補充,相得益彰。再如現(xiàn)代臨床廣泛應用的柴芩溫膽湯為小柴胡湯和溫膽湯的合方,以小柴胡湯和解少陽,溫膽湯清化痰熱,臨床用于治療少陽樞機不利兼有痰熱患者;焦樹德教授[7]麻杏二三湯,為麻黃湯、二陳湯、三子養(yǎng)親湯,臨床用于治療痰濕盛、白痰多、氣逆脈滑的的咳喘患者,也是“古今接軌”的典范。

        “古今接軌論”經(jīng)方與時方合用,需要把握四個原則:(1)方證相應,應對復雜病情:合方是為了應對復雜的臨床病情出發(fā)的,有是證,用是方,不可湊方,正如趙進喜教授[5]指出:“臨床選方用藥需根據(jù)患者病情而定。病情復雜,可能需要的藥味多; 病情簡單,一般需要的藥味就少。面對慢性腎臟病、腫瘤等復雜疾病,臨床往往存在多個方證,因此,需要應用合方才能提高臨床療效?!?2)方機相應,注意病機契合:經(jīng)方與時方合用僅僅掌握方證是不夠的,尚需把握病機,如熱淋患者常兼有陽明腑實證,其病機為濕熱下注膀胱,膀胱氣化失司故見尿頻、尿急、尿痛,同時熱邪內(nèi)盛,傷津耗液,出現(xiàn)大便干,甚則腹脹、腹痛,選方八正散合大承氣湯。(3)病證結合,不忘專病專方:疾病的發(fā)生、發(fā)展有其基本病機,專方專藥應對的就是基本病機,而在其不同的發(fā)展階段,主要矛盾又有所不同,辨證論治應對的即是主要矛盾[8];如熱傷氣陰是糖尿病的基本病機,清熱益氣養(yǎng)陰貫穿糖尿病治療的始終,益氣養(yǎng)陰可選用施今墨降糖對藥(黃芪、生地、蒼術、玄參),而糖尿病的“熱邪”種類繁多,如脾胃濕熱、肝膽郁熱、胃腸熱結,臨床可選用經(jīng)方半夏瀉心湯、大柴胡湯、承氣湯類方。(4)體證相合,重視體質(zhì)從化[9]:體質(zhì)是疾病發(fā)生發(fā)展的基礎,不同體質(zhì)的形成是由于人體生理功能不平衡造成的,由于存在體質(zhì)的差異,任何疾病的發(fā)生、發(fā)展必然受到體質(zhì)從化的影響[10]。如少陽氣郁體質(zhì)之人,感受風熱之邪感冒,表現(xiàn)為口干口苦、咽痛、發(fā)熱、微惡風寒、胸脅苦滿,臨床可選用小柴胡湯合銀翹散加減治療。

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