薛娜 許煒茹 于明薇 楊國(guó)旺 王笑民

腫瘤相關(guān)性失眠又稱為癌因性失眠，是腫瘤患者僅次于疲勞的第二大癥狀[1]。臨床中高達(dá)80%的患者在腫瘤的診斷、治療以及病情隨訪監(jiān)測(cè)的10年間存在失眠的癥狀[2]，其臨床表現(xiàn)包括入睡困難、早醒、不能熟睡、睡眠時(shí)間短、醒后難以入睡、多夢(mèng)等[3]。失眠癥狀可能因腫瘤并發(fā)癥或抗腫瘤治療的不良反應(yīng)而加重，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，也是進(jìn)一步影響腫瘤患者心理和身體健康的危險(xiǎn)因素[4]。中醫(yī)善“形神論治”，在失眠的治療中發(fā)揮著重要作用，但臨床往往發(fā)現(xiàn)湯劑中的名方如酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹在腫瘤失眠患者中并不十分奏效，究其原因腫瘤乃器質(zhì)性病變，腫瘤病機(jī)復(fù)雜，失眠病證多樣，非一法一方所能及。筆者通過研習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合臨證感悟，認(rèn)為可從不同角度之“火”辨治腫瘤相關(guān)性失眠，現(xiàn)論述如下，以饗同道。

1 “火”邪內(nèi)擾、陰陽失交是腫瘤患者失眠的基本病機(jī)

《靈樞·口問》云：“衛(wèi)氣晝行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜主臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤?！薄额愖C治裁·不寐》亦云：“陽氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤。不寐者，病在陽不交陰也?！笨梢婈庩柕某鋈肱c運(yùn)動(dòng)關(guān)乎人體的睡眠與覺醒，陰陽交合是正常睡眠的保證，陰陽失合是導(dǎo)致失眠的根本原因。而“火”是引起陰陽失合的重要因素[5]。《素問玄機(jī)原病式·火類》曰：“熱甚于內(nèi)……不得眠……由水衰火旺，而猶火之動(dòng)也”，明確指出火熱是導(dǎo)致不寐的重要原因。繆希壅在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中亦云：“治不寐以清心火為第一要義”，其認(rèn)為失眠與火熱之邪關(guān)系密切。現(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)為不寐的病機(jī)與火有密切的關(guān)系，或?yàn)閷?shí)火，或?yàn)樘摶穑偛浑x火[6]。

正如葉天士《臨證指南醫(yī)案·不寐》云：“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致?！笔弑驹从谂K腑功能紊亂，陰陽失交，陽不入陰而發(fā)病[7]，“陽邪亢盛”，灼爍營(yíng)陰，心神被擾，故不寐也。不論是心、肝、脾、腎何臟病變亦或虛、痰、瘀、毒何邪內(nèi)擾，最終出現(xiàn)陽邪即“火”偏亢導(dǎo)致心神被擾而失眠。從中醫(yī)角度來講腫瘤的發(fā)病不離“火”之催化和推動(dòng)，結(jié)合腫瘤的發(fā)病及失眠的臨床表現(xiàn)分析，引起腫瘤患者失眠的“火”來源主要有三：一為肝氣郁滯化火上擾清竅而不寐；二為脾胃虛陰火上升擾亂神明而不眠；三為腎虛相火離位擾亂心神而難安。

1.1 肝氣郁滯化火，“郁火”上擾心神而不寐

中醫(yī)理論認(rèn)為失眠與情志關(guān)系密切，情志因素是不寐的諸多病因中最為常見的原因[8]。早在春秋時(shí)期《詩(shī)· 鄴風(fēng)· 柏舟》曾有描述：“耿耿不寐，如有隱憂”，指出內(nèi)心憂愁會(huì)導(dǎo)致不寐。金代張從正[9]在《儒門事親· 卷三· 九氣感疾更相為治衍》曰：“至怒氣所至，為嘔血，為饗泄，為煎厥，為薄厥，為陽厥，為胸滿脅痛，……喜氣所至，……悲氣所至，……恐氣所至，……驚氣所至，……勞氣所至，……思?xì)馑?，為不眠……”，認(rèn)為喜、思、悲、恐、驚等情志失調(diào)，皆可導(dǎo)致不寐。

腫瘤患者發(fā)病往往與情志不暢、氣機(jī)郁滯有關(guān)[10]，正如《靈樞·百病始生》云：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣傷逆……凝血蘊(yùn)里……津液澀滲……而積皆成矣。”情志不遂，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，影響氣血津液的正常運(yùn)行，積病乃生。腫瘤相關(guān)性失眠的發(fā)生同樣與情志有密切關(guān)系，《靈樞師傳》云：“人之情，莫不惡死而樂生?！蹦[瘤患者因疾病、生活等原因承受著較大的心理壓力，情緒宣泄不及，多以肝氣郁結(jié)為首變，臨床也發(fā)現(xiàn)腫瘤患者多有情志方面異常，或暴躁易怒，或抑郁多思，且惡性腫瘤治愈困難。隨著病情的變化往往會(huì)誘發(fā)或加重患者產(chǎn)生不良情緒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。

肝主疏泄及調(diào)暢情志、調(diào)暢氣機(jī)的功能在維持正常夜眠中具有重要的作用[11]。唐容川《血證論·臥寐》：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。”肝藏魂，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣條達(dá)，氣血調(diào)和，則魂有所舍，夜寐神安；肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，郁而化火，火性炎上，人體陽氣產(chǎn)生病理性亢奮，陽氣不能夜入于陰而發(fā)失眠[12]。

1.2 脾胃虛“陰火”升，擾亂神明而不眠

李東垣是脾胃學(xué)說的集大成者，他認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血津液的化生及運(yùn)行得益于脾胃功能的正常發(fā)揮，脾胃之氣足，則精氣輸布周身，脾胃之氣虛，則津液化生不足，陰津虧虛，陰不制陽，內(nèi)生火熱邪氣，即為“陰火”[13]。從《脾胃論》角度分析脾胃內(nèi)傷、元?dú)馐軗p會(huì)導(dǎo)致陰火的產(chǎn)生[14]，即脾胃虛則陰火升，其本質(zhì)是脾胃受傷，氣機(jī)升降失常[15]。

而腫瘤的發(fā)生恰與正氣虧虛，脾胃、元?dú)馐軗p有關(guān)[16]，《靈樞·百病始生》：“是故虛邪之中人也……留著于脈，稽留而不去，息而成積?！薄夺t(yī)宗必讀》：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之?！?現(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)為脾胃元?dú)馓澨撌悄[瘤發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)之一[16]，脾胃元?dú)馓澨摱a(chǎn)生的陰火與腫瘤的形成不無關(guān)系，因脾胃受損，正氣虧虛，人體升清降濁失司，氣機(jī)升降失常，陰火郁滯，形成了異型增長(zhǎng)的原動(dòng)力，促進(jìn)局部組織細(xì)胞的異常增殖，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生和形成[15]。

陰火不僅與腫瘤本身的發(fā)生有關(guān)，還會(huì)導(dǎo)致腫瘤患者的失眠，許蒙等[17]從圓運(yùn)動(dòng)理論辨治失眠中也指出脾胃轉(zhuǎn)樞中焦氣機(jī)，協(xié)調(diào)升降，脾升胃降維持陰陽平衡，故晝精夜瞑。若脾胃氣機(jī)升降失常，陰火內(nèi)生，陽不能入陰，陰陽無法相交，則導(dǎo)致不寐發(fā)生。葉良策等[18]也認(rèn)為脾胃氣虛，陰火上升，虛熱上擾心神可致夜寐失常。因此“陰火”是蘊(yùn)藏在腫瘤患者體內(nèi)之“火邪”，陰火內(nèi)生，擾亂心神，陽不入陰，會(huì)導(dǎo)致不寐。

1.3 腎虛“相火”離位擾亂心神而難安

“相火”首見于《素問·天元紀(jì)大論篇》：“君火以明，相火以位”，指出人體之相火應(yīng)固守本位，發(fā)揮其溫煦生養(yǎng)的功效才能保證機(jī)體各項(xiàng)功能正常運(yùn)行。如若相火離位，成為“元?dú)庵\”，“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)被打破，則會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生[19]。故正如張景岳云：“夫相火者，水中之火也，靜而守位則為陽氣，熾而無制則為龍雷?！庇袑W(xué)者從細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)角度分析認(rèn)為腫瘤的發(fā)生與相火離位具有相關(guān)性[19]，除了腫瘤的發(fā)生外，腫瘤性失眠也與離位相火有關(guān)，相火妄動(dòng)，無所制約，擾動(dòng)君火及衛(wèi)氣運(yùn)行，魂失潛斂，神不潛藏則導(dǎo)致不寐[20]；現(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)識(shí)到相火與失眠的相關(guān)性，張懷亮從君火及相火的角度治療不寐，認(rèn)為不寐總屬陽不入陰，有陽亢盛不入陰者，有陰干涸不能斂陽者，更多的是相火離位，氣機(jī)津液輸布失常導(dǎo)致陰陽不交，不寐乃生，尤其年高者、乙癸不足者，相火妄動(dòng)者眾[21]，而此類患者除相火妄動(dòng)外，也多合并腎陽虧虛，命門火衰，與趙又可在《醫(yī)貫·相火龍雷論》中描述之水寒不養(yǎng)龍所致的相火外越之證有相符之處[22]。因此，相火失眠其病機(jī)乃陽氣虧虛，命門火衰，相火無藏身之位，離位上灼擾亂心神而發(fā)[23]。

2 清解“邪火”，調(diào)和陰陽是腫瘤患者失眠的重要治法

腫瘤相關(guān)性失眠主要病機(jī)為陽盛陰虛，陰陽失交[24],其治療應(yīng)以調(diào)和陰陽為主[25]，“泄其有余之火”以使神安。臨證辨治時(shí)可從郁火、陰火、相火三個(gè)方面入手，疏解“郁火”，內(nèi)調(diào)“陰火”，下移“相火”調(diào)節(jié)陰陽，以達(dá)安神定志之效。

2.1 疏肝解郁散郁火——柴胡加龍骨牡蠣湯

因“郁火”上擾所致的失眠臨床多表現(xiàn)為入睡困難，多夢(mèng)，易驚醒，同時(shí)伴有心煩氣燥易怒，口苦，便干，舌紅脈弦等一派肝郁化火，火邪上擾的表現(xiàn)，多見于乳腺癌、肝癌及胰腺癌早期患者，治療應(yīng)重視調(diào)暢情志，疏散“郁火”。賈英杰[26]認(rèn)為情志不暢，肝失條達(dá)，氣郁化火，肝火擾神與此類腫瘤相關(guān)性失眠關(guān)系密切，在治療此類失眠時(shí)應(yīng)以調(diào)肝入手，調(diào)肝之氣血以達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。李杰[27]根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，認(rèn)為此類失眠多表現(xiàn)為入睡困難型腫瘤相關(guān)性失眠，其病機(jī)屬于肝不藏血，魂居不安，常以疏肝理氣兼安神為法。此類失眠可選用柴胡加龍骨牡蠣湯合升降散或化肝煎加減化裁，以柴胡、黃芩、半夏疏調(diào)氣機(jī)、清解郁火，青皮、陳皮、丹皮、梔子、土貝母等平逆氣，散郁火，龍骨、牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神，若“火郁”之證明顯，當(dāng)宣暢氣機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，可加用升降散以發(fā)散郁火，行氣活血，使肝氣暢達(dá)[28]。

典型病例：患者，女，53歲，2019年3月1日初診，患者于2016年初行乳癌根治術(shù)，失眠近2年，近一月失眠加重夜寐難安，入睡困難，多夢(mèng)，夜間驚醒，心煩易怒，烘熱汗出，口苦，舌紅，苔白，脈弦小滑。中醫(yī)辨證：肝郁化火上擾心神之失眠，治以疏肝解郁化火，方用柴胡加龍骨牡蠣湯合化肝煎，處方：醋柴胡15 g、黃芩15 g、陳皮15 g、炒梔子15 g、土貝母15 g、青皮15 g、茯神15 g、法半夏9 g、生姜15 g、生龍骨先煎30 g、生龍牡先煎30 g、醋白芍15 g、丹皮 15 g、炙甘草5 g。2019年3月15日二診：服藥后患者覺睡眠較前有所好轉(zhuǎn)，但仍不安穩(wěn)，大便干，舌紅尖甚，苔白略厚，脈弦，上方加僵蠶10 g、姜黃10 g、熟軍10 g、郁李仁30 g。2019年3月29日三診，患者覺睡眠較前明顯改善，遂調(diào)整為中成藥治療。

按 此例的乳腺癌患者，平素急躁易怒，肝氣郁結(jié)，一診時(shí)結(jié)合舌脈癥呈現(xiàn)一派肝郁化火擾亂心神之癥，遂處方柴胡加龍骨牡蠣湯合化肝煎來疏肝解郁安神；二診時(shí)患者肝火郁熱明顯，合用升降散來發(fā)散郁火，火散方能癥平。

2.2 補(bǔ)脾升陽瀉陰火——補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯

“陰火”所致失眠的患者此類患者憂思病情，思慮過甚，多表現(xiàn)為夜間易醒，醒后難以入睡，多見于消化道腫瘤以及化療期間失眠的患者。其主要癥狀除失眠外，還伴隨肢體沉重、乏力、氣短倦怠等表現(xiàn)，其中形體不足和脾胃功能障礙是陰火失眠的主要特征[29]。李杰[27]也認(rèn)為此類失眠多屬于早醒易醒型腫瘤相關(guān)性失眠。其治療當(dāng)首推李東垣之法，李東垣在《脾胃論》中將“陰火”立為失眠發(fā)病之總機(jī)[30]，根據(jù)此理論脾胃是元?dú)馍l(fā)的根本，又是制伏陰火上乘的關(guān)鍵[31]，因此“陰火”導(dǎo)致的失眠應(yīng)內(nèi)調(diào)“陰火”，以培補(bǔ)脾胃之元?dú)?，調(diào)運(yùn)中焦為主，具體說來應(yīng)補(bǔ)益脾胃，升陽散火為法[32]，臨證中可選用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯，適用于氣虛兼陰火亢盛上炎之失眠證，方中黃芪、人參健脾大補(bǔ)元?dú)?，柴胡、升麻升發(fā)清陽，黃芩、黃連、石膏清瀉陰火，羌活發(fā)散陰火。如若脾虛痰濕不化，陰火與中焦?jié)裥跋嗪弦壮蓾駸?，往往此類失眠患者可見舌苔厚膩等痰濁中阻之證，臨證辨治時(shí)亦應(yīng)注意，可酌情合用甘露消毒丹、半夏秫米湯或小半夏湯化痰調(diào)和中焦。

典型病例：患者，男，67歲，2020年8月15日初診，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移4年，失眠3月?；颊咦匀胂拈_始出現(xiàn)睡眠不安穩(wěn)，醒后難以入睡，乏力，周身困頓，食欲差，胃脘脹滿，噯氣，口干易起口瘡，舌偏紅，苔白稍厚，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證：脾胃虛陰火升上擾心神之失眠，治以補(bǔ)益脾胃，升陽散火為法，方用升陽散火湯加減，處方：生黃芪30 g、太子參30 g、 升麻6 g、北柴胡6 g、丹皮15 g、黃連8 g、黃芩8 g、蒼術(shù)15 g、生白術(shù)30 g、茯苓15 g、遠(yuǎn)志15 g、柏子仁30 g，14劑。2020年8月29日二診，患者覺睡眠較前改善，但仍納呆，不思飲食，舌苔白厚膩，于方中增加法半夏10 g、藿香10 g、焦三仙30 g。2020年9月12日三診，患者自覺睡眠飲食等癥狀較前改善，遂予中藥進(jìn)行抗腫瘤治療。

按 患者老年男性，消化道腫瘤術(shù)后，歷經(jīng)多次化療治療，脾胃功能受損，清陽不升故出現(xiàn)乏力、食欲不振、胃脘脹滿等癥狀，脾胃虛陰火內(nèi)生可見失眠、口干口瘡、舌紅等癥，辨證屬脾虛陰火之失眠，處方予升陽散火湯。二診時(shí)患者舌苔厚膩，屬痰濕中阻，加之暑濕當(dāng)令，故方中增法半夏、藿香等化濕和滯，故脾胃實(shí)陰火降則不寐得緩。

2.3 滋腎潛陽移相火——潛陽封髓丹合引火湯

“相火”失眠的患者其病機(jī)本質(zhì)在于命門火衰，相火上擾，臨床可見相火灼上的表現(xiàn)，如心煩失眠，口舌生瘡，口干口渴，頭痛頭暈，舌尖紅等癥。但相火離位，弱陽無法溫煦下焦之寒水，同時(shí)可見下焦虛寒癥狀，如下肢無力畏寒，沉重發(fā)脹，夜尿頻，腰酸腿痛，尺脈沉弱等癥，臨床表現(xiàn)為一派上盛下虛，上熱下寒之癥[33]。李杰[27]認(rèn)為此類失眠多表現(xiàn)為眠淺多夢(mèng)型，常見于帶瘤日久或經(jīng)長(zhǎng)期抗腫瘤治療的病久體虛患者。對(duì)于離位相火的治療明代趙獻(xiàn)可提出應(yīng)“以溫腎之藥,從其性而引之歸原”，治療應(yīng)注重“下移相火”，當(dāng)以引火歸元，滋腎潛陽為法，虛火上炎，土虛失掩，無以伏火，服用封髓丹，陰氣太盛，逼陽上浮予潛陽丹[34]，故此類型失眠可用潛陽封髓丹伍用引火湯滋腎潛陽，引火歸元[35]，其中附子及大劑量砂仁溫腎下氣，黃柏清瀉相火，龜板潛陽入陰，震懾虛火，肉桂引火歸元。

典型病例：患者，女，78歲，2021年1月8日初診，卵巢癌10年，多發(fā)轉(zhuǎn)移3年，失眠2年，多療程化療后來診?？滔拢悍α?，畏寒，雙膝疼痛，雙足麻木疼痛，失眠，口干、咽干咽痛，時(shí)有心煩頭暈，進(jìn)食后易腹瀉。舌淡，苔薄，脈沉尺弱。中醫(yī)辨證屬相火離位之上熱下寒失眠癥，治以溫腎潛陽，方用潛陽封髓丹，處方：熟地黃30 g、龜板15 g、砂仁20 g、黃柏10 g、黑順片先煎15 g、黃連10 g、肉桂3 g、懷牛膝30 g、路路通30 g、雞血藤30 g、首烏藤15 g、炮姜10 g、炙甘草10 g，14劑，每日1劑，服兩次。2021年1月22日二診，患者自覺口干咽干好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，訴雙耳時(shí)有耳鳴癥狀，予增加磁石30 g、石菖蒲15 g，14劑，每日1劑，服兩次。2021年2月5日三診，患者自覺癥狀改善良好，遂停服上方，繼續(xù)全身化療。

按 患者老年女性，婦科腫瘤病史多年，本病發(fā)病機(jī)理屬下焦寒凝，患者臨床癥狀除畏寒下肢無力等一派虛寒癥狀外，還伴見口干咽痛，心煩頭暈等“上火”之象，結(jié)合舌脈癥屬上熱下寒相火離位之失眠，處方以潛陽封髓丹清上溫下，引火歸元，故可建功。

3 小結(jié)

本文結(jié)合腫瘤發(fā)病機(jī)理、腫瘤患者失眠的特點(diǎn)及臨證經(jīng)驗(yàn)，提出從“郁火”“陰火”“相火”來辨治腫瘤相關(guān)性失眠，為進(jìn)一步豐富癌因性失眠的中醫(yī)辨治體系提供了可能，但癌因性失眠病機(jī)復(fù)雜，臨證診治時(shí)不可拘泥，如有患者表現(xiàn)為心肝血虛，心神失養(yǎng)之失眠癥，仍應(yīng)以養(yǎng)血安神治療為主。臨證中應(yīng)抓取失眠的關(guān)鍵病機(jī)，設(shè)立正確的治則，以法統(tǒng)方，方能無失偏頗。