孔曉 宋金麗 李春紅

張錫純，字壽甫，清末民初名醫(yī)。在西學(xué)東漸思潮的影響下，張錫純開(kāi)始接觸西方醫(yī)學(xué)，注重中醫(yī)經(jīng)典，以中醫(yī)為本、西醫(yī)為輔，著成《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書(shū)。該書(shū)從理法方藥各方面總結(jié)其多年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)后世具有十分重要的臨床指導(dǎo)意義。通過(guò)整理散在于該書(shū)各章節(jié)中關(guān)于治療頭痛的內(nèi)容，從病因病機(jī)及方藥著手，探討張錫純?cè)谥委燁^痛方面的經(jīng)驗(yàn)。

1 強(qiáng)調(diào)氣機(jī)失常在頭痛發(fā)病中的作用

1.1 元?dú)獠粩渴且l(fā)頭痛的先天之源

《普濟(jì)本事方》云：“腎氣不足，氣逆上行，頭痛不可忍。”《類證治裁·頭痛》云：“腎虛水泛者，頭痛如破?！薄堆C論·暈痛》亦云：“腎虛則頭痛……下虛上實(shí)，過(guò)在少陰是也?！睔v代醫(yī)家多認(rèn)為元?dú)馐窍忍熨Y始之氣，該氣充盛則沖開(kāi)督脈上注于腦，反之元?dú)獠蛔?，脈絡(luò)不充，則無(wú)物可養(yǎng)腦竅。張錫純除了認(rèn)同元?dú)馐B(yǎng)腦竅的功能外，更強(qiáng)調(diào)其斂鎮(zhèn)的作用，認(rèn)為此才是元?dú)獾母局?。究其原因，只有斂?zhèn)住先天生命之源，使其施養(yǎng)有度，調(diào)節(jié)有序，氣血才可源源不斷上養(yǎng)腦竅。

張景岳云：“陰陽(yáng)和則出入有常，陰陽(yáng)病則啟閉無(wú)序?！痹?dú)鈹挎?zhèn)于中宮，生元陰元陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘，使神氣歸根，濁邪不能上犯，則腦竅清明。元?dú)獠粩?，可致下焦失于固攝，元陽(yáng)浮越；可致陰陽(yáng)虧損，不能輸其有余，陰陽(yáng)失衡。在此基礎(chǔ)上，或恣生濁邪，或無(wú)物濡養(yǎng)，皆使腦竅失用，發(fā)為頭痛。孫宇[1]認(rèn)為，腎惟有先將元?dú)鈹挎?zhèn)住，元陰元陽(yáng)方可充足，才能進(jìn)一步保障腦部功能的正常運(yùn)行。仝小林[2]認(rèn)為腦作為頂焦，通過(guò)神系主持腎氣的運(yùn)動(dòng)，使元?dú)獾靡詳挎?zhèn)，腎臟正常發(fā)揮功能?，F(xiàn)代研究[3]也表明，針刺督脈的穴位可以為腦組織的修復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)和通路?？梢?jiàn)，元?dú)鈹挎?zhèn)則精微物質(zhì)不斷通過(guò)脈絡(luò)上養(yǎng)腦竅，使腦神充沛，而腦神得養(yǎng)又可指揮腎臟斂養(yǎng)有度，如此循環(huán)往復(fù)，機(jī)體方能運(yùn)行如常。

1.2 大氣虛陷是頭痛發(fā)生的重要原因

大氣，張錫純稱之為“后天全身之禎干”，即《內(nèi)經(jīng)》中之宗氣。生理上，腦為奇恒之腑，以腦氣為用，腦氣發(fā)揮作用需腦血濡養(yǎng)。大氣作為后天氣血的綱領(lǐng)，可輔心行血，大氣的推動(dòng)是血液不斷上輸于腦的動(dòng)力，大氣運(yùn)行正常是腦有所養(yǎng)的基礎(chǔ)。另一方面，腦為元神之府，元神主宰生命活動(dòng)，為腦氣中之精微所化[4]，司腦的生理功能，腦氣充則神明安。而腦氣需大氣的供養(yǎng)，只有大氣運(yùn)行如常，腦神才能發(fā)揮正常的生理功能，大氣運(yùn)行正常也是腦司其職的功能保證。病理上，《靈樞·口問(wèn)》云：“上氣不足，腦為之不滿?！贝髿獠辉诒疚?，虛而下陷，失于貫注之能，腦氣失養(yǎng)，腦神失用，頭部的營(yíng)養(yǎng)輸送與功能發(fā)揮均得不到后天的有效保障。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·頭痛》也說(shuō)：“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，清陽(yáng)不升則邪氣乘之，致令頭痛。”大氣虛陷，全身氣機(jī)升降逆亂，清陽(yáng)無(wú)以升至腦竅，使腦中不和，發(fā)為頭痛。

《靈樞·邪客》云：“宗氣積于胸中……以貫心脈而行呼吸焉。”張錫純?cè)诖嘶A(chǔ)上提出宗氣既為后天諸氣之綱，又為全身血脈之綱，強(qiáng)調(diào)了宗氣的統(tǒng)攝地位。喻昌首次提出人的一切生理活動(dòng)均與大氣緊密相關(guān)，張錫純則進(jìn)一步指出大氣有支撐全身的功能，人的精神活動(dòng)、心思腦力、肢體運(yùn)動(dòng)皆賴此氣支撐。

1.3 二氣上逆參與頭痛的發(fā)生

二氣上逆，一指肝氣上逆，一指沖氣上逆，二者之間相互影響。

肝為將軍之官，內(nèi)寄相火，肝氣上逆則所寄相火妄動(dòng)上亢，肝氣肝火挾血上充于腦。另一方面，肝主疏泄，為腎行氣，肝氣上逆會(huì)鼓動(dòng)腎臟，使相火不能守其位，氣火亦會(huì)挾血上僭，發(fā)為頭痛。如《脈經(jīng)》云：“足厥陰與少陽(yáng)氣逆，則頭目痛?！睂O西慶[5]認(rèn)為肝血虛致陽(yáng)亢日久，耗傷腎臟陰液，陽(yáng)亢于上，陰虛于下，多頭目脹痛。段淑珍[6]認(rèn)為肝氣不舒，腎水不足，氣郁化火，水不涵木，上擾清空亦出現(xiàn)頭痛。沖脈隸屬陽(yáng)明胃腑，沖氣上逆則陽(yáng)明胃腑之氣失下行之常，飲食停滯化生痰涎，故沖氣多挾痰濕邪氣上犯，上沖至頭部則腦中痛?！案螝庵┌l(fā)，更助沖胃之氣上逆”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論沖氣上沖之病因病狀病脈及治法》)。吳謙《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中亦提到“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”，故肝與中焦脾胃多相互為病。沖氣上逆多由肝氣橫犯導(dǎo)致，又會(huì)加重肝氣的上沖，二氣之間互相影響，使氣血挾邪并沖于腦。腦為“元神之府”，喜清凈，此二氣上逆則使腦竅失其清凈之所，發(fā)為頭痛。

1.4 腦氣筋失用是頭痛發(fā)生的結(jié)構(gòu)體現(xiàn)

腦氣筋，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的腦神經(jīng)等。邵同珍《醫(yī)易一理·周身腦氣筋圖》提到：“腦氣筋三十一對(duì)……無(wú)微不到，人身能知覺(jué)運(yùn)動(dòng)及能記憶古今，應(yīng)對(duì)萬(wàn)事者，無(wú)非腦之權(quán)也”。王宏翰《醫(yī)學(xué)原始》云：“耳目口鼻之所導(dǎo)入，最近于腦，必以腦先受其象而覺(jué)之，而寄之，而存之也?！睆堝a純亦認(rèn)為腦氣筋有司知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、思維的功能，且探其本源，認(rèn)為元?dú)獬錇槟X氣筋具備功能的基礎(chǔ)，大氣盛為其發(fā)揮功能的保證。腦氣筋與人體的感覺(jué)系統(tǒng)息息相關(guān)，其司知覺(jué)的機(jī)能正常則腦中和。病理上，無(wú)論是腦中氣血充逆還是氣血虧損，皆會(huì)影響腦氣筋的功能，其司知覺(jué)的機(jī)能失用則腦竅不利，出現(xiàn)頭痛之癥?！氨四X充血者，血之注于腦者過(guò)多，力能排擠其腦髓神經(jīng)，俾失所司。至腦貧血者，血之注于腦者過(guò)少，無(wú)以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)，其腦髓神經(jīng)亦恒至失其所司”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血萎廢治法》)。故腦氣筋失用是頭痛發(fā)生的結(jié)構(gòu)體現(xiàn)。

2 治法講究調(diào)氣血，辨虛實(shí)，審臟腑

張景岳云：“病之生也，不離乎氣，而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣。”張錫純亦認(rèn)識(shí)到調(diào)氣的重要性，其對(duì)頭痛的治法可總結(jié)為調(diào)氣血、辨虛實(shí)、審臟腑。調(diào)暢氣血是治療頭痛的中心環(huán)節(jié)，因百病氣為先，實(shí)證活血行氣，虛證益氣生血。再者，注重臟腑氣機(jī)的運(yùn)行，元?dú)獠粩控?zé)之腎臟，治以斂元?dú)?、補(bǔ)腎精；大氣虛陷責(zé)之脾胃，治以升宗氣、補(bǔ)中焦；二氣上逆責(zé)之肝臟，治以降氣斂沖。

2.1 調(diào)暢氣血

《丹溪心法·六郁》：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！睔庋獣硠t陰陽(yáng)調(diào)，氣血乖戾，百病皆生?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》：“血之與氣，并走于上……氣反則生，氣不反則死?！毙齑蟠弧峨s病證治》：“血不配氣……不能榮經(jīng)絡(luò)以上奉于頭，故頭痛不止。”可見(jiàn)無(wú)論虛實(shí)之證皆須重視氣血運(yùn)行是否順暢。若氣血沖逆上行，則腦部充塞作痛；若氣血虧虛運(yùn)行無(wú)力，則清竅失養(yǎng)作痛。治法上，張錫純以實(shí)則活血行氣，虛則益氣生血為思路。其多用茵陳、川楝子、生麥芽來(lái)調(diào)暢氣機(jī)，既理肝氣又可折上逆之氣的反動(dòng)之力；不用柴胡、桂枝等升提之品，恐致氣機(jī)上逆太過(guò)。建瓴湯中加活血之品效果更優(yōu)，體質(zhì)壯實(shí)者加大黃，體質(zhì)偏弱者加桃仁、丹參，單用強(qiáng)鎮(zhèn)亢逆不如以血配氣，調(diào)暢其性。自擬方加味補(bǔ)血湯，方中黃芪、當(dāng)歸同用，以黃芪為主藥，用量倍當(dāng)歸，輔以甘松振奮心臟，以期達(dá)到益氣生血的目的。

2.2 收斂元?dú)猓a(bǔ)腎精

腎元不足所致的頭痛治以補(bǔ)益。金元時(shí)期李東垣運(yùn)用人參、黃芪等補(bǔ)氣藥治療元?dú)鉄醾念^痛，明代蘭茂對(duì)于腎虛頭痛多用十四味建中湯、六味地黃湯等補(bǔ)腎陽(yáng)、滋腎陰[7]，清代馮兆張?jiān)凇恶T氏錦囊秘錄》中提到“腎虛頭痛……用補(bǔ)中湯加芎歸，或姜附理中湯”以補(bǔ)益虛損。張錫純治療腎元虧損所致的頭痛多以收斂元?dú)庵帪橹鳎a(bǔ)氣之品為輔。他認(rèn)為人之元?dú)馀c天地間磁氣類似，皆有收斂之性，因此應(yīng)用收斂之藥順其性。其善用山茱萸或?qū)⑸埞?、生牡蠣作為?duì)藥使用來(lái)斂元?dú)猓佥o以補(bǔ)養(yǎng)之藥。山茱萸于補(bǔ)斂之中又可調(diào)暢氣機(jī)，一藥兼具補(bǔ)、斂、通三用。對(duì)于肝腎雙虧者，多用山茱萸伍枸杞；肝脾腎三臟皆虧者，山茱萸多伍山藥。張錫純認(rèn)為生龍骨、生牡蠣斂正不斂邪，對(duì)于陰虛陽(yáng)越者可用此對(duì)藥輔以熟地黃、生山藥滋陰斂陽(yáng)。腎氣不足的治療除了收斂元?dú)馔猓嘈杈a(bǔ)腎精。鹿角生于頭頂?shù)亩矫}處，督脈為腦髓來(lái)源之路，故張錫純多用鹿角膠填補(bǔ)腦髓。胡國(guó)恒[8]認(rèn)為腎腦密切相關(guān)，腎氣虧虛則濡養(yǎng)腦竅之源水已斷，多并用補(bǔ)斂、充髓之法治療頭痛，效果顯著。楊贛軍[9]等認(rèn)為腎虛在頭痛的發(fā)生中起著關(guān)鍵作用，腎虛日久則腦竅失用，故治療上多將斂氣與填髓并舉。

2.3 補(bǔ)養(yǎng)脾胃，升提宗氣

《靈樞·五味》云：“谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣。”大氣雖由元?dú)?、脾胃水谷之氣、呼吸之清氣三者?gòu)成，但脾胃水谷之氣尤為重要。概因人脫離母體后先天元?dú)庖詳坎貫楸荆匀唤缰鍤怆m隨呼吸時(shí)刻灌溉，但“出三入一所得者甚少”，惟有脾胃水谷之氣通過(guò)飲食補(bǔ)助頗多?！夺t(yī)學(xué)求是·血證求原論篇》又云：“土位于中……升降之權(quán)又在中氣……升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右旋也。”脾胃為升降之樞紐，若脾胃健運(yùn)，升降有序，則大氣運(yùn)行暢達(dá)，清陽(yáng)能升，濁陰能降。故大氣虛陷所致的頭痛可從補(bǔ)脾胃、升宗氣著手。

張錫純善用白術(shù)、山藥、人參等品補(bǔ)益脾胃。白術(shù)甘苦辛，甘補(bǔ)苦燥辛散，善健脾胃、消痰濕，配柴胡等升藥可調(diào)肝，配代赭石等鎮(zhèn)藥可養(yǎng)心，配麥冬等潤(rùn)藥可益肺，配地黃等滋陰藥可補(bǔ)腎。白術(shù)配伍得當(dāng)，滋補(bǔ)木火金水各臟，可謂生化萬(wàn)物。山藥生用入湯，其汁粘稠，停留胃腸時(shí)間更長(zhǎng)，補(bǔ)益之力更彰?，F(xiàn)代藥理研究也表明，生山藥中含有更多薯蕷皂苷，具有更強(qiáng)的胃黏膜保護(hù)作用[10]。人參多用于氣虛重證或氣陰皆不足者，氣陷重證可伍柴胡，一補(bǔ)一升；氣陰雙虧者，人參多伍知母，一補(bǔ)一潤(rùn)。除補(bǔ)益脾胃外，還應(yīng)升提宗氣，引氣上達(dá)巔頂。可輔柴胡、升麻、桔梗類以升提氣機(jī)，左右中三路并進(jìn)，方使宗氣歸于本位且上輸氣血于腦。李東垣善用補(bǔ)氣升陽(yáng)之法，從脾胃著手升補(bǔ)下陷之氣[11]。陳吉全[12]提出調(diào)補(bǔ)宗氣法，調(diào)宗氣運(yùn)行之障礙，補(bǔ)宗氣之不足，用于指導(dǎo)臨床，療效亦十分明顯。

2.4 滋肝斂沖，降氣引血

《素問(wèn)·方盛衰論篇》言：“氣上不下，頭痛巔疾?！薄端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，煩勞則張，精絕?！笨梢?jiàn)肝氣肝火挾血亢于上，充塞腦部，致頭痛發(fā)作，日久必耗損陰液，使其虧損于下，陰不系陽(yáng)，如此循環(huán)則陽(yáng)愈亢、陰愈損。張錫純?cè)谥畏ㄉ献裱秲?nèi)經(jīng)》之理，陰陽(yáng)兼顧，采用滋肝潛陽(yáng)之法，又兼顧氣血運(yùn)行，補(bǔ)充了降氣斂沖引血的治法，使肝陰可補(bǔ)，逆氣可降，沖血可下。其創(chuàng)制的建瓴湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等皆為此法指導(dǎo)。方中牛膝引血下行，生龍骨、生牡蠣、生赭石鎮(zhèn)肝斂沖降氣逆，生杭芍、生地黃等濡養(yǎng)陰分，使陰可系陽(yáng)。二氣上沖之頭痛多疼痛劇烈或夜間痛甚，兼有心煩、納少、大便燥結(jié)、兩脈或單手脈弦硬等上實(shí)之象，又可見(jiàn)頭重腳輕、腳如踏絮、脈寸盛尺虛等下虧之象。若痰涎壅盛者，加膽南星；心胃熱甚者，加生石膏；肝腎虧虛者，加熟地黃、山萸肉。蓋肝為木臟，木火熾盛則風(fēng)起，上犯巔頂，此為上實(shí)；木臟體陰而用陽(yáng)，木不藏陰，水不涵木，則下虧，故治法上虛實(shí)兼顧、標(biāo)本兼治。

3 用藥重視升降通利之品

3.1 喜用生黃芪升提補(bǔ)益

黃芪可補(bǔ)氣、升氣，生用則補(bǔ)中有宣通之力。張錫純對(duì)于頭痛因大氣虛陷者，方中多用生黃芪。觀其藥量，多用六錢，重用可至一兩。此種頭痛多隱痛，昏沉不適，乏力，脈象輕則關(guān)前沉遲微弱，重則六部脈皆沉弱，甚則六脈不全。黃芪除升補(bǔ)宗氣外，還可補(bǔ)益肝氣，若遇到頭痛左側(cè)癥狀比右側(cè)重、左脈弱者，也可用生黃芪[13]。黃芪性溫質(zhì)輕，與胸中大氣同氣相求；肝喜條達(dá)，雖居右位，但氣機(jī)上行于左，黃芪上升之性亦與肝氣相求，生黃芪用之得當(dāng)則升補(bǔ)胸中大氣，補(bǔ)養(yǎng)肝之虧損。張?jiān)蕩X[14]多選用生黃芪配伍當(dāng)歸，取生黃芪益氣升陽(yáng)之功，治療氣血兩虛的頭痛。趙建軍[15]將黃芪與攻邪藥配伍，取其補(bǔ)氣升陽(yáng)之性，治療慢性偏頭痛，祛邪不傷正。張喜奎[16]將黃芪與補(bǔ)陰藥相伍，氣陰雙補(bǔ)，治療脾腎虧虛的頭痛。

3.2 善用金石重墜之品鎮(zhèn)逆

金石重墜之品性沉降，主氣機(jī)上逆諸證。張錫純治療氣血上逆的頭痛時(shí)善用此類藥物，如生代赭石、生石決明、生龍骨、生牡蠣等。生赭石善降逆氣，且不傷氣分，與補(bǔ)養(yǎng)下焦藥相伍可將補(bǔ)益之力直趨下焦。如人參配生赭石，人參得赭石則補(bǔ)益之效下行，且赭石生用尚能養(yǎng)血，多重用至兩許，既重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，又養(yǎng)血滋陰，增強(qiáng)血與元?dú)庀嗑S系之力。肝主疏泄，為腎行氣，生石決明使肝氣、肝火不妄動(dòng)，腎氣不失疏泄之常，為鎮(zhèn)肝要藥。生龍骨、生牡蠣常做對(duì)藥使用，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂龍骨消癥瘕堅(jiān)結(jié)，《本草新編》謂牡蠣消老痰。張錫純認(rèn)為此二藥惟有生用才具備收斂、滋陰、開(kāi)通三功。生龍牡配紫石英可斂沖氣，配桂枝可斂肝氣，配芡實(shí)既斂肝氣又?jǐn)繘_氣。以此二藥來(lái)收斂氣機(jī)，滋補(bǔ)下焦陰分，通利血脈，使陰守其位，陽(yáng)不上越，氣暢血通，腦竅清利。張錫純還囑病人用磨鐵銹水煎藥，因其具有重鎮(zhèn)之性，可增強(qiáng)全方鎮(zhèn)肝安神之效。

3.3 多用蟲(chóng)類藥通利

《本草問(wèn)答》云：“動(dòng)物之攻利，尤甚于植物，以其動(dòng)物之本性能行?！睆堝a純善用蟲(chóng)類藥通利腦部神經(jīng)，其謂蜈蚣“節(jié)節(jié)有腦”，且用蜈蚣不去頭足，全蟲(chóng)入藥。根據(jù)取象比類思維，蜈蚣多節(jié)段，似脊髓，節(jié)節(jié)入腦，故善理腦髓神經(jīng)，治腦氣筋妄行諸癥。又謂蚯蚓、蟲(chóng)二藥同用能接腦中已斷之血管神經(jīng)，故此二藥多做藥對(duì)，可搜刮絡(luò)中伏邪，化瘀消痰，通腦中血脈，使血液暢行。正如葉天士言：“陽(yáng)虛濁邪阻塞, 氣血瘀痹而為頭痛者, 用蟲(chóng)蟻搜逐血絡(luò)，宣通陽(yáng)氣為主?！闭麓喂壬委燁^痛亦多依據(jù)蟲(chóng)類藥?kù)`動(dòng)迅速的特性來(lái)除痼疾，善用全蝎、蜈蚣、僵蠶等[17]。崔向?qū)嶽18]則將全蝎與僵蠶這兩味蟲(chóng)藥作為對(duì)藥使用，使解痙鎮(zhèn)痛之功明顯增強(qiáng)，對(duì)各型頭痛均有良效。

4 結(jié)語(yǔ)

張錫純認(rèn)為頭痛的主要病因病機(jī)在于氣機(jī)的運(yùn)行失常，如元?dú)獠粩?、大氣虛陷、二氣上逆。除此之外，他還結(jié)合西方醫(yī)學(xué)的理論，提出腦氣筋失用也是頭痛發(fā)生的一個(gè)重要原因，為頭痛的臨床診療提供了新的思路。其治療頭痛的數(shù)種方法驗(yàn)之于臨床也取得了良好的療效，治愈者頗多。其自創(chuàng)的方劑如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、建瓴湯、加味補(bǔ)血湯等，以及治療頭痛的特色用藥，值得我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)和研究。