何文靜 黃小燕 鶴山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （廣東 鶴山 529700）

內(nèi)容提要： 目的：探究流產(chǎn)后子宮異常出血的原因及應用宮腔鏡檢查對組織物殘留的診斷價值。方法：選取2018年3月～2019年2月鶴山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科流產(chǎn)后異常出血患者65例作為研究主體，所有患者均接受宮腔鏡檢查，并在宮腔鏡引導下取病理組織進行病理檢查，并對檢查結(jié)果進行分析研究。結(jié)果：流產(chǎn)后異常子宮出血的原因：異常子宮出血存在假性出血和真性出血的情況，子宮下段憩室室腔積血屬于假性出血，是因經(jīng)血在憩室室腔內(nèi)存積，從而導致月經(jīng)淋漓不盡。65例患者經(jīng)宮腔鏡檢查結(jié)果顯示：子宮下段憩室室腔積血42例，占比64.62%、機化蛻膜組織7例，占比10.77%、子宮內(nèi)膜息肉12例，占比18.46%、子宮動脈假性動脈瘤2例，占比3.08%、胎兒骨骼2例，占比3.08%；其中必要時息肉、胎兒骨骼者術(shù)中同時進行息肉切除及異物取出。結(jié)論：對于流產(chǎn)后子宮異常出血原因探查應用宮腔鏡具有顯著的診斷價值，宮腔鏡檢查可以對宮腔內(nèi)殘留組織大小、位置予以直視，對病理檢查進行定位，從而降低盲目刮宮對患者所造成的損傷。

近年來我國人工流產(chǎn)率逐年增加，且青少年人工流產(chǎn)率顯著提高，流產(chǎn)是指非意愿妊娠后的一種補救措施，目前相對而言屬于一項簡單、安全的臨床技術(shù)。多次流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜恢復不良、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傾屈度變化等因素均增加了流產(chǎn)手術(shù)的難度。且該人工流產(chǎn)具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后極易發(fā)生月經(jīng)不調(diào)、子宮穿孔、盆腔黏連、流產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，且受到子宮位置、形狀異常、術(shù)者手法等因素影響，術(shù)后可能發(fā)生妊娠物殘留[1]。此外，妊娠物殘留是造成女性流產(chǎn)后陰道異常流血的重要因素，應用米非司酮等藥物，可以早期終止妊娠，且因操作便捷、痛苦少，現(xiàn)被臨床醫(yī)生及患者認可接受，但藥物流產(chǎn)后因妊娠物殘留造成陰道淋漓流血及實施清宮術(shù)的病例較為常見。對于流產(chǎn)后異常子宮出血較為常見的檢查方法有診斷性刮宮、超聲檢查等，但其對病因診斷的精確性不高，超聲檢查可以進行初步判定診斷，但無法祛除病因，且較小的子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜炎癥超聲無法明確。近年來宮腔鏡被廣泛應用于流產(chǎn)后異常出血的診斷中，作為一種新型診療技術(shù)，其不僅能夠為醫(yī)師提供清晰、放大的手術(shù)視野，直觀觀察宮腔變化，準確直觀的對病變組織取樣并實施病理檢查以明確診斷，診斷準確率高，且檢查時還能進一步開展治療，實現(xiàn)明確診斷并去除病因的重要價值，且具有操作便捷、安全性高等突出優(yōu)勢。本次研究以本院2018年3月～2019年2月流產(chǎn)后異常出血患者65例為研究主體，分析流產(chǎn)后子宮異常出血的原因及宮腔鏡檢查的臨床應用價值，闡述如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月～2019年2月在本院流產(chǎn)后異常出血患者65例。年齡20～48歲，平均（30.25±3.24）歲；體重45～69kg，平均（54.36±7.48）kg；其中已婚39例、未婚26例；流產(chǎn)次數(shù)0～3次；自然分娩史34例、剖宮產(chǎn)史29例；流產(chǎn)后異常子宮出血時間15～33d，平均（21.38±0.37）d。

納入標準：①患者在流產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生不同程度的陰道流血不盡、經(jīng)期增長、經(jīng)量增加等癥狀；②存在下腹不適癥狀，如下腹部隱痛；③在流產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生大出血現(xiàn)象；④經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段異常，彩色多普勒超聲檢查提示存在子宮肌壁間血管擴張并發(fā)血管瘤；⑤年齡≥18歲；⑥由本院倫理委員會支持本次研究，患者及家屬均表示同意。

排除標準：①存在手術(shù)禁忌證；②凝血機制異常者；③意識不清、認知障礙、精神異常者；④術(shù)前血液系統(tǒng)疾病、心肝腎功能嚴重不健全者；⑤術(shù)后因?qū)m頸、陰道等原因而造成的陰道流產(chǎn)者；⑥子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生癥等其他與流產(chǎn)無關(guān)的出血原因；⑦臨床資料殘缺者。

1.2 方法

通過婦科檢查將生殖道感染者排除，并予以患者傳染病檢查。術(shù)前完善檢查，包括凝血四項、三大常規(guī)、病毒十一項、肝腎功能檢查等，術(shù)前叮囑患者術(shù)前6h禁食、4h禁飲。所有納入對象均接受宮腔鏡檢查診斷（選擇時間：對于月經(jīng)周期正常者選擇分泌、增殖早期進行；對于月經(jīng)周期不正常者以陰道出血減少時為佳），實施靜脈麻醉，指導患者膀胱排空，選擇膀胱截石位，進行常規(guī)陰道、外陰、宮頸消毒，使用探針探查宮腔大致方向及深度，應用加壓膨?qū)m裝置，壓力維持在15～20kPa，在檢查中嚴格執(zhí)行無菌操作原則，選擇膨?qū)m液（0.9%Nacl），將宮腔鏡緩慢置入宮腔中，用液體沖洗宮腔，待壓力處于適宜范圍時，宮腔鏡至宮腔底部進行檢查，對患者宮底、子宮左右壁、子宮前后壁、雙側(cè)宮角部位進行觀察，重點觀察子宮下段位置，一邊緩慢退鏡一邊檢查，探查子宮形態(tài)、內(nèi)膜厚度、贅生物、黏連性、宮角深度、黏膜狀況、頸管形態(tài)、輸卵管情況等，如存在異常需進一步探查，找到出血病因，及時發(fā)現(xiàn)殘留組織物。進行鏡下診斷，對殘留物體積及位置予以確定，不論是宮底、宮腔壁，或是兩側(cè)子宮角，均可以定位后進行有目的刮宮，最大限度避免子宮盲目性刮宮帶來的不可逆損傷，并檢查輸卵管開口情況，如因?qū)m腔息肉導致出血，則可術(shù)中直接摘除并病理送檢，如為炎癥導致出血，術(shù)后實施抗炎止血治療措施。

1.3 觀察指標

①觀察有無胎盤殘留、妊娠物著床現(xiàn)象；②觀察是否存在充血、息肉；③查看是否存在活動性出血、靜脈血管出血、擴張現(xiàn)象；④觀察輸卵管、宮腔情況[2]。

若需要進行病理活檢或取出異物，可結(jié)合患者情況予以宮頸擴張，然后在宮腔鏡下電切殘留組織。在此過程中需對患者予以心電監(jiān)護，并對血壓、心率等生命體征指標予以密切監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計學分析

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進行處理分析，計量資料用±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 流產(chǎn)后異常子宮出血的原因

異常子宮出血存在假性出血和真性出血的情況，子宮下段憩室室腔積血屬于假性出血，是因經(jīng)血在憩室室腔內(nèi)存積，從而導致月經(jīng)淋漓不盡。

2.2 宮腔鏡檢查對組織物殘留的診斷結(jié)果

本次研究65例患者經(jīng)宮腔鏡檢查結(jié)果顯示：子宮下段憩室室腔積血42例，占比64.62%（42/65）、機化蛻膜組織7例，占比10.77%（7/65）、子宮內(nèi)膜息肉12例，占比18.46%（12/65）、子宮動脈假性動脈瘤2例，占比3.08%（2/65）、胎兒骨骼2例，占比3.08%（2/65）。其中必要時息肉、胎兒骨骼者術(shù)中同時進行息肉切除及異物取出。

3.討論

人工流產(chǎn)是女性非意愿妊娠后的一種有效補救方法，是臨床常見妊娠終止方式。近年來，我國流產(chǎn)人數(shù)不斷擴大，且呈現(xiàn)出逐年增加及年輕化的趨勢。隨著我國二胎政策的開放，高危孕產(chǎn)婦明顯增加，以及再次剖宮產(chǎn)或者多次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠后要求終止妊娠，導致臨床流產(chǎn)率日益增加。人工流產(chǎn)具有一定的創(chuàng)傷性，隨著臨床人工流產(chǎn)數(shù)的增加，發(fā)生異常子宮流血的情況也相應增加，對女性身心健康造成嚴重的影響[3,4]。不論是藥物流產(chǎn)還是人工流產(chǎn)發(fā)生流產(chǎn)不全的風險均較大，而盲目性清宮術(shù)，發(fā)生感染、再次清宮、子宮穿孔、大出血等幾率較高。因此，早期準確診斷、及時治療干預至關(guān)重要，應用宮腔鏡不僅能夠明確異常子宮出血的原因，同時在宮腔鏡下予以患者及時的治療[5-7]。宮腔鏡是現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的優(yōu)秀產(chǎn)物，是臨床常用的一種診療技術(shù)，其操作方便、快捷、微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥風險小，現(xiàn)已得到臨床專家的高度認可，是宮腔疾病診斷的首選方式。實施宮腔鏡檢查不僅能夠清晰顯示子宮圖像，同時可以放大視野，更為清晰直觀的觀察宮頸管、子宮腔、子宮內(nèi)膜等情況，明確定位妊娠殘留物并有目的性的刮宮，最大限度避免子宮盲目性刮宮而帶來的嚴重損傷，利用宮腔鏡輔助性清宮，可以減少再次清宮術(shù)給患者造成的身心損傷及痛苦；同時診斷時可以及時發(fā)現(xiàn)宮頸管及子宮內(nèi)膜異常情況，明確患者流產(chǎn)后異常子宮出血的原因，實施對癥處理，有效提高治療成功率。子宮內(nèi)膜息肉在宮腔鏡下表現(xiàn)為圓形、橢圓、舌形，表面較為光滑，存在蒂，向?qū)m腔凹陷，且隨著膨?qū)m液的流動而發(fā)生擺動，從薄弱的內(nèi)膜表層透過可看到較為清晰的內(nèi)膜血管形態(tài)[6,7]。在本次研究中65例患者經(jīng)宮腔鏡檢查子宮下段憩室室腔積血42例（64.62%）。流產(chǎn)后異常出血還與子宮內(nèi)膜息肉、機化蛻膜組織、子宮動脈假性動脈瘤等有關(guān)。本次研究中檢出機化蛻膜組織7例（10.77%）、子宮內(nèi)膜息肉12例（18.46%）、子宮動脈假性動脈瘤2例（3.08%）、胎兒骨骼2例（3.08%）。因為流產(chǎn)后異常子宮出血患者其病程時間及殘留組織不同，首先應區(qū)分鑒別殘留組織性質(zhì)，除殘留組織外，還需注意應與宮腔黏連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜鈣化等因素進行鑒別[8]。

應用宮腔鏡診斷流產(chǎn)后異常子宮出血患者具有明顯的優(yōu)勢：①可以準確定位，通過宮腔鏡能夠直視整體宮腔形態(tài)，查看是否存在殘留組織，并對殘留組織的形態(tài)、具體部位予以定位，在提供病灶大小、范圍、部位、外觀等信息的同時，還可以對病灶表面組織結(jié)構(gòu)進行細致探查，并在宮腔鏡引導下取樣，大大提高宮腔內(nèi)疾病診斷的精確率[9]。②對機體損傷小，如應用超聲檢查，因殘留組織在宮腔中停留時間長，導致組織機體出現(xiàn)壞死，因此在進行清宮術(shù)時難以和宮肌壁剝離，而盲目清宮會出現(xiàn)漏下情況。應用宮腔鏡在對殘留組織定位的同時，如發(fā)現(xiàn)嚴重子宮內(nèi)膜黏連及殘留組織后，可在宮腔鏡下開展電切治療，并將切除組織進行病理檢查；病理檢查時，宮腔鏡輔助檢查，能夠?qū)ψ訉m內(nèi)病變情況直觀探查，明確異常子宮出血的病因，從而有針對性的對因、對癥治療，具有全面、精細、準確等特點[10]。③應用宮腔鏡進行定位操作，減少了對患者子宮內(nèi)膜的損傷，同時可避免反復吸刮，且發(fā)生繼發(fā)性不孕、經(jīng)量增加的風險較小[11]。④宮腔鏡下將殘留組織清除后，還可以對宮腔情況予以檢查，對手術(shù)效果進行評價[12]。

對流產(chǎn)后異常子宮出血的預防：①嚴格把控手術(shù)指征，盡量減少非醫(yī)學指征的人工流產(chǎn)手術(shù)，降低人工流產(chǎn)率[13]。②術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作原則，術(shù)后積極予以患者抗感染治療，從而有效預防感染[14]。③對于人工流產(chǎn)后異常子宮出血情況應及早入院診斷檢查，明確病因，予以患者及時干預[15]。④流產(chǎn)后需做好護理工作，予以患者健康指導，如健康飲食，禁食辛辣刺激類，日常飲食清淡易消化，指導患者多休息、規(guī)律作息，不可勞累，避免熬夜，并注意保暖，不可受涼；避免情緒劇烈波動、易怒，確保心態(tài)平穩(wěn)等，有效降低術(shù)后并發(fā)癥風險，避免發(fā)生流產(chǎn)后異常子宮出血[16]。

綜上所述，對于流產(chǎn)后異常子宮出血患者應用宮腔鏡檢查，相比盲目清宮具有顯著的優(yōu)勢，對有無組織殘留及殘留組織予以清晰、直觀的定位，減少漏刮，有效避免重復刮宮、清宮，且其術(shù)后出血量少，術(shù)后并發(fā)癥風險低。因此對于可疑殘留組織的流產(chǎn)后異常子宮出血患者推薦應用宮腔鏡檢查，同時可以對子宮出血情況予以處理。