賴琪琪，危瀟，李明，譚詩云

胃腸胰神經內分泌腫瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasm ，GEP-NEN)是一類起源于胃、腸、胰腺等神經內分泌細胞的異質性罕見腫瘤。近年來，隨著對疾病認識的深入和相關診療技術的發(fā)展，GEP-NEN發(fā)病率在全球范圍內顯著上升。如美國的發(fā)病率從1975年的1.05/10萬人年上升至2015的5.45/10萬人年[1]；日本2016年GEP-NEN發(fā)病率為2.84/10萬人年[2]；我國GEP-NEN的發(fā)病率同樣呈上升趨勢，從1996年的0.244/10萬人年上升至2015年的3.162/10萬人年[3]。GEP-NEN患者多合并遠處轉移，其中肝臟是最常見的轉移器官[4]。與早期患者相比，GEP-NEN肝轉移患者生存時間更短。已有研究證實，肝轉移是GEP-NEN患者預后不良的主要危險因素[1,5]。由于其生物學行為的異質性和治療的復雜性，GEP-NEN患者的預后難以評估。目前，對于此類患者的預后判斷主要根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會和歐洲神經內分泌腫瘤學會制定的TNM分期系統(tǒng)。在第8版分期標準中，將存在肝轉移的GEP-NEN患者分為Ⅳ期[6]。研究發(fā)現(xiàn)，采用TNM分期評估預后簡單方便，但缺乏準確性[7]。單一的解剖學分期系統(tǒng)未考慮其他臨床病理特征如年齡、腫瘤分化、腫瘤大小、腫瘤部位、手術方式等對預后的影響[1]。而基于多種預后因素分析構建的預測模型，有望解決現(xiàn)有分期系統(tǒng)的局限性。近年來已陸續(xù)有研究開發(fā)驗證GEP-NEN預后模型，但高質量系統(tǒng)性的GEP-NEN肝轉移預后模型少見[5]。本研究通過美國國立癌癥研究所監(jiān)測、流行病學和最終結果(surveillance epidemiology and end results，SEER)數(shù)據(jù)庫提取GEP-NEN肝轉移患者臨床信息，分析預后相關因素，建立預測GEP-NEN肝轉移患者1、3、5年癌癥特異性生存率(cancer specific survival，CSS)的列線圖模型，旨在幫助臨床醫(yī)生快速識別高?；颊卟⒅贫▊€體化治療方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用SEER*Stat軟件(8.4.0版本)提取SEER數(shù)據(jù)庫中2010—2018年登記的GEP-NEN患者臨床病理及預后資料。納入標準：(1)選擇ICD-O-3解剖學代碼:胃C16.0～C16.9，小腸C17.0～C17.9和C24.1，闌尾C18.1，結腸C18.0和C18.2～C18.9，直腸C19.9和C20.9，胰腺C25.0～C25.9；(2)選擇ICD-O-3組織學代碼:8013、8041、8150～8157、8240～8249；(3)伴肝轉移。排除標準：(1)多個原發(fā)腫瘤；(2)病例來源于死亡或尸檢報告；(3)未經組織學或脫落細胞學確診；(4)伴骨、腦、肺等其他器官轉移；(5)隨訪信息不完整且隨訪1個月內死亡；(6)腫瘤分化程度、腫瘤大小、T分期、N分期等重要數(shù)據(jù)缺失。經病例篩選流程最終選取GEP-NEN肝轉移患者1 154例。

1.2 研究方法 納入性別、年齡、種族、婚姻狀態(tài)、原發(fā)腫瘤部位、腫瘤大小、分化程度、T分期、N分期、原發(fā)灶手術、轉移灶手術、化療、隨訪等信息。將1 154例患者按照7∶3比例隨機分為建模組和驗證組。對上述所有變量進行單因素和多因素分析，篩選出影響預后的獨立危險因素構建列線圖，并進行內部驗證。生存時間定義為從確診日期至死亡或末次隨訪的日期。觀察終點為癌癥特異性生存。將末次隨訪時仍存活或非因腫瘤死亡或死亡原因不明者作為刪失數(shù)據(jù)處理。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用R軟件(4.1.2版本)和SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)或率(%)表示，組間比較采取χ2檢驗。利用R中的“survivalROC”包計算最佳截斷值，將連續(xù)性變量轉化為分類變量。采用單因素和多因素COX比例風險回歸確定預后的獨立影響因素。納入多因素分析中P<0.05的變量建立列線圖模型，繪制受試者工作特征曲線(receiver operating curve，ROC)，通過一致性指數(shù)(concordance index，C-index)及曲線下面積(area under curve，AUC)評估模型的區(qū)分度，以校準曲線評估模型預測與實際生存率的差異，以Bootstrap法進行500次重復抽樣。生存分析采用Kaplan-Meier法(Log-Rank檢驗)，生存曲線由GraphPad Prism9.0繪制。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者臨床病理特征 共從SEER數(shù)據(jù)庫中提取GEP-NEN肝轉移患者1 154例,其中建模組808例，驗證組346例，2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 GEP-NEN肝轉移患者臨床病理特征 [例(%)]

2.2 GEP-NEN肝轉移患者生存分析 GEP-NEN肝轉移患者總體中位生存時間為64個月，其中建模組患者的中位生存時間為57個月，其1、3、5年CSS分別為75.2%、59.1%、49.7%；驗證組的中位生存期為84個月，其1、3、5年CSS分別為76.5%、60.8%、53.3%。利用COX比例風險回歸模型對建模組所有變量進行單因素分析，結果顯示，GEP-NEN肝轉移患者生存預后與年齡、腫瘤部位、分化程度、腫瘤大小、N分期、化療和原發(fā)灶、轉移灶手術密切相關(P均<0.05)，而與性別、T分期等因素無關(P均>0.05)，見表2。進一步多因素分析顯示，年齡≥59歲、分化程度低分化、未分化、N1、N2分期是GEP-NEN肝轉移患者預后不良的獨立危險因素(P均<0.01)。原發(fā)腫瘤位于小腸(HR=0.38，95%CI0.23～0.63，P<0.001)和胰腺(HR=0.66，95%CI0.44～0.99，P=0.042)及行原發(fā)灶手術(HR=0.46，95%CI0.35～0.60，P<0.001)的患者預后更好。對上述獨立預后因素進行亞組分析，Log-rank檢驗表明，亞組之間的生存差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，生存曲線見圖1。

注：A.總人群生存曲線；B.年齡；C.腫瘤部位；D.分化程度；E.N分期；F.原發(fā)灶手術

表2 影響建模組生存預后的單因素和多因素分析

2.3 預后列線圖模型的建立及驗證 納入多因素分析有統(tǒng)計學意義的變量構建預測GEP-NEN肝轉移患者1、3、5年CSS的列線圖模型，見圖2。在列線圖中計算各個預測變量的數(shù)值得到總分，然后根據(jù)總分軸向下作垂直線得到對應的預測生存率。通過C-index和ROC曲線評價模型的區(qū)分度，建模組C-index為0.805(95%CI0.755～0.846)，1、3、5年CSS的AUC分別為0.900、0.893、0.853。驗證組的C-index為0.814(95%CI0.733～0.875)，1、3、5年CSS的AUC分別為0.879、0.879、0.856，見圖3。繪制校準曲線來評價模型的準確性，見圖4。在建模組和驗證組中，模型預測的生存率與實際生存率之間均具有良好的一致性，提示該列線圖能準確預測患者的生存預后情況。

圖2 預測GEP-NEN肝轉移患者1、3、5年CSS的列線圖模型

注：A.建模組 B.驗證組

注：A.建模組 B.驗證組

3 討 論

近30年來，GEP-NEN發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，其總體發(fā)病率增加了6倍左右[1]。GEP-NEN患者多無特異性臨床表現(xiàn)，常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn),少數(shù)患者存在腫瘤壓迫、轉移癥狀或特異性綜合征。因其發(fā)病較隱匿，就診時間晚，往往初診時便發(fā)現(xiàn)合并遠處轉移，其中肝臟是最常見轉移部位，8.7%～21.0%的患者伴發(fā)肝轉移[1, 8-9]。肝轉移患者容易出現(xiàn)類癌綜合征，有發(fā)生膽道梗阻甚至肝衰竭并發(fā)癥的可能，其生活質量通常較低。研究發(fā)現(xiàn)，GEP-NEN肝轉移患者5年生存率僅為18%～43%[8,10]。因此，有必要為此類患者建立一個準確有效的預測模型。列線圖是目前預測癌癥患者預后最為簡單可靠的決策工具之一，已被廣泛應用于臨床。既往研究已證實列線圖能較好地評估胃NEN、小腸NEN和胰腺NEN等的生存情況[11-13]。然而，針對GEP-NEN肝轉移的預測模型較少且不全面[9]。本研究基于SEER數(shù)據(jù)庫中大量GEP-NEN肝轉移患者的臨床數(shù)據(jù)來構建列線圖模型，以期準確評估此類患者預后。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤分化程度、腫瘤部位、N分期和原發(fā)灶手術是GEP-NEN肝轉移患者預后的獨立影響因素。其中分化程度是影響預后的最重要因素。在列線圖模型中可觀察到，腫瘤分化程度線段最長，相應得分占比最大。多因素分析顯示，低分化或未分化患者的死亡風險是高、中分化患者的3～4倍。分化程度差與GEP-NEN肝轉移患者的預后不良密切相關[1,10]。本研究表明，T分期與患者預后無關，與之前研究報道一致，究其原因，可能是患者已發(fā)生遠處轉移，疾病已進展至晚期，T分期影響有限。對于N分期與預后的關系，不同研究結論不一，可能與其納入的N分期患者不同有關[8,10]。在本研究中，N2分期預后較差。此外，不同腫瘤部位的患者，其生存時間存在顯著差異。研究報道，原發(fā)腫瘤位于小腸、胰腺、胃和結直腸的NEN肝轉移患者的中位生存時間分別為42、23、13和10個月[10]。本研究得出了相似結果，小腸NEN肝轉移患者預后最好，胰腺次之，胃和結直腸NEN患者預后較差。其原因可能為小腸NEN尤其是合并肝轉移的患者多有類癌綜合征表現(xiàn)，臨床上易被早期診斷與治療。功能性NEN好發(fā)于胰腺,其可分泌生理功能不同的激素，常表現(xiàn)為特異性綜合征，同樣易被早期診治[14-15]。而胃和結直腸NEN多為無功能性腫瘤，臨床癥狀不典型，易被誤診和漏診，肝轉移后更具侵襲性，因此其長期生存率遠低于小腸NEN和胰腺NEN。對于老年高危人群，筆者建議定期行胃腸鏡檢查以便早期發(fā)現(xiàn)和診治胃腸NEN。

GEP-NEN肝轉移患者最有效的治療方式是手術切除原發(fā)灶和轉移灶，只有少數(shù)患者符合根治性手術要求，即使不能完整切除，切除90%以上的肝轉移瘤也能降低腫瘤負擔，使患者生存受益[15]。雖然目前指南尚未推薦對肝轉移患者常規(guī)行原發(fā)灶手術切除，但多數(shù)研究已表明，無論是否切除轉移灶，原發(fā)灶手術均能顯著延長GEP-NEN肝轉移患者的總體生存率[16-18]。本研究中接受原發(fā)灶手術患者的死亡風險減少54%(P<0.01)。原發(fā)灶切除能改善預后的可能原因是：一方面原發(fā)灶切除可以減輕腫瘤負擔，減少激素分泌，緩解類癌綜合征和局部腫瘤壓迫癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率(如腸梗阻、腸缺血壞死等)[16]。另一方面，原發(fā)灶可能具有誘導轉移灶癌旁組織產生促進轉移瘤增殖的必需激素和生長因子的重要作用，原發(fā)灶切除后可在一定程度上延緩肝轉移進展。因此，筆者建議對能耐受手術的患者積極行原發(fā)灶切除。此外，本研究還探討了化療對GEP-NEN肝轉移患者生存預后的影響，單因素分析顯示化療與預后有關，但多因素分析結果表明化療不是獨立預后因素。目前將化療納入GEP-NEN預后分析的研究較少，后續(xù)仍需更多研究驗證。

本研究納入臨床常見預測因素建立并驗證了GEP-NEN肝轉移患者的預后模型，并用列線圖將其可視化。建模組和驗證組C-index及AUC均較高，且其1、3、5年CSS的校準曲線擬合較好，提示該模型的區(qū)分度及校準度良好，對于臨床醫(yī)師評估GEP-NEN肝轉移患者的生存預后有較高價值。當然，本研究也存在一些不足之處。首先，這是一項回顧性研究，選擇偏倚造成的系統(tǒng)誤差不可避免；其次SEER數(shù)據(jù)庫缺乏腫瘤ki-67指數(shù)、放化療方案及療程、具體手術方式、臨床癥狀等重要信息，因此在本研究中無法分析這些因素對預后的影響；再者，本研究排除了臨床病理資料不全的病例，這可能會導致結果有所偏差。此外，盡管本研究結果顯示該列線圖模型預測能力較好，但其僅進行了內部驗證，未來仍需多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究來驗證其長期性能和外部適用性。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

賴琪琪：設計研究方案，資料收集整理，實施研究過程，論文撰寫；危瀟：資料收集整理，實施研究過程，文獻調研與整理；李明：統(tǒng)計學分析，論文修改；譚詩云：提出研究思路，論文審核