王長興，成剛，佘曉偉，潘六英，嚴(yán)衛(wèi)亞，蔡健，梁志磐，陳騰飛

肺癌的病死率始終高居惡性腫瘤首位[1]。對于可切除的肺癌，既往的主要治療模式是肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃[2]。隨著肺部影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和肺癌篩查的推進(jìn)，越來越多≤2 cm的肺癌得以早期檢出，外科治療策略轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)傷更小的肺段切除術(shù)[3]。研究表明[4]，對部分早期肺癌，肺段切除可獲取與肺葉切除類似的效果。手術(shù)路徑規(guī)劃、肺段交界的精準(zhǔn)界定及靶病變與支氣管、動(dòng)靜脈的解剖性分離是肺段切除的核心技術(shù)[5]。因肺段層面動(dòng)靜脈、支氣管變異較大，按照傳統(tǒng)解剖學(xué)經(jīng)驗(yàn)的常規(guī)胸腔鏡手術(shù)，易誤傷動(dòng)靜脈與支氣管，臨床應(yīng)用受限[6]。筆者術(shù)前通過影像學(xué)處理技術(shù)對手術(shù)路徑進(jìn)行預(yù)規(guī)劃，明確全部靶病變位置及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中輔助使用熒光染色法，可保證段間平面的精準(zhǔn)定位。但由于該項(xiàng)技術(shù)新穎，國內(nèi)外臨床應(yīng)用不久，相關(guān)報(bào)道較少。因此本研究納入96例具有肺段切除術(shù)指征患者，通過腫瘤學(xué)療效、肺功能、復(fù)發(fā)率及安全性方面的比較，闡明胸腔鏡肺癌精準(zhǔn)切除策略的應(yīng)用價(jià)值，期待為臨床實(shí)施肺段精準(zhǔn)切除術(shù)提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月—2021年5月蘇州市立醫(yī)院心胸外科收治肺癌患者96例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組、精準(zhǔn)組，各48例。2組性別、年齡、吸煙史、組織學(xué)類型、病灶位置、腫瘤直徑、臨床分期、合并癥、確診至手術(shù)時(shí)間、肺癌家族史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2019倫審第136號)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 常規(guī)組與精準(zhǔn)組肺癌患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；病灶直徑≤2 cm；CT顯示磨玻璃成分≥50%、原位腺癌或周圍型腺癌；心肺功能無明顯異常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受手術(shù)者；對碘或特定造影劑過敏者；肺部病灶無法行肺段切除者；嚴(yán)重胸膜粘連者；肺周圍型鱗癌或小細(xì)胞肺癌者；肺部多發(fā)結(jié)節(jié)且不在同一肺段內(nèi)。

1.3 手術(shù)方法 精準(zhǔn)組：患者行靜吸復(fù)合全身麻醉，單肺通氣，給予胸腔鏡肺癌精準(zhǔn)切除治療。術(shù)前先行胸部平掃、增強(qiáng)CT掃描、頭顱磁共振成像、腹部和雙側(cè)腎上腺彩色超聲、骨掃描檢查，必要時(shí)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像，明確病灶位置、性質(zhì)，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。將CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入圖像后處理站，用Mimics軟件重建三維模型，通過任意切割、動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)等細(xì)致、精準(zhǔn)地對三維重建后的血管分支進(jìn)行定位、定量、定性分析，并掌握病灶范圍、肺段支氣管、血管情況。除特殊部位外，其他病灶均在CT引導(dǎo)下一次性使用肺結(jié)節(jié)定位針或硬化劑定位，為術(shù)中精準(zhǔn)切除提供參考。依據(jù)術(shù)前規(guī)劃情況，將靶肺段支氣管與血管解剖出來，熒光胸腔鏡調(diào)節(jié)為熒光模式，取25 mg吲哚菁綠3 ml與生理鹽水25 ml混合液，經(jīng)外周靜脈快速注入，13 s左右需切除的靶肺段不顯色，其余肺組織變?yōu)榫G色，標(biāo)記并適形裁剪段間平面，切除靶肺段；采樣活檢10～12組淋巴結(jié)與第5～6組(病灶位于左側(cè)上葉)、第7～9組(病灶位于下葉)、第2～4組(右上葉)肺門、縱隔淋巴結(jié)，行快速冰凍病理檢查，若結(jié)果提示淋巴結(jié)陽性或浸潤性癌改為肺葉切除。術(shù)畢胸腔置管引流。

常規(guī)組：采用常規(guī)胸腔鏡治療。麻醉、體位、肺通氣、切口與精準(zhǔn)組相同，根據(jù)鏡下所見與傳統(tǒng)的解剖學(xué)知識仔細(xì)辨別肺段門血管、支氣管，將靶肺段血管、支氣管離斷后，以膨脹萎縮法判斷段間平面，靶肺段切除期間，采樣活檢的方法同精準(zhǔn)組，若結(jié)果提示淋巴結(jié)陽性或浸潤性癌改為肺葉切除。術(shù)畢胸腔置管引流。

1.4 觀測指標(biāo)與方法

1.4.1 手術(shù)一般情況：觀察并記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

1.4.2 手術(shù)肺段切除分布：包括右上肺、右下肺、左上肺、左下肺肺段解剖切除情況。

1.4.3 腫瘤學(xué)療效：包括淋巴結(jié)清掃站數(shù)、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、手術(shù)切緣寬度等。

1.4.4 肺功能檢測：比較2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月肺功能，包括一氧化碳彌散量(carbon monoxide diffusing capacity，DLCO)、第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，使用肺功能儀(德國耶格公司MasterScreen型)，患者采用坐位，使用鼻夾捏住鼻子，用嘴巴含住口器，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼氣、吸氣動(dòng)作，自儀器上讀取以上參數(shù)。

1.4.5 并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括大咯血、持續(xù)漏氣、肺扭轉(zhuǎn)等。

1.4.6 隨訪預(yù)后：以門診方式隨訪1年，計(jì)算2組術(shù)后1年生存率和復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)一般情況比較 2組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后置管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；精準(zhǔn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.01)，見表2。

表2 常規(guī)組與精準(zhǔn)組肺癌患者手術(shù)一般情況比較

2.2 2組手術(shù)肺段切除分布比較 與常規(guī)組比較，精準(zhǔn)組右上肺、右下肺、左上肺、左下肺肺段解剖切除分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 常規(guī)組與精準(zhǔn)組肺癌患者手術(shù)肺段切除分布比較 [例(%)]

2.3 2組腫瘤學(xué)療效比較 2組淋巴結(jié)清掃站數(shù)、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、手術(shù)切緣寬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 常規(guī)組與精準(zhǔn)組肺癌患者腫瘤學(xué)療效比較

2.4 2組肺功能比較 與術(shù)前比較， 2組術(shù)后1個(gè)月DLCO、FEV1、FVC均降低，術(shù)后3個(gè)月均升高，但低于術(shù)前水平(P<0.05)；而精準(zhǔn)組術(shù)后1個(gè)月降低幅度低于常規(guī)組、3個(gè)月升高幅度大于常規(guī)組(P均<0.01)，見表5。

表5 常規(guī)組與精準(zhǔn)組肺癌患者肺功能比較

2.5 2組并發(fā)癥比較 2組均無中轉(zhuǎn)開胸患者，均未發(fā)生大咯血、持續(xù)漏氣、肺扭轉(zhuǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥。精準(zhǔn)組術(shù)后出現(xiàn)肺不張1例(考慮與患者年齡偏大有關(guān)，給予吸痰處理后肺部復(fù)張)、心房顫動(dòng)1例(給予胺碘酮后心律轉(zhuǎn)為竇性)，常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)肺不張2例(重新置管、吸痰、霧化后肺部復(fù)張)、肺部感染1例(給予抗菌藥物治療后緩解)。精準(zhǔn)組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%(2/48)，常規(guī)組為6.25%(3/48)，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

2.6 2組術(shù)后1年生存率、復(fù)發(fā)率比較 隨訪1年，精準(zhǔn)組失訪1例，常規(guī)組無失訪病例。精準(zhǔn)組生存47例，常規(guī)組生存45例，2組Kaplan-Meier生存曲線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.134，P=0.248)；術(shù)后1年，精準(zhǔn)組復(fù)發(fā)率為4.17%(2/47)，常規(guī)組為8.33%(4/48)，2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.156，P=0.693)。

3 討 論

徹底切除靶病灶、最大程度保留健康肺組織是肺段切除術(shù)的目標(biāo)，因此如何以病灶為中心，并結(jié)合患者肺部解剖特征制定個(gè)性化精準(zhǔn)的手術(shù)方案成為胸外科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)之一[8]。

常規(guī)胸腔鏡肺段切除術(shù)因肺段層面解剖變異，可能出現(xiàn)血管和支氣管的誤斷、少斷，引起術(shù)中肺段平面的錯(cuò)判，影響病灶切除范圍，難以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切除[9]。因此有報(bào)道嘗試對段間交界識別的方法進(jìn)行改進(jìn)，以熒光法確立段間交界線，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)胸腔鏡手術(shù)相比，其段間平面出現(xiàn)的更快，手術(shù)時(shí)間更短[10]。本研究在此基礎(chǔ)上，在術(shù)前運(yùn)用CT掃描和三維重建技術(shù)進(jìn)行虛擬手術(shù)規(guī)劃，細(xì)致、精準(zhǔn)地對三維重建后的血管分支、病灶范圍、肺段支氣管進(jìn)行分析，準(zhǔn)確定位靶肺段，結(jié)果顯示在該指導(dǎo)方法下的胸腔鏡肺癌精準(zhǔn)切除策略的腫瘤學(xué)療效與常規(guī)胸腔鏡手術(shù)相似，但在縮短手術(shù)時(shí)間、加快患者術(shù)后康復(fù)方面具有優(yōu)勢。分析其原因，精準(zhǔn)組術(shù)前通過影像學(xué)處理技術(shù)，準(zhǔn)確定位了病灶的位置、范圍、動(dòng)靜脈及支氣管情況，縮短了術(shù)中手術(shù)醫(yī)師對以上解剖結(jié)構(gòu)的辨別判斷時(shí)間，且術(shù)中使用熒光法，注射吲哚菁綠后13 s左右段面即出現(xiàn)，而常規(guī)組一般需15 min左右才能識別段面，同時(shí)常規(guī)組需將肺靶段充氣膨脹，而精準(zhǔn)組則無需進(jìn)行這一操作，所以能更快更精準(zhǔn)地完成手術(shù)[11-12]。

肺段切除術(shù)的一個(gè)重要目的是盡可能多地保留術(shù)后肺功能，原因在于術(shù)后肺功能情況決定了患者術(shù)后生存質(zhì)量[13-14]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1個(gè)月相關(guān)肺功能指標(biāo)均低于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月均高于術(shù)后1個(gè)月，這與術(shù)后恢復(fù)的實(shí)際情況相符合。術(shù)后1個(gè)月，患者因受手術(shù)切除的影響，肺功能降低，而至術(shù)后3個(gè)月，手術(shù)切除病灶對肺功能的影響逐漸縮小，故肺功能逐漸恢復(fù)。胸腔鏡肺癌精準(zhǔn)切除策略術(shù)后肺功能保留更好，筆者認(rèn)為其原因是，胸腔鏡肺癌精準(zhǔn)切除策略術(shù)前三維重建與虛擬手術(shù)規(guī)劃，能避免誤斷或損傷支氣管，使所剩余肺段的肺功能最大程度保留，且術(shù)中以熒光法判斷段間平面，使肺段間交通支的干擾最小化，故在改善肺功能方面具有優(yōu)勢[15-17]。常規(guī)胸腔鏡手術(shù)因術(shù)中使用膨脹萎縮法，導(dǎo)致段間平面存在較大誤差，從而影響術(shù)后肺功能[18-20]。

從理論上講，常規(guī)胸腔鏡手術(shù)對解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)依賴的是手術(shù)醫(yī)師掌握的肺部解剖學(xué)知識，但因個(gè)體變異、視野等因素，可能造成肺段血管、支氣管、段門平面切除不精準(zhǔn)，使術(shù)后局部肺段肺不張，甚至引起咯血等并發(fā)癥[21-24]。但本研究結(jié)果顯示，2組并發(fā)癥相似，可能與手術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、肺部解剖學(xué)知識掌握扎實(shí)等有關(guān)。值得注意的是，精準(zhǔn)組術(shù)中吲哚菁綠的應(yīng)用劑量目前尚未形成統(tǒng)一的意見，國外有研究建議3～5 mg/kg[25]，本研究參考國內(nèi)大多核心文獻(xiàn)介紹，不論患者性別、年齡、體質(zhì)量等，均給予25 mg，與國外部分學(xué)者建議的差異較大，一方面與人種不同，機(jī)體對代謝吲哚菁綠率不同有關(guān)，另一方面可能是部分學(xué)者擔(dān)憂定位效果，使吲哚菁綠應(yīng)用劑量增加，而本研究吲哚菁綠的應(yīng)用劑量下發(fā)現(xiàn)定位效果與安全性良好，未出現(xiàn)吲哚菁綠相關(guān)的不良反應(yīng)，具有臨床可行性，但給予其他劑量是否會影響手術(shù)效果仍不能明確，有待后續(xù)統(tǒng)一手術(shù)方法，比較不同劑量吲哚菁綠的效果，以進(jìn)一步闡明吲哚菁綠的應(yīng)用劑量。

綜上，胸腔鏡肺癌精準(zhǔn)切除策略在段間平面識別、解剖靶肺段血管方面具有優(yōu)勢，能縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者康復(fù)，最大程度保留肺功能，使肺段切除更為精準(zhǔn)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

王長興、成剛：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；佘曉偉、潘六英：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;嚴(yán)衛(wèi)亞、蔡?。簩?shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改;梁志磐：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;陳騰飛：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫