李 濤,劉江楓,陳 塬,郭 琰,武 颯,許 瑞,衛(wèi) 治,李寶玲

(1.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012;2.山西省長治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院,山西 長治 046000;3.河南省鄭州市中醫(yī)院,河南 鄭州 450007)

腦小血管病指由于各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,包括腦卒中、認(rèn)知功能障礙、情感障礙、總體功能下降等[1],影像學(xué)表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)改變、血管周圍間隙擴(kuò)大、微梗死和微出血[2-3]。與大血管病導(dǎo)致的明顯臨床癥狀相比,腦小血管病起病隱匿。60歲以上人群腦小血管病卒中率隨年齡增長逐漸升高,70歲以上人群腦小血管病的發(fā)病率高達(dá)80%以上,約為大血管病的5倍[4-5]。因此,腦小血管病已經(jīng)成為國際腦卒中及國內(nèi)腦血管病研究的重點(diǎn)[6-8]。

證候是疾病發(fā)生和演變過程中某一階段病理本質(zhì)的反映,以一組相關(guān)的癥狀和體質(zhì)為依據(jù),不同程度地揭示出患者當(dāng)前的病機(jī)[9]。證候要素是組成證候的內(nèi)涵獨(dú)立且最小的屬性概念,診斷依據(jù)是癥狀的臨床特征,包括癥狀的部位、癥狀所屬臟腑的功能、癥狀的性質(zhì)和癥狀的加重緩解因素,證候要素包括病位要素與病性要素[10-11]。本研究采用因子分析及聚類分析進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,探討老年腦小血管病患者的中醫(yī)證候規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 病例來源 本研究選擇的老年腦小血管病患者95例,來源于2019年1月至2020年12月山西省中醫(yī)院老年病科門診及病房。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦小血管病診治共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥50歲,性別不限;意識(shí)清楚,視覺、聽覺功能正常,可配合完成相關(guān)測評(píng)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 因腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦卒中者;因風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦栓塞者;有嚴(yán)重原發(fā)性疾病,不能依從研究方案者。

2 研究方法

2.1 中醫(yī)四診信息采集 課題組統(tǒng)一制定中醫(yī)四診信息采集表,包含中醫(yī)癥狀64個(gè)變量,舌象20個(gè)變量(舌質(zhì)12個(gè),舌苔8個(gè)),脈象10個(gè)變量。本研究屬于橫斷面調(diào)查,調(diào)查方式采用問答式。研究前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn),以減少調(diào)查人員偏倚,確保資料的一致性和真實(shí)性。調(diào)查人員根據(jù)采集表內(nèi)容進(jìn)行一對(duì)一詢問,并將結(jié)果如實(shí)填入采集表,讓患者簽名確認(rèn)。

2.2 數(shù)據(jù)管理 使用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫,數(shù)據(jù)采用雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入,合庫后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查,保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。臨床一般資料中,采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差描述定量資料,采用頻數(shù)、百分率或構(gòu)成比描述定性資料。采用因子分析尋找疾病的常見證候要素,結(jié)合專家意見,確定常見證候要素及分布、組合特點(diǎn)。將因子分析得到的公因子得分作為變量進(jìn)行聚類分析。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 本研究共納入老年腦小血管病患者95例,男45例(47.37%),女50例(52.63%);平均年齡(66.47±8.89)歲;漢族93例(97.89%),其他民族兩例(2.11%);職業(yè)以公務(wù)員及農(nóng)民為主,均為21例(22.11%);婚姻狀況以已婚為主,為87例(91.58%);既往史:高血壓病57例(60.00%),2型糖尿病27例(28.42%),高脂血癥27例(28.42%),腦血管病14例(14.74%),冠心病7例(7.37%),周圍血管病1例(1.05%);影像學(xué)表現(xiàn):腔隙性腦梗死49例(51.58%),腦出血1例(1.05%),皮質(zhì)下白質(zhì)病變53例(55.79%),腦微梗死34例(35.79%)。

3.2 中醫(yī)四診信息總體頻次分布

(1)中醫(yī)癥狀頻次分布 本研究納入的64個(gè)中醫(yī)癥狀變量中出現(xiàn)頻率大于20%的癥狀有45個(gè),頻率由高到低依次為頭暈、視物模糊、目澀、腰膝酸軟/痛、口渴、口苦、夜尿頻多、自汗、麻木、乏力、肢倦身重、頭痛、氣短、頭重如裹、齒搖、口黏膩、神疲、急躁易怒、胸悶、失眠、耳鳴、咳笑時(shí)遺尿、小便清長、善太息、面紅、心悸、肢體疼痛、尿后余瀝、面色萎黃、多夢、腹脹、口唇紫暗、五心煩熱、形體肥胖、畏寒肢冷、面色晦暗、潮熱盜汗、小便短赤、胸脅脹痛、尿急、肢體笨拙、便秘、納呆、口臭、咯痰。

(2)中醫(yī)舌象頻次分布 本研究納入的20個(gè)舌象變量(舌質(zhì)12個(gè),舌苔8個(gè))中出現(xiàn)頻率大于15%的舌象有9個(gè),頻率由高到低依次為苔膩、苔白、舌暗、舌紅、苔黃、苔薄、舌淡、舌瘀斑/瘀點(diǎn)、舌淡紅。

(3)中醫(yī)脈象頻次分布 本研究納入的10個(gè)脈象變量中出現(xiàn)頻率大于15%的脈象共有4個(gè),頻率由高到低依次為脈弦、脈細(xì)、脈緩、脈滑。

3.3 證候要素提取 根據(jù)95例患者的四診信息頻次分析,選取出現(xiàn)頻率20%以上的45個(gè)中醫(yī)癥狀變量,出現(xiàn)頻率15%以上的9個(gè)舌象變量,出現(xiàn)頻率15%以上的4個(gè)脈象變量,共58個(gè)變量進(jìn)行因子分析。結(jié)果顯示,檢驗(yàn)變量間偏相關(guān)性的KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.552,說明變量間存在偏相關(guān),可做因子分析。Bartlett球形檢驗(yàn)近似卡方為2 818.430(P＜0.01),可知各變量間具有較強(qiáng)的相關(guān)性,拒絕各變量獨(dú)立性的假說,適于因子分析。結(jié)合公因子的特征根和方差累積貢獻(xiàn)率(掃描文章標(biāo)題處二維碼查看),特征根大于1的公因子有19個(gè),累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)73.647%,經(jīng)旋轉(zhuǎn)后,19個(gè)特征根均大于1,方差累積貢獻(xiàn)率仍為73.647%,故選用19個(gè)公因子。選取因子載荷大于0.3的癥狀、舌象、脈象作為主要癥狀,組成19個(gè)公因子(用F表示),根據(jù)每個(gè)公因子包含的癥狀,參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[13]的相關(guān)內(nèi)容,對(duì)各個(gè)公因子代表的證候要素及病位進(jìn)行判斷,具體見表1。

3.4 證候要素分布 按病性要素歸屬將上述19個(gè)公因子進(jìn)行合并,屬于痰的公因子包括F1、F3,用 M1(痰)表示;屬于氣虛的公因子包括F2、F4、F9、F10、F13、F14、F18,用 M2(氣虛)表示;屬于血瘀的公因子為F5,用M3(血瘀)表示;屬于火的公因子包括F6、F7、F11、F17,用 M4(火)表示;屬于陽虛的公因子為F8,用M5(陽虛)表示;屬于陰虛的公因子為F15,用M6(陰虛)表示;屬于氣滯的公因子為F16,用 M7(氣滯)表示;部分公因子如F12、F19包含的變量為單一的舌脈或癥狀,病位較難判斷。經(jīng)過上述歸類合并后,得到7個(gè)證候要素,具體如下。

M1(痰):視物模糊,目澀,頭重如裹,肢倦身重,口黏膩,麻木,齒搖,心悸,畏寒肢冷,腹脹,面色萎黃,胸悶,苔膩,口苦,脈緩。

M2(氣虛):肢倦身重,心悸,神疲,乏力,氣短,胸脅脹痛,肢體笨拙,苔白,尿急,尿后余瀝,舌淡,納呆,腹脹,麻木,脈細(xì),口臭,面色萎黃,耳鳴,自汗,肢體疼痛,咳笑時(shí)遺尿,腰膝酸軟/痛,夜尿頻多。

M3(血瘀):頭重如裹,口唇紫暗,面色晦暗,肢體笨拙。

M4(火):口黏膩,口渴,口苦,自汗,腹脹,頭痛,胸脅脹痛,多夢,失眠,耳鳴,急躁易怒,胸悶,舌暗,口臭,面紅。

M5(陽虛):齒搖,肢體疼痛,小便清長,舌紅,舌暗。

M6(陰虛):五心煩熱,潮熱盜汗,舌瘀斑/瘀點(diǎn)。

M7(氣滯):脈弦,善太息。

3.5 公因子聚類結(jié)果 將因子分析中得到的19個(gè)公因子的得分作為變量進(jìn)行聚類分析[14],所得樹狀圖見圖1。結(jié)合專業(yè)知識(shí),可截取聚類結(jié)果為4類,根據(jù)聚類結(jié)果將各公因子對(duì)應(yīng)的癥狀納入,分析如下。

第1類(包含F(xiàn)5、F11、F14、F15):頭重如裹,口唇紫暗,面色晦暗,肢體笨拙;口苦,急躁易怒,胸悶,舌暗;肢倦身重,尿后余瀝,夜尿頻多;五心煩熱,潮熱盜汗,舌瘀斑/瘀點(diǎn)。病位主要在肝、腎,病性以氣虛、陰虛、血瘀為主,綜合判斷為氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證。

第2類(包含F(xiàn)2、F7、F12、F13):肢倦身重,心悸,神疲,乏力,氣短,胸脅脹痛,肢體笨拙;胸脅脹痛,多夢,失眠,耳鳴;失眠,頭暈,頭痛,耳鳴;尿急,自汗,肢體疼痛,咳笑遺尿,腰膝酸軟/痛。病位主要在心、肝、脾、腎,病性以氣虛、陰虛、火為主,綜合判斷為氣陰兩虛,兼夾火。

第3類(包含F(xiàn)1、F3、F4、F6、F8、F10):視物模糊,目澀,頭重如裹,肢倦身重,口黏膩,麻木,齒搖,心悸,畏寒肢冷,腹脹,面色萎黃,胸悶;苔膩,口苦,脈緩;苔白,尿急,尿后余瀝;口黏膩,口渴,口苦,自汗,腹脹,頭痛;齒搖,肢體疼痛,小便清長,舌紅,舌暗;麻木,脈細(xì),口臭,面色萎黃,耳鳴。病位主要在心、肝、脾、腎,病性以氣虛、陽虛、痰、火為主,綜合判斷為脾腎兩虛,兼夾痰夾火。

第4類(包含F(xiàn)16、F18、F9、F19、F17):脈弦,善太息;自汗;舌淡,納呆,腹脹;便秘;胸脅脹痛,口臭,面紅。病位主要在肝、脾,病性以氣滯、火、氣虛為主,綜合判斷為肝郁脾虛證。

4 討論

中醫(yī)證候要素的研究關(guān)鍵在于降維升階。因子分析是從分析多個(gè)原始指標(biāo)的內(nèi)部相關(guān)關(guān)系入手,找到支配這種相關(guān)關(guān)系的有限的不可觀測的潛在變量,即公因子,并用這些潛在變量解釋原始指標(biāo)之間相關(guān)性的多元統(tǒng)計(jì)分析方法[15-17]。在中醫(yī)證候要素研究過程中,因子分析可以將復(fù)雜的癥狀通過“降維方法”分解為概念相對(duì)清晰、數(shù)量相對(duì)局限的證候要素,以更好地認(rèn)識(shí)疾病的病因病機(jī)[18]。聚類分析是“物以類聚”的方法,從變量間的相互關(guān)系陣出發(fā),按照距離的遠(yuǎn)近將數(shù)據(jù)分為若干個(gè)類別,把關(guān)系密切的變量分在同一類中,目的是把一些研究對(duì)象分為若干個(gè)類,使類別內(nèi)數(shù)據(jù)的“差異”盡可能小,類別間“差異”盡可能大[14]。

腦小血管病臨床表現(xiàn)呈多樣性,不完全等同于中醫(yī)“中風(fēng)”,可歸屬于“中風(fēng)”“類中風(fēng)”“癡呆”“郁病”等范疇[19]。本研究以老年腦小血管病患者為研究對(duì)象,選用因子分析對(duì)患者的中醫(yī)四診信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示,老年腦小血管病的病位在腦,與心、肝、脾、腎相關(guān),主要證候要素為氣虛、陰虛、陽虛、氣滯、血瘀、痰、火。根據(jù)“類間不同,類內(nèi)相似”的原則,采用聚類分析法對(duì)老年腦小血管病患者的四診信息進(jìn)行歸納分類,證候要素組合結(jié)果顯示,老年腦小血管病的證候要素的組合為氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證,氣陰兩虛兼夾痰夾火證,脾腎兩虛兼夾痰夾火證,肝郁脾虛證?？梢?老年腦小血管病患者的證候要素虛實(shí)并見,虛證以氣虛、陰虛、陽虛為主,實(shí)證以血瘀、痰、火、氣滯為主,病位主要涉及心、肝、脾、腎,主要的證候要素組合表現(xiàn)為腎虛、血瘀、痰濁、氣滯相兼錯(cuò)雜。

腦小血管病多見于老年人群,老年人正氣漸虧,氣為血之帥,氣虛則血行無力,血行不暢,瘀血內(nèi)生,瘀滯腦絡(luò);或氣虛致脾胃健運(yùn)失司,水濕內(nèi)生,久聚成痰,上擾清竅,致腦竅失養(yǎng);或肝郁氣滯,氣機(jī)升降失調(diào),陽亢化風(fēng),痰瘀互結(jié),阻傷經(jīng)絡(luò),破壞腦竅,損傷心神。同時(shí),痰瘀互結(jié),正氣損耗加重,導(dǎo)致病情惡化,從而加重疾病的本虛表現(xiàn),最終導(dǎo)致陰陽兩虛。因此,老年腦小血管病臨床中呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn),本虛表現(xiàn)為氣虛、陰虛、陽虛,以腎虛及脾虛為主,標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰、火,與既往臨床相關(guān)報(bào)道大致相同[20-23]。但在臨床實(shí)踐中要注意氣滯、火對(duì)該疾病的影響。此外,臨床中部分學(xué)者提出絡(luò)脈理論、伏風(fēng)理論[24-25],亦對(duì)臨床有重要的啟示作用。

綜上所述,老年腦小血管病的主要病理因素為脾腎兩虛、痰瘀氣火互阻,因此治療時(shí)要以補(bǔ)脾益腎、理氣、活血、化痰、瀉火為主。多項(xiàng)研究表明,補(bǔ)腎中藥可抗氧化,降低炎癥因子水平,保護(hù)腦組織;以益氣活血治法為主的代表方補(bǔ)陽還五湯,可以降低C-反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素水平,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,從而起到抗腦血栓、保護(hù)腦小血管的作用[26-27]。本研究僅初步探索了老年腦小血管病患者的證候要素,在今后的研究中一方面應(yīng)積極擴(kuò)大樣本量,實(shí)現(xiàn)大樣本、多中心、多地域研究,擴(kuò)大研究的適用性;另一方面,應(yīng)積極延長樣本的時(shí)間,實(shí)現(xiàn)該疾病多時(shí)程的動(dòng)態(tài)研究,把握該疾病動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。