崔冰冰,萬紅棉

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355;2.山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟南 250012)

膝骨關節(jié)炎(osteoarthritis of knee,KOA)屬于中醫(yī)“膝痹病”范疇,是目前臨床診療常見的疾病之一,臨床癥狀包括關節(jié)僵硬、疼痛、活動功能受限,后期可能會出現關節(jié)畸形,使患者生活質量顯著降低[1]。近年來隨著我國老齡化進程的逐步加快,老年膝骨關節(jié)炎患者日益增多,引起針灸從業(yè)者廣泛關注。現代醫(yī)學臨床常用非甾體抗炎藥以鎮(zhèn)痛抗炎治療該病,但可能導致骨髓抑制使病情加重[2]。疾病后期出現關節(jié)畸形后常采用關節(jié)置換等手術治療,但老年患者有高手術風險、高手術費用、高術后護理費用及術口感染、術后功能鍛煉疼痛、假體破損等困擾。而針灸應用歷史悠久,治療手段多樣且安全有效。

萬紅棉教授,山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師,碩士研究生導師,山東省名中醫(yī)藥專家,具有近30年臨床實踐的探索和經驗累積,擅長以疏肝健脾、補腎益精調神、溫以養(yǎng)陽為診療思想治療臨床各類病種。萬紅棉教授(下稱“萬師”)致力于針灸各方面的研究,診療方法方面,注重特色刺灸法的臨床應用;灸法方面,挖掘并報道了葦管器隔耳灸療法,觀察鼻灸器治療鼻炎、核桃灸治療面癱的療效,以及運動灸在臨床的廣泛運用;針刺方面,對火針三溫理論和毫火針留針法的臨床應用有深入的研究,此外其應用橫骨三針法與溫針灸相結合治療泌尿疾病亦見臨床報道。筆者幸以萬師作為學術指導老師,于門診跟師學習兩年余,故本文總結其應用毫火針留針法、溫針灸結合扶陽固本除痹湯治療膝骨關節(jié)炎經驗。該法以脾腎為本、溫以養(yǎng)陽為指導原則,將毫針針刺、火針、艾灸與穴位效應四者結合,發(fā)揮溫陽通滯、補腎益精的療效,對肝腎虧虛型老年膝骨性關節(jié)炎療效較佳。

1 學術思想

1.1 萬師認為本病應從陽論治,重在溫陽通滯 膝骨關節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗份d:“所謂痹者,各以其時,重感于風寒濕之氣也。”“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也。”[3]萬師認為,本病病因多為風寒濕邪氣夾雜,不通則痛;患者年老肝腎虧損,陰津氣血衰減,不能補養(yǎng)陽氣,不榮則痛?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣?！闭f明年過四十歲,陰氣衰減,不能維系在外陽氣,陽氣散耗缺損。本虛加風寒濕邪耗損陽氣,導致筋骨不利,陽耗陰衰,無力推動氣血運行,以充養(yǎng)陰津,表現為患部雙膝疼痛難行,同時常伴心神郁滯癥狀如失眠、焦慮、抑郁等。老年膝骨關節(jié)炎實為本虛標實、纏綿難愈、頑固難治之病,故治療時先以治標為主,溫以養(yǎng)陽,溫陽通滯?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩啤瓣柹庨L,陽殺陰藏”,陽氣可保證氣血運行,不但可改善膝骨關節(jié)疼痛和關節(jié)受限,還能緩解心神瘀滯癥狀。

1.2 治病求本,溫通脾腎為本,兼以溫養(yǎng)陰津氣血

脾為后天之本,氣血生化之源,津液輸布之樞紐;腎為先天之本,主骨生髓藏精;肝主筋,本病雖屬“經筋病”范疇,但年老腎虛久病,病位可由筋延深及骨,肝腎同源,故須強筋壯骨填精。脾陽腎陽合為一身之陽,溫通脾腎之陽即能溫養(yǎng)陰津以資氣血津液生化,溫陽柔筋止痛。萬師治療本病時選用關元、太溪、足三里、陽陵泉、陰陵泉等穴位采用毫火針留針聯(lián)合溫針灸以振奮脾腎陽氣,并倡導針藥并用,年老體虛者可酌情使用溫補脾腎助陽化氣的方劑以治病求本。

2 臨證經驗

2.1 萬師有機結合毫火針留針法與溫針灸法,配伍10個臨床經驗效穴濕陽通滯 溫,溫以養(yǎng)陽,指在針刺穴位的基礎上,創(chuàng)造性地運用毫火針留針法結合溫針灸這一特色刺灸法達到多效溫養(yǎng)脾腎之陽的效果;通,指在溫陽法和穴位針刺效應的助力下,貫通一身筋骨氣血之虛瘀夾雜,通導風寒濕邪之凝滯邪氣,同時使精神得以調養(yǎng)?；疳樋烧{節(jié)陰陽、激發(fā)陽氣、溫通經絡、行氣活血[4-5]?！鹅`樞·官針》云:“焠刺者,刺燔針則取痹也?！被疳樖轻樑c灸的有機結合,具有祛寒除濕、活血化瘀、消腫止痛、消癥散結、益腎壯陽等功效,溫以助陽化氣使氣機調暢、津液輸布,從而達到祛散風寒濕邪、調和陰陽脈絡之功。潘杰靈等[6]認為,毫火針是火針針具發(fā)展史上又一大突破,較傳統(tǒng)火針具有諸多優(yōu)勢,如穴位效應強、入針即得氣、起效快,且兼具毫針和火針之長。痹以久留,留刺法有效延長了毫火針療效時間,適用于痹證治療。鄭美等[7]通過臨床觀察認為,毫火針治療KOA的總體療效優(yōu)于常規(guī)針刺。毫火針的作用機制為,在進針瞬間有高溫得凝作用,留針時溫熱循經、循病變部位傳導,進針后發(fā)揮強力溫補作用[8]。溫針灸具有針刺和艾灸的協(xié)同作用,可通過針刺膝關節(jié)局部腧穴以疏通經絡、活血止痛,改善膝關節(jié)肌肉痙攣癥狀,且可將艾灸溫熱效應通過針體傳導至穴位以溫通止痛,改善局部血液運行,促進毛細血管擴張,從而改善血液循環(huán),促進炎癥吸收[9]。10個效穴中,關元為保健要穴,可培元固本、補益精血、調理沖任、調整肝脾腎三經、鎮(zhèn)靜安神。孫浩等[10]研究表明,艾灸關元有一定的抗焦慮作用。何健才[11]研究發(fā)現,針刺關元可影響中樞及外周胃促生長素(Gh)的陽性表達,影響相關抗炎及免疫物質的合成釋放,整體調節(jié)神經-內分泌-免疫網絡系統(tǒng),達到抗焦慮作用。懸鐘為髓會,為補腎填髓益精要穴。太溪偏補,為腎之原穴,可使腎氣流通。毫火針留針加溫針灸太溪、關元可溫腎填精、強筋健骨、通痹助陽,升發(fā)腎中先天元陽。足三里溫補中焦脾土氣血,燥化脾濕、升發(fā)胃氣、激發(fā)脾胃后天之陽。風寒濕類疾病病程較長,氣滯血瘀病勢纏綿難愈,加血海以健脾化濕祛瘀、補血活血、通經活絡、調血養(yǎng)神。梁丘舒筋活絡、止痛、健脾和胃。局部取內膝眼、犢鼻可祛風散寒、通經止痛、溫通經脈。陽陵泉為筋之會,針刺時與陰陵泉針尖相向,可溫養(yǎng)經筋氣血、通經活絡。

2.2 辨證用藥:湯劑不可一味補陽,須補腎填精、助陽化氣 中醫(yī)認為,膝骨關節(jié)炎的病因為外邪入侵關節(jié)部位,導致臟腑功能失調,因此治療時應當以調整臟腑功能、祛除體內外邪為主要原則[12]。萬師提出,雖然適宜的刺灸法溫陽通滯效佳,但中老年肝腎虧虛日久,患者若要在縮短病程的同時取得標本兼治的效果,需輔以湯劑以補益肝腎陰精陽氣,固本扶元。老年膝骨關節(jié)炎患者本陽虛不柔筋,兼外感風寒濕邪傷陽,若選用純陽藥物,雖可在短時間內獲得療效,但其肝腎虧損,陰氣自半,實為陰精與陽氣同時衰減,辛燥純陽藥物勢必耗傷精血陰津,使虛損更甚。因此,萬師采用補腎填精、助陽化氣之法,自擬扶陽固本除痹湯以補腎益精、溫陽通痹,使精生陽、陽化氣、精氣陽氣充足,以推動臟腑功能,達到神聰形健、膝骨痛減輕的目的。

自擬扶陽固本除痹湯組成:肉桂、生姜各9 g,補骨脂、熟地黃、紅花、獨活、牛膝、秦艽各15 g,肉蓯蓉片16 g,龜甲(先煎)、黃芪、當歸、地龍、防己各12 g,山萸肉、炙甘草各20 g,雞血藤30 g,醋乳香、醋沒藥各10 g,大棗6枚。肉桂、補骨脂、肉蓯蓉溫扶肝脾腎之陽氣,其中肉蓯蓉擅長補肝腎之陽且益精血。龜甲、山茱萸、熟地黃補益肝脾腎之陰精,以固本。佐以黃芪、當歸、地龍補血活血通經、助陽化氣,雞血藤、乳香、沒藥、紅花活絡化瘀止痛,牛膝、防己、獨活、秦艽皆可消腫逐瘀、引藥下行、祛風除濕、通經止痛,炙甘草補陰緩急止痛,大棗、生姜表里相須。諸藥共用,奏補腎填精、助陽化氣通滯之功。疼痛明顯者,常加延胡索以配伍當歸以活血行氣止痛,加白芍配炙甘草以補陰緩急止痛;腰膝酸軟、腎陽虛甚者,加淫羊藿、桑寄生、杜仲、巴戟天補腎壯陽;陰精不足者,加生地黃、女貞子、枸杞子、山藥補腎益精;寒痹明顯者,加桂枝、制附子、川烏、草烏溫經散寒;著痹較重者,加赤茯苓、獨活、薏苡仁消腫祛濕;行痹者,加防風、僵蠶、川芎等祛風通絡。

3 病案舉隅

患者,男,67歲,2020年9月3日于濟南市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診初診?；颊咭蛏习囹T車受風寒,雙膝關節(jié)發(fā)涼、疼痛6年余,兩周前因出汗后吹風致膝關節(jié)疼痛加重?；颊咂剿匮ニ彳?下肢雙膝關節(jié)活動不利、隱痛、沉著、乏力,每遇風寒濕天氣疼痛加劇,時有耳鳴眩暈,久病精神憂郁,情緒易激。曾自貼膏藥效果不顯,骨科醫(yī)囑服用依托考昔片、美洛昔康片和鹽酸氨基葡萄糖鎮(zhèn)痛消炎,阿普唑侖片鎮(zhèn)靜安眠,玻璃酸鈉注射液鎮(zhèn)痛,但作用不持久,接受常規(guī)針刺效果緩慢,遇風寒濕反復發(fā)作?？滔掳Y:雙膝疼痛難行,上樓梯及久站、久行后疼痛,晨起時僵硬,活動1 min左右后僵硬稍緩解,右膝為甚,神情煩躁易激動,夜尿多,大便干,納可,眠差,夜間痛甚時入睡困難,舌暗紅,苔薄白,右尺脈沉遲,左關弦細。查體:膝關節(jié)屈曲活動受限(左膝活動度110°,右膝75°),疼痛最高評分7分,精神焦慮評分68.5分,雙側膝眼壓痛,浮髕試驗(-),研磨試驗(＋),抽屜試驗(-),雙下肢肌力及肌張力正常,足背動脈搏動正常。輔助檢查:雙膝關節(jié)X線片示雙膝關節(jié)退行性變,關節(jié)間隙少量游離液體,右膝關節(jié)面硬化,輕度骨質增生。C-反應蛋白24 mg/L。西醫(yī)診斷:膝骨關節(jié)炎。中醫(yī)診斷:膝痹,肝腎虧虛、氣滯血瘀證。治則:溫陽通滯,補腎益精,活血化瘀。取穴:關元、犢鼻、內膝眼、血海、鶴頂、梁丘、陽陵泉、足三里、陰陵泉、太溪。囑患者取仰臥位,取95%酒精棉球點燃,取0.30 mm×50 mm毫針,針尖燒紅約1 cm,迅速直刺上述穴位。根據患者肥瘦情況,調節(jié)進針深度為15～30 mm,得氣后留針、不行針;陰陵泉與陽陵泉針尖方向相對,隨后選取20 cm×1.8 cm的艾條,切成長1 cm的小艾柱,插于針柄點燃,每穴兩壯,灸后去除艾灰,同時出針,治療約40 min?；颊呦麓埠笞允鱿ゲ坑芯従彍責岣?發(fā)涼癥狀及疼痛減輕,疼痛評分為5分,小范圍內屈伸度好轉。給予扶陽固本除痹湯加減,原方中肉桂減為6 g,加淫羊藿、巴戟天各9 g,杜仲12 g,白芍15 g,延胡索10 g,3劑,早晚分服。囑患者治療后24 h內針刺部位勿碰水,注意休息,避風寒,隔2 d復診。2020年9月6日二診:患者膝部發(fā)涼、疼痛減輕,膝關節(jié)屈伸活動范圍增大,查關節(jié)屈伸活動度左膝約為90°,右膝約為100°,膝活動度較前好轉,疼痛評分為4分。繼予上述針灸治療方案,因該患者久病、疼痛、情緒煩躁,常規(guī)針刺加期門(雙)、膻中、百會、四神聰、太沖(雙)、阿是穴。方藥去肉桂、生姜,加黃連片、酸棗仁各12 g,郁金16 g,石菖蒲、首烏藤各9 g,4劑,針藥共用,奏疏肝調神之效。2020年9月9日三診:患者精神可,抑郁焦慮評分為27分,疼痛評分約為2分,雙膝關節(jié)屈伸活動約120°,僅于上下樓梯時有隱痛,繼予以上治療方案,每周治療3次,治療兩周,方藥7劑。囑患者避風寒,適勞逸,暢情志。治療3周后,患者疼痛評分減小至0分,情緒好轉精神佳,研磨試驗(-),膝關節(jié)活動度明顯好轉,上下樓梯行走靈便。3個月后隨訪,患者病情平穩(wěn),1年后隨訪,患者未反復發(fā)作。

按語:《張氏醫(yī)通》云:“膝者筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風寒濕氣襲之?！本C合此患者脈證及臨床資料,年過六旬,平素腰膝酸軟,受風寒濕后膝痛發(fā)作,故辨病為老年膝痹,證屬肝腎虧虛、氣滯血瘀,治以溫陽通滯、活血化瘀。患者肝腎陰虛,筋失所養(yǎng),陽氣虧虛,筋失溫煦,風寒濕瘀滯,為本虛標實?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。”闡明溫陽氣可養(yǎng)神柔筋。取10個效穴予刺灸法,以溫補脾腎、利水除濕通滯,達溫陽補陰、調神舒筋之效,配以扶陽固本除痹湯以溫陽固本、除風寒濕痹。

毫火針留針法的高溫作用深入患處以溫陽通痹,該法不僅發(fā)揮毫針針刺的外治刺激作用,留針后的高熱余溫延長及加強了其溫陽通滯療效,留針不行針是為了減輕燒灼肌肉纖維引起的疼痛和創(chuàng)傷。陽陵泉、陰陵泉針刺時針尖相向,可使針感效應更強。毫火針進針后行溫針灸可使溫通作用更加緩和持久,同時有活血功效。因此,該患者治療第1次后,脾腎陽生,瘀滯郁結得通,活動受限及疼痛減輕。老年膝骨關節(jié)炎患者肝腎虧虛,腎主骨,骨骼壯健與腎關系緊密,腎司二便,故常伴隨津虧便秘,予酒蓯蓉補肝腎、養(yǎng)血、潤腸通便,用大劑量雞血藤活血生血止痛,《飲片新參》載雞血藤:“祛瘀血,生新血,流利經脈,治暑痧,風血痹證?！毖芯勘砻?雞血藤在骨性關節(jié)炎的治療中使用頻率較高[13-15]?；颊哐ニ彳?、陽虛冷痛,陽虛較甚,加淫羊藿、杜仲、巴戟天補腎陽,白芍緩急止痛兼防津血耗傷,延胡索止痛,全方合用,具有扶陽固本除痹之效。二診時,患者各癥狀減輕,但因其久病、疼痛、情緒煩躁,針刺加期門、膻中、百會、四神聰、太沖等疏肝調神,酌加阿是穴活血化瘀止痛,方藥去肉桂、生姜,加黃連、郁金、石菖蒲疏肝解郁除煩,酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神。以上針藥結合,可加強調神效果,神御陰陽。三診時,患者疼痛基本消失,關節(jié)活動正常,精神情緒佳,繼用前法治療以鞏固療效?；颊咂⒛I陽生,肝陰得養(yǎng),氣血陰陽精神共濟。辨證刺灸和用藥,針藥聯(lián)合體現了萬師溫陽通滯調神的治療思想。

4 小結

萬師治療膝骨關節(jié)炎的主要思路是,通過溫通脾腎之陽以補虛,疏通一身風寒濕及筋骨氣血瘀滯以瀉實。治療方法方面,靈活搭配臨床經驗10個效穴,運用毫火針留針法結合溫針灸以加強療效,對于老年肝腎虧虛患者酌情配伍扶陽固本除痹湯溫陽補益以治本。針藥聯(lián)用不僅注重溫通,培固先天之陽與后天之陽,同時兼顧活血化瘀、疏通筋骨,集溫陽、健脾、調神于一體。另外,毫火針具有簡、便、廉的特點,與傳統(tǒng)火針相比,可操作性強,患者痛苦較小。毫火針留針在毫針的機械刺激基礎上延長了火針的良性刺激,留針可使強效溫熱作用直達患部,而溫針灸的保溫作用使毫火針留針的溫熱作用更加溫和持久,從10 min持續(xù)到30 min左右,從而顯著緩解患者疼痛,增強關節(jié)活動功能。研究表明,火針和溫針灸均可明顯減輕KOA患者的臨床癥狀[16]。特色刺灸法與穴位良性疊加運用可明顯緩解KOA患者疼痛及活動受限癥狀,由此可知,毫火針留針法結合溫針灸的溫陽補虛通滯作用對本虛標實類經筋疾病療效較好。本治療經驗所用方法可顯著減輕患者關節(jié)疼痛和受限,提高老年膝骨關節(jié)炎患者生活質量,值得臨床推廣應用。