孟香弟，劉倩，王立偉，王凱，張妍，武靜茹，王明玲

1徐州市中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221009；2徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇省麻醉與鎮(zhèn)痛應(yīng)用技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局麻醉精神藥物研究與評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

隨著人口老齡化的日益嚴(yán)重，接受外科手術(shù)治療的老年患者逐漸增加，優(yōu)化這類人群的圍術(shù)期容量管理對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。研究顯示，無(wú)論選擇何種監(jiān)測(cè)方法或監(jiān)測(cè)指標(biāo)，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDHT）均能降低高?；颊叩男g(shù)后并發(fā)癥和病死率［1-2］。然而最近的研究表明，GDHT帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)可能不如以前認(rèn)為的那么明顯［3-4］。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于使用TEE動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ΔSV指導(dǎo)老年患者圍術(shù)期液體管理的研究較少，該方法是否能夠改善患者預(yù)后尚不清楚。因此，本研究擬對(duì)行股骨髓內(nèi)釘?shù)睦夏昊颊咝g(shù)中使用不同的液體管理方案，比較動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ΔSV指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療與常規(guī)液體治療，對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況的影響，為麻醉醫(yī)生的臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇擇期全麻下行股骨髓內(nèi)釘手術(shù)的老年患者150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～90歲；②ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③BMI 15～40 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）禁忌證者；②嚴(yán)重心血管、腦、肺、肝、腎疾病者；③手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＜1 h；④拒絕參與本試驗(yàn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中出現(xiàn)意外情況需終止容量反應(yīng)性試驗(yàn)者，如大出血、肺栓塞等；②研究過(guò)程中自愿退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為建立靜脈通路后接受常規(guī)液體治療組（C組）和使用TEE動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ΔSV指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組（G組），每組75例。G組有1例術(shù)中出現(xiàn)大出血予以剔除。C組男35例、女40例，年齡（74.2±6.2）歲，BMI 21.5～27.2 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)59例、Ⅲ級(jí)16例。合并高血壓54例、心臟病20例、糖尿病32例，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（75.1±8.8）min。G組男32例、女42例，年齡（76.1±6.8）歲，BMI 20.1～27.4 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)55例、Ⅲ級(jí)19例。合并高血壓45例、心臟病22例、糖尿病26例，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（77.2±9.0）min。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：XZXY-LK-20220519-032），患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法常規(guī)禁飲禁食且均未術(shù)前用藥?；颊呷胧液?，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度、鼻咽體溫、腦電雙頻指數(shù)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg和苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：Vt 8 mL/kg，呼 吸 頻 率10～14次/分，吸 呼 比1∶2，F(xiàn)iO270%，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），丙泊酚3～5 mg/（kg·h），七氟醚1%～3%，調(diào)整丙泊酚輸注速度維持腦電雙頻指數(shù)在40～60，維持體溫在36℃左右。手術(shù)結(jié)束即刻停用丙泊酚、瑞芬太尼，待達(dá)拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除氣管導(dǎo)管，達(dá)PACU出室標(biāo)準(zhǔn)時(shí)送回病房。術(shù)畢使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼2 μg/kg+帕洛諾司瓊0.15 mg+生理鹽水至100 mL，背景劑量2 mL/h，患者靜脈自控單次劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。液體管理方案：晶體液選擇乳酸鈉林格液，膠體液選擇6%羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液，使用輸血輸液加壓儀進(jìn)行液體速度控制。①C組：麻醉醫(yī)生基于常規(guī)液體治療方案（4/2/1法則）及傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（有創(chuàng)血壓、心率）選擇輸注晶體液、膠體液，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺）。②G組：建立靜脈通路后，以3～5 mL/（kg·h）輸注晶體液［5］，麻醉誘導(dǎo)后插入TEE探頭，計(jì)算容量負(fù)荷前每搏量（SV1），測(cè)量方法：在食管中段左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室流出道直徑（LVOT）從而獲得左室流出道的橫截面積（CSA），CSALVOT=π（LVOT直徑/2）2，然后經(jīng)胃底深部左室長(zhǎng)軸切面采用脈沖多普勒描記左室流出道速度時(shí)間積分（VTILVOT），SV=VTILVOT×CSALVOT。隨后予以晶體液2 mL/kg于10 min輸注完畢，進(jìn)行容量負(fù)荷后每搏量（SV2）計(jì)算，ΔSV=（SV2-SV1）/SV1×100%。如果ΔSV≥15%則再次予以晶體液2 mL/kg于10 min輸注完畢。如果在兩次輸注晶體液后，ΔSV仍≥15%，則給予膠體液2 mL/kg于10 min輸注完畢，直到ΔSV＜15%。對(duì)于ΔSV＜15%，若CI＞2.5 L/（kg·min），MAP＜65 mmHg，則給予血管收縮藥物（去甲腎上腺素）；若CI＜2.5 L/（kg·min），MAP＞65 mmHg，則給予正性肌力藥（多巴胺）［1，6］。隨后每10 min進(jìn)行一次容量評(píng)估以保持ΔSV在目標(biāo)范圍，直至手術(shù)結(jié)束。在兩組中，失血量以1∶1輸注膠體液來(lái)補(bǔ)充。輸血指征：有心臟基礎(chǔ)疾病的患者Hb＜100 g/L，無(wú)心臟基礎(chǔ)疾病的患者Hb＜70 g/L。兩組在PACU內(nèi)以2 mL/（kg·h）輸注晶體液。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后1周內(nèi)行胸部CT檢查，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部并發(fā)癥（肺部感染、肺水腫、肺不張）、急性腎損傷、傷口愈合不良。統(tǒng)計(jì)輸液量（晶體液、膠體液）、尿量、出血量、血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺）使用情況；計(jì)算手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；統(tǒng)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、非計(jì)劃入ICU的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較C組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為22.7%（17/75），急性腎損傷發(fā)生率為10.7%（8/75），術(shù)后傷口愈合不良發(fā)生率為9.3%（7/75）；G組分別為10.8%（8/74）、4.1%（3/74）、8.1%（6/74）。與C組比較，G組術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率降低（P＜0.05）；兩組急性腎損傷、術(shù)后傷口愈合不良的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組輸液量、血管活性藥物用量比較C組、G組的晶體液輸注量分別為（1 440.1±218.6）、（1 113.2±168.2）mL，膠體液輸注量分別為（733.7±119.2）、（604.5±119.2）mL，尿量分別為（458.4±123.0）、（446.8±119.7）mL，出血量分別為（325.3±83.9）、（341.9±86.4）mL，血管活性藥物去甲腎上腺素使用率分別為17.3%（13/75）、16.2%（12/74），多巴胺使用率分別為16.0%（12/75）、10.8%（8/74）。與C組比較，G組晶體液、膠體液的輸注量減少（P均＜0.05）。兩組尿量、出血量、血管活性藥物使用率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較C組、G組術(shù)后拔管時(shí)間分別為（24.4±7.7）、（22.1±8.0）min，PACU停留時(shí)間分別為（79.1±9.0）、（76.2±9.2）min，首次排氣時(shí)分別為（36.8±6.5）、（34.7±5.9）min，術(shù)后中位住院時(shí)間分別為10（9～12）、9（8～11）d，非計(jì)劃入ICU患者占比分別為4.0%（3/75）、2.7%（2/74），術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為8.0%（6/75）、5.4%（4/74）。與C組比較，G組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間減少（P均＜0.05）；兩組患者拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間、非計(jì)劃入ICU患者占比、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

隨著年齡的增加，老年患者肌肉組織逐漸萎縮，非脂肪組織增加，血容量減少。同時(shí)，動(dòng)脈血管硬化和靜脈血管自主調(diào)節(jié)能力減弱，降低了血管系統(tǒng)對(duì)容量的調(diào)節(jié)能力［7］。由于術(shù)前禁飲禁食，老年患者通常存在容量不足的情況，加之麻醉藥物的血管擴(kuò)張，容易引起術(shù)中循環(huán)波動(dòng)。因此，手術(shù)過(guò)程中合理的液體管理對(duì)麻醉醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。

既往關(guān)于目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的研究大多使用Flo Trac/Vigileo系統(tǒng)，然而該監(jiān)測(cè)手段具有一定的缺點(diǎn)：對(duì)于動(dòng)脈血管硬化、術(shù)前存在主動(dòng)脈瓣/二尖瓣反流的老年患者來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈波形并不能準(zhǔn)確反映患者的心排血量［8］。近年來(lái)，TEE的圍術(shù)期應(yīng)用已逐漸從心臟手術(shù)向非心臟手術(shù)轉(zhuǎn)變，是目前可以在術(shù)中動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、連續(xù)評(píng)估容量狀態(tài)的超聲影像學(xué)診斷技術(shù)。ΔSV是能夠準(zhǔn)確評(píng)估全麻患者容量反應(yīng)性的指標(biāo)［9］，使用TEE監(jiān)測(cè)ΔSV，不受肥胖、胸廓畸形、肺氣腫等因素的影響，能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正問(wèn)題，尤其對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，是術(shù)中監(jiān)測(cè)不可或缺的手段［10］。

臨床上，液體治療最常見(jiàn)的誘因是低血壓，然而使用傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)液體治療具有滯后性，不能及時(shí)準(zhǔn)確反映患者血容量狀態(tài)，無(wú)法滿足個(gè)體化需求，患者可能存在短期內(nèi)輸液不足或輸液過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ΔSV指導(dǎo)的GDFT能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的容量狀態(tài)，安全且合理進(jìn)行液體輸注。與CALVO-VECINO等［1］結(jié)果一致的是，本研究顯示，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ΔSV指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，不同的是兩組間術(shù)后傷口愈合不良及急性腎損傷的發(fā)生并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡苡捎冢孩僭囼?yàn)設(shè)計(jì)中容量負(fù)荷方案、患者群體選擇的差異；②本研究的干預(yù)補(bǔ)液方案沒(méi)有持續(xù)整個(gè)圍術(shù)期，術(shù)前及術(shù)后的液體治療同樣會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的影響，補(bǔ)液方式的差異可能會(huì)弱化術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療帶來(lái)的益處。最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，GDFT期間優(yōu)化ΔSV并沒(méi)有降低老年患者胸腔鏡下食管切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。值得注意的是，該試驗(yàn)中氣胸及人工氣胸階段使用PiCCO監(jiān)測(cè)ΔSV指導(dǎo)GDFT，將影響該結(jié)論的準(zhǔn)確性。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者自身情況并結(jié)合手術(shù)類型以確定個(gè)體化的液體治療方案從而使患者從中獲益。

目前，關(guān)于容量負(fù)荷試驗(yàn)并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括液體量、液體類型、輸注時(shí)間及容量反應(yīng)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。由于本研究納入老年人群的心血管系統(tǒng)對(duì)容量調(diào)節(jié)能力減弱，因此我們采用小劑量容量負(fù)荷（2 mL/kg），于10 min輸注完畢，以避免液體沖擊治療導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)液體治療基于臨床麻醉補(bǔ)液“4/2/1法則”，使用傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。與其他研究類似［11-12］，我們發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)液體治療相比，使用TEE動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ΔSV指導(dǎo)的GDFT能夠減少晶體液及膠體液的輸注量，優(yōu)化液體管理。雖然G組術(shù)中液體輸注量減少，但兩組間血管活性藥物的使用卻沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是使用TEE動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的容量反應(yīng)并及時(shí)予以液體治療的結(jié)果。

合理的圍術(shù)期液體管理是影響患者快速康復(fù)的關(guān)鍵因素［13］。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ΔSV指導(dǎo)的GDFT能夠縮短全麻老年患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間，可能得益于這種基于老年患者容量反應(yīng)性指導(dǎo)的個(gè)體化液體療法以保證在正確的時(shí)間給予合適的液體治療，以避免液體過(guò)量的危害。近年來(lái)，內(nèi)皮細(xì)胞糖萼在微血管通透性中的作用引起了廣泛的關(guān)注，過(guò)量的液體會(huì)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞糖萼降解［14］，血管通透性增加，引起間質(zhì)組織水腫，從而影響患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，不利于快速康復(fù)。

本研究的不足之處：①患者體位局限，本研究手術(shù)類型所需體位為仰臥位，因此對(duì)于部分特殊體位，如頭低腳高位、側(cè)臥位等，可能需要不同的ΔSV閾值以指導(dǎo)輸液治療；②未對(duì)術(shù)前和術(shù)后的液體治療做統(tǒng)一管理，部分老年患者術(shù)前禁飲禁食時(shí)間超過(guò)8 h，術(shù)后病房及ICU內(nèi)的補(bǔ)液治療基于管床醫(yī)生的個(gè)人診療行為，可能會(huì)掩蓋術(shù)中液體優(yōu)化治療的效果。

綜上所述，使用TEE動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ΔSV指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以優(yōu)化術(shù)中的液體治療，降低全麻老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間。