張麗華，向 楠，曾明星

(湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061)

亞急性甲狀腺炎(SAT)是臨床多見的甲狀腺炎性疾病。由于SAT的臨床特征多樣，易失治誤治。SAT的臨床特征早期常不易發(fā)覺，亦或于發(fā)病前有病毒性咽炎、流感等表現(xiàn)，進而甲狀腺腫痛和甲狀腺功能異常凸顯。SAT病程長短不一，現(xiàn)代醫(yī)學多使用非甾體類抗炎藥或糖皮質激素緩解臨床癥狀，雖療效迅速，但無法縮短病程及改善疾病預后，且副作用較多，減藥或停藥易導致復發(fā)[1]。筆者認為，在SAT的病程中，熱毒、痰毒、瘀毒較為常見，這對疾病的辨證分型有重要作用。

1 毒的致病作用

中醫(yī)之“毒”內涵豐富。既是區(qū)別于六淫外邪的致病因素，又是臟腑陰陽平衡失調的病理產物[2]?！岸尽弊鳛橹虏∫蛩卦诩膊〉陌l(fā)生、發(fā)展、遷延中均起到不同程度的作用。

1.1 古代文獻中對毒的理解

1.1.1 毒邪致病 《素問》有云：“五疫之至……避其毒氣?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸半m有大風苛毒，弗之能害?！北砻鞫究蔀闄C體致病的主要因素?！吨T病源候論》使致病毒邪的含義更為豐富，如有蠱毒、藥毒、蛇獸毒和雜毒等?！秱s病論》依據證候屬性將毒分為陰毒和陽毒，突破了毒邪外受這一范疇，更深層次認識毒邪也可導致內傷雜病[3]?！豆艜t(yī)言》提到：“邪氣者，毒也?！鼻宕煅屿瘛夺t(yī)醫(yī)瑣言》更有“萬病唯一毒”之論。王孟英云：“今感疫氣者，乃天地之毒氣也。”此處的毒泛指一切致病邪氣。

1.1.2 毒邪使疾病更為復雜 《素問·五常政大論》云：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也?！鼻宕肉赋觯骸岸菊?，邪氣蘊結不解之謂?！薄豆艜t(yī)言》稱：“邪盛為毒?！笨梢娦皻馓N結日久可化生為毒，毒邪不僅可由外來侵襲導致，亦可由內而生?！秱摗酚性疲骸昂静赜诩∧w，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　?，表明寒邪藏于體內，日久化為寒毒。外邪、七情、勞倦等導致的病理產物均可化為內毒。痰毒、瘀毒、郁毒等多見。內毒的產生，往往導致病情更為復雜且多變[4]?！督饏T要略》有陰陽毒的論述，提到陰陽毒乃指感受疫毒，侵犯血分，即程度較重的疾患[5]。由此可見，內毒、外毒均可致病，且使疾病變化多端。

1.2 現(xiàn)代研究對毒的理解

1.2.1 病可由毒生 現(xiàn)代毒物學認為，在一定條件下以較小劑量進入機體后，能與機體發(fā)生化學作用并導致機體器官組織功能或形態(tài)結構損害性變化的物質，就稱為毒物，也就是說，毒是指對人體有害的外來致病因素。周紅光等[6]認為，只要是對機體不利作用的因素，不管來自外界抑或是體內，均稱為毒。趙成志等[7]認為中醫(yī)的毒有病因、內生、病證、藥物之毒。常富業(yè)等[8]認為毒是一種或一類致病因素，可分為內毒與外毒，毒邪致病使形質敗壞，臟腑損傷，功能受損?，F(xiàn)代學者對毒的理解與古代文獻有相似之處，均認為毒可致病。

1.2.2 毒使疾病進一步發(fā)展，遷延難愈 毒是由諸多病邪進一步發(fā)展而來，邪盛可化生為毒，毒必兼邪。毒邪致病的主要特征可以歸納為：一是毒邪易產生變證，即毒是變證之因，變可由毒生。二是毒邪使疾病遷延、反復，即邪氣積聚轉化為毒，并隨時間的流逝而持續(xù)存在。三是耗傷氣血，毒邪致病，比其他致病因素對氣血的傷害更大[9]。毒邪致病具有頑固性遷延難愈的特點，病期冗長，病位深疴，潛伏于臟腑，后遺變證峰起，治療難度大[10]。張建平教授認為頑固性是毒邪的顯著特點，多因毒邪凝結氣血，燔灼津液，臟腑受損，氣機郁滯，故病勢纏綿，頑惡難解[11]。周仲瑛教授認為毒是病邪的進一步發(fā)展，毒邪既可外受，也可內生，其致病具有兇、頑、難、痼、雜的特點，使病情危重難治、變化多端[12]?，F(xiàn)代學者認為毒的致病能力強，對機體傷害更大，且可使疾病進一步發(fā)展。

通過以上分析，筆者發(fā)現(xiàn)古代文獻和現(xiàn)代研究均認為毒可作為致病因素，且使疾病更為復雜多變、遷延難愈。

2 從毒認識SAT

2.1 SAT可因毒邪而生

明代陳實功《外科正宗》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成，為五臟失調”，即認為五臟瘀血、濁氣、痰滯可生成癭病?！峨s病源流犀燭》云：“其癥皆隸五臟，其原皆由肝火”,肝郁化火致濕毒堆積。肝主疏泄，調暢情志，若情志失調，肝氣犯脾，使脾主運化功能失常，致痰濕蘊結，影響氣血運行化為瘀血，氣滯、痰凝、瘀血等毒邪交結于頸前而發(fā)病[13]?？梢?，氣血不暢、痰凝血瘀，壅結于頸前致SAT。

2.2 毒邪內伏，外毒誘發(fā)，內外合邪可致SAT

從病因學來說，毒是指病邪，分外毒和內毒，外毒隨外感六淫入侵，內毒可由臟腑、氣血、陰陽失調，郁結不解而成，其中熱毒、痰毒、瘀毒與SAT密切相關。SAT先由外感觸發(fā)，加之內在病因，二者相合而發(fā)病。SAT的前驅癥狀多與病毒性感冒有關，因而SAT的發(fā)生與外來毒邪關系密切。內毒與SAT的發(fā)病也密不可分，多因情志不暢或飲食失宜，而導致臟腑功能受損及氣、血、津液運行失常，痰濕積結，日久成“毒”[14]。陳如泉教授認為本病的基本病因為外感風熱，易兼他邪，風熱夾痰結毒，結聚于頸前，見頸部腫痛，壅結日久致氣血運行受阻，導致痰瘀毒邪交結，發(fā)為“結節(jié)”，可見癭腫堅硬而痛[15]。劉得華教授稱SAT為“溫毒”，自擬粉頸方以清熱解毒、散瘀止痛[16]。張學文教授認為SAT早期多因毒熱之邪傷津耗氣，使臟腑功能受損，出現(xiàn)正虛邪戀、虛實夾雜的表現(xiàn)[17]。臟腑功能受損促使內毒生成，痰飲、瘀血等病理產物與毒邪互結，一方面使得邪毒頑惡難解、病邪伏藏、病情纏綿；另一方面削弱正氣，使SAT反復、遷延難愈。苗建英主任醫(yī)師認為患者情志不舒，肝郁氣滯和SAT的發(fā)生密不可分；氣滯則化火，復外感風熱外邪，內火外熱合而發(fā)病，臨床可表現(xiàn)為熱毒蘊結證[18]?？梢奡AT中熱毒、痰毒、瘀毒常見。

3 從毒論治SAT

對于復發(fā)性SAT患者，熱毒、痰毒、瘀毒在SAT的病情變化中發(fā)揮重要作用。

3.1 從熱毒論治SAT

SAT起病期及急性期以熱毒多見。此階段血常規(guī)多異常，其白細胞、中性粒細胞均升高，CRP、ESR升高明顯，F(xiàn)T3、FT4升高，TSH下降，甲狀腺彩超多提示病變區(qū)域回聲減低，光點增粗，病灶區(qū)無明顯血流信號[19]。王旭教授認為SAT急性期患者外受風熱、疫毒之邪，蘊于癭絡，或肝郁熱蘊，使熱毒之邪客于頸，治應以“外疏風熱，內泄熱毒”為先，并兼顧“化痰消腫，行氣散結，活血止痛”，選用瀉火解毒消癭方治療，具有較好的臨床療效[20]。苗建英主任認為對于熱毒蘊結型SAT，治療應以清熱解毒為主，疏肝瀉火為輔，自擬癭痛湯治療，疾病向愈[21]。

SAT既可由外感風熱邪毒所致，又可因肝郁熱毒所致。對于外感風熱邪毒者，此階段應急則治其標，治療宜清熱解毒、消腫止痛，可用銀翹散加減化裁[22]。常用板藍根、連翹、蒲公英、金銀花、半枝蓮等。對于肝郁熱毒所致者，應疏肝解郁、清熱解毒，常用藥物有柴胡、黃芩、川楝子、延胡索等。

3.2 從痰毒、瘀毒論治SAT

元代朱丹溪《金匱鉤玄》云：“凡人身上中下有塊者，多是痰也。”宋代嚴用和云：“夫癭瘤者……氣凝血滯，為癭為瘤?！碧?、瘀在SAT發(fā)病過程中也起了一定作用。清代尤怡《金匱翼·卷五·咽喉》云：“凡治此疾，暴者必先發(fā)散……次取痰，取痰不愈，次取污血也?！辫b于此，在SAT治療過程中從痰毒、瘀毒論治是其辨治的重要環(huán)節(jié)，此階段多為病程日久，病情反復多變。臨床癥狀可表現(xiàn)為甲狀腺功能正常，頸前疼痛較前緩解，血象可顯示正常，但甲狀腺彩超提示片狀或彌漫性較低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，或有吞咽梗阻感，舌暗紅苔膩脈弦澀[19]。治以活血化瘀，化痰散結，常用藥物有赤芍、川楝子、延胡索、桃仁、丹參、川芎、蜈蚣、貓爪草、乳香、沒藥等。

3.3 熱毒、痰毒、瘀毒可相互兼夾、轉化

SAT的基本病理改變?yōu)闅庥?、痰凝、血瘀。熱毒、痰毒、瘀毒致病常不是孤立的，多相互兼夾，且在一定程度上亦可相互轉化。若氣郁化火或風熱傷津為痰，則形成肝郁蘊熱、痰熱互結之證，臨床可表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，局部刺痛，或肢體麻木，胸悶痰多，舌紫黯或有斑點，苔膩，脈弦。以清熱解毒、化痰活血為法，選用丹梔逍遙散合清氣化痰丸加減化裁。若郁久化熱，氣血運行受阻，導致痰毒、瘀毒邪膠結于頸前，形成熱毒蘊結、痰血瘀阻之癥，臨床表現(xiàn)為頸前腫塊經久難消，觸之較硬或有結節(jié)，胸悶，心煩易怒，喉間有痰，吞咽不爽，舌質紫黯或有瘀點、瘀斑，苔白厚膩，脈沉弦或沉澀。以清熱解毒涼血、活血消癭散結為治法，方用活血消癭湯加減化裁。

3.4 靶向用藥，解毒排毒

毒邪致病當及早診治，其猛烈多變，危害大。毒邪郁結于機體，必用藥物方可解之，在邪有化毒趨勢時應灼情使用解毒之品，達到未“毒”先防的目的。熱邪有化毒趨勢時，若一味使用苦寒藥解毒，反而致使熱毒難解，因此可以選用清輕宣透又兼解毒功效的藥物，如金銀花、連翹、菊花、薄荷、牛蒡子、僵蠶等，防止病邪深化又不致傷正。邪已成毒時，用解毒藥物迫在眉睫。氣郁而導致熱郁者，用柴胡、香附等藥物行氣解郁；熱郁甚者，加黃芩、梔子等苦寒清泄；因血瘀而致者，用丹皮、赤芍等活血化瘀。根據臨床表現(xiàn)靶向用藥，如熱毒致甲狀腺腫痛者常加赤芍、川楝子、忍冬藤、紫背天葵、板藍根、蒲公英，清熱解毒，消腫止痛。痰毒、瘀毒者可加丹參、桃仁祛痰活血散瘀，伴局部壓痛明顯者，加王不留行、鬼箭羽。另外，還可應用一些具有毒性中藥如蜈蚣、僵蠶、貓爪草、穿山龍、鬼劍羽等攻毒散結。正氣虛損者當扶正托毒，以滋陰、益氣之藥扶助正氣，如黃芪、黨參、沙參等，強化機體自身的抗毒能力，從而扶正祛邪。

4 案例舉隅

曾某，女，38歲。2019年1月9日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)半年，頸痛3天。患者訴2018年6月因脾氣急躁入院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺左側葉結節(jié)，給予夏枯草膠囊0.7 g，bid。現(xiàn)患者訴咽喉痛、右耳后放射痛、口苦、咽干、伴咳嗽，口服頭孢膠囊與利咽合劑后癥狀稍緩解，乏力、氣短，余尚可。查體：甲狀腺腫大Ⅱ°，壓痛陽性，舌暗苔黃膩，脈弦數。輔助檢查：2018年6月26日甲狀腺彩超示：甲狀腺左側葉結節(jié)(TI-RADS 3類)(0.23 cm×0.18 cm)。2019年1月9日甲狀腺及頸部淋巴結彩超示：1.甲狀腺雙側葉低回聲區(qū)(亞甲炎可能)；2.甲狀腺左側葉囊性結節(jié)(TI-RADS 2類)(0.52 cm×0.40 cm)。紅細胞沉降率(ESR)：33.0 mm/h↑(正常范圍為0～20 mm/h)。超敏C反應蛋白：58 mg/L↑(正常范圍為0～8 mg/L)。甲狀腺功能五項未見異常。西醫(yī)診斷：亞甲炎。中醫(yī)診斷：癭毒，證屬肝郁氣滯、熱毒蘊結之證。具體方藥如下：柴胡10 g，白芍10 g，板藍根10 g，連翹10 g，貓爪草10 g，延胡索10 g，黃芪30 g，黨參10 g，沙參10 g，蜈蚣1條，穿山龍10 g，甘草6 g。15劑，每日1劑，分2次服。

二診(2019年1月25日)：患者訴頸前疼痛較前明顯減輕，口苦、咽干、咳嗽、乏力緩解，無發(fā)熱，納食可，夜寐安，二便調。查體：甲狀腺腫大Ⅰ°，壓痛弱陽性，舌暗苔薄黃，脈弦。輔助檢查：超敏C反應蛋白4.6 mg/L，ESR：25.0 mm/h↑。處方：守上方14劑口服，中成藥繼予夏枯草膠囊0.7 g，bid，口服，中醫(yī)特色治療予湖北省中醫(yī)院院內制劑活血消癭膏、金黃膏外敷鞏固療效。

按：此患者為中年女性，情緒易急躁，肝失疏泄，肝氣郁結，郁久化熱，郁熱互結，風熱毒邪合而發(fā)病。治以疏肝清熱解毒兼顧活血散結止痛。方中選用柴胡疏肝解郁，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)柴胡有抗炎、鎮(zhèn)痛的功效[23]。白芍養(yǎng)血調經、柔肝止痛、平抑肝陽，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝的作用[24]。板藍根、連翹共奏清解毒熱散結之效，板藍根具備抗病原微生物，清熱解毒、消炎，提升免疫力，抑制血小板聚集的作用[25]。連翹亦具有清熱解毒、消腫散結之功效，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)其可促使炎癥屏障的形成，具有確切的抗炎，調節(jié)機體免疫功能[26]。蜈蚣、貓爪草、穿山龍攻毒散結，通絡止痛，另外，貓爪草可化痰軟堅；穿山龍可祛風除濕、活血消腫。延胡索活血化瘀止痛；患者乏力、氣短，予黃芪、黨參、沙參益氣養(yǎng)陰，扶正托毒。二診患者癥狀明顯減輕，甲狀腺腫大明顯縮小，復查炎癥指標也大大改善，守原方繼服，繼予夏枯草膠囊增強其清熱散結之功，并予院內制劑活血消癭膏、金黃膏外敷局部患處，內外合治，發(fā)揮中醫(yī)特色，增強療效。

5 結語

臨床治療SAT主要在于緩解臨床癥狀及調節(jié)甲狀腺功能，本文從毒立論，探討SAT的發(fā)病與治療，針對不同毒邪SAT的臨床特點闡明SAT的解毒治法，同時靶向用藥，阻斷毒邪，緩解患者癥狀，減輕痛苦，對臨床SAT的防治具有指導意義。然而，當SAT的發(fā)展處于甲狀腺功能減退期時，多表現(xiàn)為陽虛證，此時應注重溫陽補血。因此，在臨床工作中，應避免將SAT毒邪泛化，處處是毒，同時應密切關注SAT的動態(tài)變化，辨證施治，方能為提高SAT中醫(yī)藥療法的療效找到真正的突破口。