馬慶勇

腹部大手術(shù)創(chuàng)面廣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，需要長(zhǎng)時(shí)間禁食，尤其消化道手術(shù)，腸功能恢復(fù)較慢，容量管理評(píng)估是每天都要面臨的主要問(wèn)題，是救治危急重患者的關(guān)鍵步驟[1]。要做到精準(zhǔn)控制容量和預(yù)測(cè)，臨床上常用中心靜脈壓(CVP)、每搏輸出量變異率(SVV)及脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)(PICCO)等有創(chuàng)性操作，但這些操作難度大，費(fèi)用高、易出現(xiàn)血腫、穿刺部位感染、氣胸、血栓等[2]。在目前超聲技術(shù)發(fā)展和無(wú)創(chuàng)概念普及的時(shí)代，血管超聲以其無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)被廣泛地運(yùn)用到臨床液體評(píng)估實(shí)踐中。下腔靜脈(infer vena cava,IVC)受胸廓內(nèi)壓力和右心血量的影響，作為容量血管，可以反映患者的液體反應(yīng)性。越來(lái)越多的學(xué)者，利用下腔靜脈直徑(infer vena cava diameter,IVCD)和下腔靜脈塌陷指數(shù)(infer vena cava collapsibility index ,IVC-CI)進(jìn)行液體管理。本文綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)從下腔靜脈的解剖特點(diǎn)與心肺關(guān)系，超聲探頭、超聲模式、具體測(cè)量方法的選擇、IVCD、IVC-CI與有創(chuàng)指標(biāo)和無(wú)創(chuàng)指標(biāo)的關(guān)系及臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值等方面進(jìn)行分析、歸納，得出IVCD、IVC-CI對(duì)腹部大手術(shù)的液體管理具有一定的指導(dǎo)意義。但仍需根據(jù)具體情況，結(jié)合其它指標(biāo)綜合判斷。

1 下腔靜脈生理學(xué)基礎(chǔ)與心肺相互關(guān)系

下腔靜脈由左右髂總靜脈在第五腰椎匯合而成，收集腹盆腔等下半身靜脈血，最后注入右心房。下腔靜脈無(wú)瓣膜，管徑粗大，彈性好，可很好反映血管容量變化。IVCD在自主呼吸狀態(tài)下，吸氣時(shí)胸內(nèi)壓下降，下腔靜脈內(nèi)血液回到右心增多，吸氣末IVCD達(dá)到最小值；相反，呼氣時(shí)胸內(nèi)壓升高，血液回到右心減少，在呼氣末IVCD達(dá)到最大。IVCD在機(jī)械通氣狀態(tài)下與自主呼吸相反。隨著呼吸周期和幅度的增加，IVCD變小，IVC-CI升高；隨著液體的補(bǔ)充，IVCD變大，呼吸周期和幅度的變小，IVC-CI下降。IVCD、IVC-CI可以快速評(píng)估患者容量狀態(tài)。

2 下腔靜脈的超聲檢測(cè)

下腔靜脈的超聲檢測(cè)方法，還沒(méi)有公認(rèn)統(tǒng)一。有選用心臟和腹部探頭,頻率3～5 MHZ,采用M超模式和B超模式,對(duì)劍突下經(jīng)腹長(zhǎng)軸(subxiphoid transabdominal long axis,LA)、劍突下經(jīng)腹短軸(subxiphoid transabdominal short axis,SA)切面和右側(cè)經(jīng)腹腋后線(right lateral transabdominal coronal ,CLA)方向進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量點(diǎn)有2個(gè)，有選擇肝靜脈匯入下腔靜脈遠(yuǎn)端2 cm，也有選擇下腔靜脈匯入右心房前。但在測(cè)量速度25 mm/s時(shí)，采集呼氣末及吸氣末圖像，從血管內(nèi)側(cè)壁測(cè)量下腔靜脈最大徑(maximum diameter of inferior vena cava,IVCmax)和最小徑(minimum diameter of inferior vena cava,IVCmin)完整記錄3個(gè)呼吸周期，連續(xù)3次取平均值，根據(jù)公式IVC-CI(下腔靜脈塌陷指數(shù))=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%計(jì)算塌陷指數(shù)方面較為一致。歐洲早在2015年超聲心動(dòng)圖定量測(cè)量指南上，提出采用劍突下經(jīng)腹長(zhǎng)軸切面，在肝靜脈匯入下腔靜脈遠(yuǎn)端，對(duì)成人進(jìn)行IVC直徑測(cè)量，幫助容量控制[3]。2016年我國(guó)重癥超聲專家共識(shí)，提出采用M超模式，在機(jī)械通氣患者中，下腔靜脈吸氣擴(kuò)張率可以預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，包括心房顫動(dòng)重癥患者[4]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)和專家共識(shí)，目前大多傾向于心臟探頭，LA切面下，采用M超模式，肝靜脈匯入下腔靜脈遠(yuǎn)端2 cm，進(jìn)行IVCD和IVC-CI測(cè)量，尤其是腹部大手術(shù)后的圍手術(shù)期液體管理。

3 下腔靜脈超聲與其他容量指標(biāo)在腹部大手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

由于腹部大手術(shù)需要禁食，腸道準(zhǔn)備，術(shù)前易導(dǎo)致血容量不足，加上麻醉誘導(dǎo)藥物如丙泊酚有擴(kuò)張外周血管、抑制心肌收縮功能及心血管交感神經(jīng)抑制，可能導(dǎo)致誘導(dǎo)后低血壓，需要及時(shí)補(bǔ)液，但補(bǔ)液過(guò)多，能引起肺水腫，加重心臟負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，所以臨床上越來(lái)越多的醫(yī)生進(jìn)行液體監(jiān)測(cè)方面的研究。CVP是臨床常用的有創(chuàng)容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)反映右心房壓，間接反映心臟的前負(fù)荷狀態(tài)。但近年來(lái)研究[5]認(rèn)為，CVP在反映前負(fù)荷及液體治療的反應(yīng)性方面并不可靠，且國(guó)際指南上也指出單用CVP指導(dǎo)液體治療不再合理。超聲測(cè)量下腔靜脈直徑及塌陷指數(shù)是近年來(lái)臨床上評(píng)估患者循環(huán)狀態(tài)及容量反應(yīng)性的新手段[6-8]。CVP與IVC-CI之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的良好相關(guān)性[9]。梁小女等[10]發(fā)現(xiàn)MAP(mean arterial pressure)、HR尚未出現(xiàn)顯著變化之前IVC-CI、IVCmax已出現(xiàn)改變，說(shuō)明胸段硬膜外麻醉后患者有效循環(huán)容量輕度下降，而監(jiān)測(cè)IVC-CI、IVCmax較MAP、HR更為敏感，每搏輸出量變異率(SVV)反映的是機(jī)械通氣下每搏量隨呼吸的變異，屬于動(dòng)態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)，但在自主呼吸狀態(tài)下，SVV不能作為有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可通過(guò)超聲測(cè)量IVCmax及IVC-CI反映患者的容量變化。Slagt等[11]也指出SVV可以準(zhǔn)確反映機(jī)械通氣患者的容量變化，但易受呼吸頻率、潮氣量、PEEP等影響。薛瑤等[12]研究提出無(wú)論自主呼吸還是機(jī)械通氣條件下，IVC-CI與動(dòng)脈脈壓變異率(PPV)成正相關(guān)；在機(jī)械通氣條件下，IVCmin與PPV成負(fù)相關(guān)，兩者均有預(yù)測(cè)PPV≧13%的價(jià)值；而IVCmax與PPV無(wú)相關(guān)性，沒(méi)有預(yù)測(cè)PPV的價(jià)值。目前階段IVC-CI與傳統(tǒng)有創(chuàng)檢查指標(biāo)的相關(guān)性研究仍在進(jìn)行，下腔靜脈超聲與傳統(tǒng)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)各有優(yōu)勢(shì)，能起到互補(bǔ)及相互印證的作用，但已有下腔靜脈超聲監(jiān)測(cè)部分代替有創(chuàng)指標(biāo)的應(yīng)用趨勢(shì)。常用的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)有收縮壓(SAP)、指末血氧飽和度(SPO2)、脈搏灌注變異指數(shù)(PVI)、心輸出量(CO)、舒張壓(DAP)等。其他評(píng)估容量狀態(tài)的超聲指標(biāo)，肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、肺動(dòng)脈平均壓(PAMP)、上腔靜脈(SVC)超聲、鎖骨下靜脈(SCV)超聲、頸內(nèi)靜脈(IJV)超聲、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)每搏量變異(PLR-△SV)、校正血流指數(shù)(FTC)、左室舒張末期容積(LVEDV)、經(jīng)胸血管內(nèi)容量指數(shù)(ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、主動(dòng)脈根部速度時(shí)間積分變異(△VTI)、每搏量變異(△SV)、下腔靜脈變異率(△IVC)、呼吸變異指數(shù)(RVI)等分別從呼吸、回心血量、胸腔壓力變化、心肺功能交換、大循環(huán)、微循環(huán)、代謝循環(huán)等方面來(lái)反映血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。有研究[13-14]指出PVI通過(guò)計(jì)算呼吸周期內(nèi)的周圍末梢血管灌注變化，相比自主呼吸，在機(jī)械通氣狀態(tài)下，對(duì)腹部手術(shù)患者的液體管理更為可靠；Bauman等[15]多選擇在腹部手術(shù)期間對(duì)患者的容量控制；Hossin[16]等提出FTC主要監(jiān)測(cè)降主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈的血管內(nèi)容量狀態(tài)；部分學(xué)者[17-18]提出EVLWI與IVC-CI、SCV超聲指標(biāo)有顯著相關(guān)性，可用床邊超聲替代PICCO對(duì)嚴(yán)重胸腹部創(chuàng)傷監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)；Doucset[19]等通過(guò)超聲評(píng)估IVCD和IVC-CI發(fā)現(xiàn)，可以在24 h內(nèi)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的腹部手術(shù)患者液體反應(yīng)有中度預(yù)測(cè)性，其中IVCD更為可靠。劉大為等[20]指出IVC直徑絕對(duì)值>2.1 cm或IVC-CI<50%沒(méi)有補(bǔ)液要求。姜玉鳳[21]選擇麻醉前后和術(shù)后清醒病人，進(jìn)行初始測(cè)量下腔靜脈直徑及IVC-CI的計(jì)算，與其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)相比較，得出IVC-CI可以評(píng)估全麻誘導(dǎo)前患者容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性，以及預(yù)測(cè)全麻誘導(dǎo)后低血壓，提示下腔靜脈直徑和IVC-CI是評(píng)估容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性的敏感指標(biāo)。Barbier等[22]證實(shí)了機(jī)械通氣患者△IVC>18%對(duì)容量反應(yīng)性有著較好的預(yù)測(cè)。Zhang等[23]報(bào)道IVC-CI作為反映容量和容量反應(yīng)性的指標(biāo)，大于43%預(yù)示誘導(dǎo)后低血壓，是預(yù)測(cè)低血壓的可靠指標(biāo)。但是，也有國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)IVC-CI測(cè)量反映容量變化持懷疑態(tài)度，Murthi等[24]發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者存在腹脹、腸道積氣、肥胖、腹腔壓力大，均影響超聲測(cè)量IVC直徑及變異率的有效性；要莉莉等[25]認(rèn)為IVC-CI檢測(cè)對(duì)病情治療情況及血容量的情況進(jìn)行評(píng)估還缺乏一些循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)?？傊?，通過(guò)在床邊測(cè)量IVCD、IVC-CI來(lái)進(jìn)行患者的容量控制，國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍有不同意見(jiàn)，主要分歧體現(xiàn)在是機(jī)械通氣狀態(tài)還是自主呼吸狀態(tài)，與有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)相關(guān)性，對(duì)液體管理的預(yù)測(cè)敏感性和準(zhǔn)確性。但醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)同，下腔靜脈IVCD、IVC-CI超聲在麻醉前和自主呼吸狀態(tài)下，對(duì)腹部大手術(shù)病人圍手術(shù)期容量管理有一定的應(yīng)用價(jià)值，當(dāng)要根據(jù)患者的不同情況，選擇好部位和項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如腹部大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者術(shù)前、術(shù)后選擇IVCD、IVC-CI；對(duì)手術(shù)中患者適當(dāng)選擇PVI、SCV及IJV，必要時(shí)結(jié)合有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)等。超聲因其安全、快速、無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)的特點(diǎn)，可明顯提高患者的搶救成功率和治療的預(yù)后[26-27]，必將越來(lái)越得到臨床上的廣泛應(yīng)用。

4 小結(jié)

下腔靜脈超聲監(jiān)測(cè)作為無(wú)創(chuàng)操作，在不同情況要選擇不同部位的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，必將在臨床上，尤其在ICU、大手術(shù)危重急患者得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，并迅速成為指導(dǎo)臨床救治的有力工具。ICV直徑及ICV-CI在自主呼吸狀態(tài)下，具有指導(dǎo)液體，監(jiān)控右心室壓力和容量變化的價(jià)值，但不應(yīng)作為容量狀態(tài)的獨(dú)立測(cè)量手段。因其受個(gè)體情況和心肺功能等影響，需結(jié)合其它指標(biāo)綜合分析，來(lái)進(jìn)行腹部大手術(shù)圍手術(shù)期的液體管理。