魏惠燕，胡宏鴦，王 達(dá)，徐鄧勇，白炳君，王 瑛

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤，保肛根治術(shù)是目前結(jié)直腸癌治療的最佳方案之一[1]。吻合口瘺是結(jié)直腸癌保肛根治術(shù)后嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥[2]。臨床上常在術(shù)中附加末端回腸預(yù)防性造口，以此來(lái)降低吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度[3]，但此方法需要后期二次手術(shù)行造口回納。造口回納術(shù)雖不復(fù)雜，但由于造口周圍較長(zhǎng)時(shí)間受腸內(nèi)容物的浸漬，存在較多病原微生物，增加了術(shù)后切口感染的概率。據(jù)報(bào)道，造口回納術(shù)后一期縫合切口感染率可達(dá)7.8%～25.0%，是術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一[4]。切口感染會(huì)給患者帶來(lái)很多近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)中國(guó)手術(shù)部位感染預(yù)防指南，預(yù)防性切口負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療能明顯降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[5]，但臨床上常用的負(fù)壓源都是墻式的，限制了患者早期下床活動(dòng)，這與加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念有一定的沖突[6]。微動(dòng)力負(fù)壓技術(shù)的設(shè)計(jì)原理較以往的方法不同，是通過(guò)材質(zhì)的膨脹將創(chuàng)面滲出液吸收，消除遏制切口創(chuàng)面愈合的不利因素，因此在促進(jìn)切口創(chuàng)面快速愈合的同時(shí)，不會(huì)限制患者的活動(dòng)。2019年4月至2020年3月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院肛腸外科對(duì)30例行造口回納術(shù)患者在術(shù)后立即采用微動(dòng)力負(fù)壓敷料早期干預(yù)，患者切口愈合良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組30例，男19例，女11例；年齡21～81歲，平均(62.57±12.42)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.67～26.26 kg/m2，平均(22.52±2.39)kg/m2。造口手術(shù)方式：全麻腹腔鏡輔助下，末端回腸造口28例，乙狀結(jié)腸造口1例，橫結(jié)腸造口1例。造口回納距造口手術(shù)時(shí)間97～343 d，平均(169.1±59.6)d，腸造口回納手術(shù)時(shí)長(zhǎng)55～285 min，平均(90.0±40.9) min。3例患者有糖尿病史，口服降糖藥且血糖控制良好。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

30例造口回納患者在術(shù)前1 d進(jìn)行抗感染、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備。手術(shù)縫合完畢后，當(dāng)天即使用微動(dòng)力負(fù)壓敷料覆蓋切口，每天隨訪，發(fā)現(xiàn)敷料飽和重新更換敷料。術(shù)后6 h對(duì)患者進(jìn)行活動(dòng)教育，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)其快速康復(fù)。術(shù)后第3天，所有患者均去除微動(dòng)力負(fù)壓敷料，見切口對(duì)合完整，表皮移行無(wú)滲出，予5%聚維酮碘溶液消毒后覆蓋無(wú)菌紗布或者無(wú)菌自粘敷貼。術(shù)后第7天切口換藥，敷料干潔，術(shù)后第14～18天拆線，均Ⅰ期愈合，無(wú)感染、出血等并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月電話隨訪，切口均愈合正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后早期應(yīng)用微動(dòng)力負(fù)壓敷料

患者造口回納手術(shù)結(jié)束后，以聚丙烯縫線間斷縫合皮膚，針距約1 cm；予5%聚維酮碘溶消毒切口及周圍5 cm范圍的皮膚，待干后在縫線兩側(cè)貼寬2 cm左右的薄型水膠體敷料保護(hù)皮膚；取10 cm×7 cm的微動(dòng)力負(fù)壓敷料1片，縱行對(duì)半裁剪，以切口為中心放置在切口上方，確保微動(dòng)力負(fù)壓敷料兩側(cè)邊緣在水膠體敷料上；裁剪透明膜覆蓋微動(dòng)力負(fù)壓敷料及水膠體敷料上，透明膜的粘貼面積大于水膠體敷料邊緣1～2 cm，確保密封。這樣創(chuàng)面局部形成一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境，當(dāng)微動(dòng)力負(fù)壓敷料吸收創(chuàng)面滲液后逐漸膨脹，貼膜逐漸被抬高，密閉空間越來(lái)越大，局部形成相對(duì)真空的狀態(tài)，全程對(duì)創(chuàng)面及其深部軟組織產(chǎn)生微動(dòng)力負(fù)壓吸引作用，達(dá)到創(chuàng)面滲液整體引流、被吸入敷料，無(wú)滲出液殘留，組織逐漸消腫和促進(jìn)局部血液循環(huán)的效果[7-8]。

2.2 術(shù)后隨訪及微動(dòng)力負(fù)壓敷料的更換

術(shù)后每天隨訪患者，查看切口情況，如發(fā)現(xiàn)微動(dòng)力負(fù)壓敷料飽和，立即更換。敷料飽和的檢查方法：采用指壓法查看敷料全部松軟，或者有液體積聚在透明薄膜下時(shí)為敷料飽和，此時(shí)負(fù)壓消失，臨床作用失效，需更換敷料。在第1天隨訪中，1例患者敷料飽和，予5%聚維酮碘溶液消毒，待干后更換微動(dòng)力負(fù)壓敷料；其余患者未發(fā)現(xiàn)敷料飽和，持續(xù)負(fù)壓形成中，未予更換。術(shù)后第3天床邊隨訪患者，去除微動(dòng)力負(fù)壓敷料，見切口對(duì)合完整，周圍組織水腫明顯消退，表皮移行無(wú)滲出，予5%聚維酮碘溶液消毒切口后待干，改用無(wú)菌自粘敷貼覆蓋切口。術(shù)后第7天切口換藥，術(shù)后第14～18天拆線，患者切口均Ⅰ期愈合。

2.3 術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)

術(shù)后早期活動(dòng)不僅可降低下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，還可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，增強(qiáng)患者抵抗力。微動(dòng)力負(fù)壓通過(guò)敷料在密閉的環(huán)境下吸收切口滲液后使局部形成負(fù)壓狀態(tài)，不需要外接負(fù)壓源，因此可在VSD治療的同時(shí)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。在做好患者疼痛管理的前提下，術(shù)后6 h可以下床活動(dòng)，并制訂每日活動(dòng)目標(biāo)，術(shù)后第1天下床活動(dòng)1～2 h，至出院時(shí)每天下床活動(dòng)4～6 h[6]。活動(dòng)方式：早期做床上運(yùn)動(dòng)，如繞踝骨運(yùn)動(dòng)、適當(dāng)抬腿運(yùn)動(dòng)以及抬臀運(yùn)動(dòng)等；下床活動(dòng)時(shí)，腹部切口先用腹帶保護(hù)，再選取左右肘交替支撐上身、左右腳交替彎曲或雙手共同支撐上身等方法緩慢起身下床[9]，減少腹部切口張力。結(jié)合患者的耐受力逐步增加運(yùn)動(dòng)量，患者均能配合并完成康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

2.4 個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持可以加強(qiáng)患者的全身機(jī)能，協(xié)同微動(dòng)力負(fù)壓敷料治療共同促進(jìn)切口愈合。術(shù)前執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。本組30例患者入院常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查，其中1例患者NRS 2002評(píng)分4分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，進(jìn)一步采用主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定法(Scored Patient-Generated Subjective Golbal Assessment，PG-SGA)[10]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分10分，存在營(yíng)養(yǎng)不良需進(jìn)一步干預(yù)，結(jié)合患者胃腸功能以及進(jìn)食意愿等情況綜合評(píng)估，采用飲食結(jié)合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略；其余29例患者入院NRS 2002評(píng)分均<3分，結(jié)合基礎(chǔ)疾病情況予以相應(yīng)的治療膳食。術(shù)后遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，肛門排氣后，鼓勵(lì)患者盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，起初為少量流質(zhì)，并根據(jù)患者耐受情況逐步改為半流質(zhì)。對(duì)于潛在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，在患者早期進(jìn)食過(guò)程中給予適量的口服營(yíng)養(yǎng)制劑，以達(dá)到目標(biāo)攝入量。1例患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻，再次請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，行PG-SGA評(píng)估，存在營(yíng)養(yǎng)不良，前期全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，再次行橫結(jié)腸造口后，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況，增加口服營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)支持部分，直至過(guò)渡至正常半流飲食。

3 小結(jié)

微動(dòng)力負(fù)壓引流技術(shù)在使用過(guò)程中可使創(chuàng)面處于與VSD類似的負(fù)壓狀態(tài)，從而起到改善創(chuàng)面血液循環(huán)、消腫、促進(jìn)上皮細(xì)胞或肉芽生長(zhǎng)等作用。造口回納術(shù)后主要護(hù)理目標(biāo)是促進(jìn)患者快速康復(fù)，其中的難點(diǎn)是預(yù)防切口感染。護(hù)理重點(diǎn)在于：術(shù)后早期采取微動(dòng)力負(fù)壓技術(shù)預(yù)防切口感染，每日做好切口隨訪并及時(shí)更換微動(dòng)力負(fù)壓敷料，同時(shí)做好活動(dòng)教育以及營(yíng)養(yǎng)支持措施等。