張圣飛，張 亮，張志強(qiáng)，蔡 俊，馮新民

(蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001)

腰椎后路減壓椎間融合內(nèi)固定(PLIF)是治療腰椎退變性疾病的常用手術(shù)方式，其臨床療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[1]。但是由于PLIF手術(shù)需廣泛的切除椎板、關(guān)節(jié)突及剝離肌肉組織，同時(shí)腰椎血供系統(tǒng)豐富，椎管內(nèi)靜脈叢較多且易損傷，這些均可能導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后大量失血[2]；另外接受PLIF手術(shù)的患者大多是中老年，機(jī)體代償能力不足，失血過(guò)多可能導(dǎo)致術(shù)后不同程度貧血，從而增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。本研究回顧性分析行單節(jié)段PLIF手術(shù)的83例患者的臨床資料，探討影響PLIF術(shù)后引流量的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為日后臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2020年1月～2021年10月83例在我院脊柱外科因腰椎退行性疾病行單節(jié)段PLIF 手術(shù)患者的病歷資料，其中男39例，女44例，年齡33～81歲。老年患者37例(年齡≥60歲)，男20例，女17例；肥胖患者14例[體重指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2)，重度骨質(zhì)疏松癥患者15例(T值<-2.5)；腰椎滑脫癥16例，腰椎間盤突出癥31例，腰椎管狹窄癥36例；手術(shù)節(jié)段中腰3～4節(jié)段13例，腰4～5節(jié)段42例，腰5骶1節(jié)段28例；術(shù)中使用超聲骨刀44例，合并高血壓病36例，合并糖尿病15例。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，單節(jié)段病變需手術(shù)治療；初次行腰椎手術(shù)；病歷資料完整；凝血功能正常；未使用抗凝、活血、止血藥物；術(shù)后無(wú)腦脊液漏；無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.3記錄相關(guān)指標(biāo)：記錄患者的性別、年齡、身高、體重、BMI、疾病類型、骨密度T值、是否伴有高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、是否使用超聲骨刀、術(shù)中失血量及術(shù)后引流量等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Pearson相關(guān)系數(shù)分析及單因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均年齡(58.07±10.77)歲，手術(shù)時(shí)間(103.98±21.61)min，術(shù)中失血量(193.49±40.47)ml，BMI(24.99±1.97)kg/m2及術(shù)后引流量(273.92±47.98)ml?；颊吣挲g、疾病類型及術(shù)中失血量與術(shù)后引流量顯著相關(guān)(P<0.05)；患者性別、是否骨質(zhì)疏松、是否使用超聲骨刀、是否合并高血壓糖尿病、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間及是否肥胖與術(shù)后引流量無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 術(shù)后引流量Pearson相關(guān)系數(shù)分析

表2 單因素與術(shù)后引流量分析

3 討論

在老齡化社會(huì)的今天及將來(lái)，腰椎退變性疾病的發(fā)病率及手術(shù)率將逐年快速增長(zhǎng)。PLIF手術(shù)已廣泛用于腰椎退變性疾病的手術(shù)治療[3]，由于腰椎自身的解剖特點(diǎn)及PLIF術(shù)式本身的操作特點(diǎn)，雖然手術(shù)技術(shù)的優(yōu)化和止血技術(shù)的發(fā)展，但圍術(shù)期失血量仍較多。與PLIF術(shù)后引流量相關(guān)的因素很多，如何減少術(shù)后引流量是臨床面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。

PLIF手術(shù)的患者多為中老年，而年齡對(duì)患者的凝血功能有明顯影響，因此年齡可能是影響圍術(shù)期失血的重要因素。Christian等[4]研究發(fā)現(xiàn)高齡患者圍術(shù)期失血更多，本研究也發(fā)現(xiàn)老年患者PLIF 術(shù)后引流量明顯增多。分析其原因可能是老年患者血管彈性差，多伴有凝血障礙，一方面容易出血；另外老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，術(shù)中截骨后骨面滲血多且止血不易；再加上老年患者肌肉松弛，術(shù)后組織間隙壓力低，不能形成有效密閉腔隙，骨面及肌肉持續(xù)滲血，從而導(dǎo)致術(shù)后失血較多。

關(guān)于性別對(duì)腰椎術(shù)后失血量的影響，蔣秋煥等[5]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后失血量女性顯著多于男性，另有研究[6]發(fā)現(xiàn)性別與脊柱術(shù)后失血量無(wú)明顯相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)老年女性患者比老年男性患者術(shù)后引流量更多，而非老年患者術(shù)后引流量無(wú)性別差異。究其原因可能是老年女性患者肌肉松弛程度及骨質(zhì)疏松程度較老年男性患者更嚴(yán)重。

有研究表明手術(shù)時(shí)間與圍手術(shù)失血有關(guān)[7]，一般認(rèn)為相同術(shù)式的手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、手術(shù)難度越大，術(shù)中可能對(duì)軟組織及骨組織的破壞更多，從而增加術(shù)中出血，從而可能需要更多的時(shí)間止血，因此延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后引流量相對(duì)較多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者主要集中在腰椎滑脫癥當(dāng)中，分析其原因可能是腰椎滑脫癥患者因復(fù)位要求需要更廣泛的減壓，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，失血量更多，但最終分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間與術(shù)后引流量無(wú)明顯相關(guān)性。

術(shù)中失血量多少與術(shù)后引流量多少的關(guān)系一直存在著爭(zhēng)議。Diab等[8]對(duì)特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量的多少并不影響術(shù)后引流量，而徐教等[9]研究發(fā)現(xiàn)PLIF手術(shù)術(shù)中出血量與術(shù)后引流量有著顯著相關(guān)性，即術(shù)中出血量越多，術(shù)后最終引流量越多，這與本研究結(jié)果一致。分析其可能原因是PLIF手術(shù)術(shù)中及術(shù)后出血主要來(lái)自截骨斷端滲血及肌肉軟組織滲血，術(shù)中出血量多說(shuō)明組織滲血明顯，止血不易，術(shù)后出血也會(huì)相對(duì)增多。因此術(shù)中有效止血一方面可以便于術(shù)中操作，另一方面能夠顯著減少術(shù)后引流量。

部分學(xué)者將肥胖作為圍手術(shù)失血的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者圍術(shù)期失血量更多[10]，但本研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者術(shù)后引流量并沒(méi)有明顯增加。分析認(rèn)為與肌肉及骨組織相比脂肪組織不易滲血，雖然肥胖患者術(shù)中需要?jiǎng)冸x更多軟組織，因此會(huì)導(dǎo)致術(shù)中失血量增加，但術(shù)后引流并不會(huì)明顯增多。

理論上重度骨質(zhì)疏松癥患者PLIF圍手術(shù)失血會(huì)更多，因?yàn)槭中g(shù)本身將暴露大量松質(zhì)骨，血液將不斷滲入松質(zhì)骨；而骨質(zhì)疏松癥患者由于其松質(zhì)骨稀疏，孔隙大且多，為滲血提供了廣泛腔隙，大量血液可由其滲透至周圍組織；另外，骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在老年患者，其血管功能退化，更容易在應(yīng)激狀態(tài)下進(jìn)一步加重失血[11]。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)重度骨質(zhì)疏松癥患者術(shù)后引流量并沒(méi)有明顯增加，分析其原因可能是骨質(zhì)疏松使得截骨操作相對(duì)容易，手術(shù)時(shí)間明顯減少，創(chuàng)面滲血減少；另外本組重度骨質(zhì)疏松癥患者相對(duì)較少，可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

超聲骨刀如同高頻電刀，可以實(shí)現(xiàn)邊切割邊止血，同時(shí)超聲骨刀對(duì)血管干擾較小，可以起到一定的血管保護(hù)作用，從而減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。另外，術(shù)中出血減少可以減少止血時(shí)間，進(jìn)而減少手術(shù)時(shí)間。但本研究發(fā)現(xiàn)，使用超聲骨刀患者術(shù)后引流量并沒(méi)有顯著減少，原因可能是單節(jié)段PLIF手術(shù)超聲骨刀使用的時(shí)間及范圍較少，其優(yōu)勢(shì)作用并沒(méi)有得到充分體現(xiàn)，但在多節(jié)段手術(shù)中其優(yōu)勢(shì)可能會(huì)更明顯。

本研究還發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫癥患者較腰椎間盤突出癥患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血及術(shù)后引流量方面均明顯增加，分析其原因可能是腰椎滑脫患者需要更充分減壓進(jìn)而復(fù)位，因此對(duì)骨組織及軟組織破壞更多，手術(shù)創(chuàng)傷更大；而大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者一般僅需進(jìn)行單側(cè)椎管減壓，明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，因而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后引流量均明顯減少。本研究也發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)節(jié)段術(shù)后引流量不同，腰4～5節(jié)段引流量最多，腰5骶1節(jié)段次之，腰3～4節(jié)段相對(duì)最少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。分析其可能原因是腰4～5節(jié)段滑脫比例更高，腰5骶1節(jié)段解剖位置更深，所需軟組織剝離范圍更多，因此失血量相對(duì)較多。

影響單節(jié)段PLIF手術(shù)患者術(shù)后引流量的因素大都是患者自身客觀因素，醫(yī)者無(wú)法改變。然而為了減少術(shù)后引流量，我們?nèi)孕璨恍概?，包括提高手術(shù)技藝，改進(jìn)手術(shù)方式，同時(shí)細(xì)心操作，在保證手術(shù)效果的同時(shí)減少不必要的手術(shù)操作，從而盡可能縮短手術(shù)時(shí)間；另外，調(diào)整抗凝藥物，術(shù)中多措施聯(lián)合嚴(yán)格止血以及積極治療基礎(chǔ)疾病，盡一切可能減少患者術(shù)中失血量及術(shù)后引流量，使患者安全度過(guò)圍術(shù)期。