劉白靈

(廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510180)

胃腸道息肉為胃腸道黏膜突向內(nèi)腔形呈的局限性隆起病變，呈卵圓形或圓形，大小不一，表面呈分枝狀或光滑[1]，研究發(fā)現(xiàn)其與遺傳、飲食習(xí)慣、緩解等有關(guān)[1-2]。而日間手術(shù)(AS)特點(diǎn)為“短、平、快”，其優(yōu)點(diǎn)為減少住院天數(shù)及手術(shù)等待時(shí)間，緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者入院當(dāng)天手術(shù)后短期出院，床位可快速周轉(zhuǎn)，有效減少院內(nèi)感染等[3]。且研究發(fā)現(xiàn)胃腸息肉發(fā)病群人以40歲以上中老年群體為主，學(xué)歷層次普遍不高，對(duì)于疾病認(rèn)知及健康行為不夠理想，日間手術(shù)患者院內(nèi)就醫(yī)時(shí)間短，需對(duì)患者進(jìn)行必要有效的健康教育，護(hù)理及教育方式也需符合健康管理標(biāo)準(zhǔn)。知-信-行(KAP)是一種糾正患者健康行為的模式[4]，即知識(shí)獲取、獲得信念、行為實(shí)現(xiàn)等三個(gè)過(guò)程，最后達(dá)到良好健康行為的目的，目前也已應(yīng)用多個(gè)科室[5-6]。為探討該模式在日間手術(shù)腸胃息肉患者的應(yīng)用，本研究選取病例進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2019年10月～2020年10月收治的行日間胃腸息肉切除術(shù)患者200例，數(shù)字隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組中男69例，女32例，年齡25～60歲，平均(45.31±5.62)歲；息肉類(lèi)型：多發(fā)65例，單發(fā)36例；息肉直徑：>2 cm 25例，1～2 cm 36例、<1 cm 40例；對(duì)照組男65例，女33例；年齡23～61歲，平均(44.38±5.74)歲；息肉類(lèi)型：多發(fā)69例，單發(fā)30例；息肉直徑：>2 cm 21例，1～2 cm 34例，<1 cm 44例[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃腸息肉日間手術(shù)指征，年齡18～75歲，息肉≤3顆，直徑≤1.5 cm、近7 d無(wú)服用阿司匹林、潘生丁或華法林等抗凝藥物或抗血小板聚集藥物，估計(jì)術(shù)后發(fā)生出血可能性小，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病者，患者同意日間手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因嚴(yán)重心肺功能障礙不宜行息肉治療患者；嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾患無(wú)法配合的患者；凝血功能障礙未糾正者；患者及家屬不配合者。兩組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明研究可開(kāi)展，有可比性。

1.2方法：對(duì)照組為常規(guī)健康護(hù)理，術(shù)前接受健康教育，指導(dǎo)瀉藥服用方法，關(guān)注微信公眾號(hào)，掃碼獲取健康教育視頻資料，告知胃腸鏡前后注意事項(xiàng)及問(wèn)題和緊急處理對(duì)策。試驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上采取KAP視覺(jué)下的多階段護(hù)理措施，采取圍術(shù)期教育方法，構(gòu)建“知信行”小組，包括護(hù)士長(zhǎng)1名、主治醫(yī)師1名、護(hù)理組長(zhǎng)2名，門(mén)診護(hù)士2名，大家共同討論“知信行”健康理念內(nèi)容和流程，并根據(jù)文獻(xiàn)資料結(jié)合我院實(shí)際制定。并經(jīng)過(guò)我院專(zhuān)家評(píng)定、總結(jié)，其他住院參與具體內(nèi)容的執(zhí)行。

1.2.1知識(shí)傳遞(knowledge)：對(duì)納入日間手術(shù)的患者，采用自主編制的調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者疾病相關(guān)知識(shí)，包括患者疾病認(rèn)知度、了解途徑、一般資料等。①通過(guò)書(shū)面、口頭、視頻、圖文結(jié)合等方式面對(duì)面講解胃腸息肉相關(guān)知識(shí)，包括排便、飲食，服用瀉藥方法，介紹可能出現(xiàn)的康復(fù)知識(shí)及并發(fā)癥，包括用藥注意事項(xiàng)等。②指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查。告知胃腸鏡檢查術(shù)中配合注意事項(xiàng)，術(shù)后復(fù)查等方面健康知識(shí)，構(gòu)建患者的術(shù)前胃腸鏡檢查知識(shí)[8]。③指導(dǎo)患者飲食過(guò)渡的基本方法，腸息肉術(shù)后禁飲、禁食6 h，術(shù)后1～3 d半流飲食，4～6 d逐步過(guò)渡到普通飲食，忌食辛辣、刺激性食物及粗纖維食物，忌煙酒、濃茶、咖啡等。指導(dǎo)患者注意休息，3 d內(nèi)居家休息，避免外出活動(dòng)，1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，保證合理充足的睡眠，保持良好的心情。

1.2.2建立信念(attitude)：①入院后不斷強(qiáng)化健康信念，評(píng)定患者及家屬對(duì)胃腸息肉健康行為掌握情況，對(duì)患者健康意識(shí)進(jìn)行“面對(duì)面”不斷強(qiáng)化，轉(zhuǎn)變心態(tài)，通過(guò)評(píng)估糾正預(yù)防影響信念的風(fēng)險(xiǎn)因素，強(qiáng)化正向信念。②有效溝通，從患者角度感受其情感傾訴，日常交談中體會(huì)情緒變化，以誘導(dǎo)式發(fā)問(wèn)手段促使其吐露心聲，護(hù)理人員充分做好傾聽(tīng)及互動(dòng)，根據(jù)患者信息剖析負(fù)性情緒原因，以溯源事件給予適當(dāng)?shù)男睦斫ㄔO(shè)策略。③建立信念，患者個(gè)體在健康信念建立過(guò)程中，護(hù)理人員可通過(guò)指導(dǎo)其對(duì)疾病嚴(yán)重性、易感性等主觀察覺(jué)，認(rèn)知疾病威脅，從而實(shí)施健康行為產(chǎn)生自我效能，參考患者朋友、家人結(jié)合醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)等修正因素，以此為基礎(chǔ)在認(rèn)知疾病威脅過(guò)程中對(duì)接健康素養(yǎng)，從而構(gòu)建健康素養(yǎng)-自我管理-自我效能-健康信念建立等過(guò)程。

1.2.3行為改變(practice)：①健康行為持續(xù)教育，告知術(shù)后恢復(fù)與健康行為益處，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)如早期進(jìn)食，健康指導(dǎo)手冊(cè)下指導(dǎo)患者家屬或陪伴者正確飲食觀念，術(shù)后6h給予藕粉或米湯流質(zhì)食物，觀察患者有無(wú)嘔吐、惡心、腹痛等不良反應(yīng)，食量適當(dāng)增加，術(shù)后1～3 d半流質(zhì)食物，4～6 d向正常飲食過(guò)渡；指導(dǎo)患者活動(dòng)注意事項(xiàng)、遵醫(yī)囑用藥。②避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物，且注重三餐攝入量、營(yíng)養(yǎng)搭配，告知出現(xiàn)出血等并發(fā)癥的處理方法及預(yù)防措施。③術(shù)后日間病房留觀4～6 h，適當(dāng)補(bǔ)液500～1 000 ml，當(dāng)天辦理出院。④隨訪：設(shè)立專(zhuān)門(mén)的《日間手術(shù)出院患者電話隨訪登記本》和電子化的《出院隨訪記錄表》，詳細(xì)記錄患者信息。術(shù)后連續(xù)三天由高年資護(hù)理組長(zhǎng)每天進(jìn)行電話隨訪，評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱、腹痛、便血等并發(fā)癥，強(qiáng)化患者服藥、飲食、活動(dòng)等方面的健康行為，為患者提供相關(guān)健康咨詢(xún)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：分析兩組希望水平、心理承受能力、人格特性變化、健康行為等。①希望水平：參考美國(guó)學(xué)者Herth編制的希望量表中文版[9]，包括積極行為、未來(lái)積極態(tài)度、他人親密關(guān)系等12個(gè)條目，三個(gè)維度，每個(gè)條目計(jì)分1～4分，總分48分，分值高顯示患者希望水平越高；②心理承受能力，參考國(guó)外Cnonnor編制的心理彈性量表中文版[10]，包括自強(qiáng)、堅(jiān)韌、樂(lè)觀三個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目，采取5級(jí)Likert評(píng)分法，總分100分，心理承受能力高分值區(qū)間：71～100分；承受力中等：57～70分；承受能力較低：57分以下。③人格特性變化：參考艾森克個(gè)性調(diào)查量表(EPQ)，錢(qián)銘怡等編制的簡(jiǎn)式量表中國(guó)版[11]，包括神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)、掩飾性、內(nèi)外向等，根據(jù)患者回答“是”“否”等賦值1分、0分，內(nèi)外向評(píng)分高顯示患者越外向；掩飾性評(píng)分高顯示患者回復(fù)掩飾性越高；神經(jīng)質(zhì)評(píng)分高顯示情緒不穩(wěn)定性高；④健康行為：參考“中國(guó)公民健康素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷”等內(nèi)容編制[12]，包括健康態(tài)度、健康知識(shí)、健康技能、健康行為四個(gè)維度，共計(jì)66條目，總分132分，分值高顯示胃腸息肉患者術(shù)后健康水平越高。Cronbach α=0.724。

1.4分析數(shù)據(jù)：采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組希望水平、心理承受能力對(duì)比：試驗(yàn)組希望水平、心理承受能力在入院前評(píng)估差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，接受健康護(hù)理后較護(hù)理前均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者希望水平、心理承受能力對(duì)比分)

2.2兩組患者人格特性變化對(duì)比：健康干預(yù)前，人格特性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，健康干預(yù)后試驗(yàn)組人格特性變化(內(nèi)外向、精神質(zhì)、掩飾性、神經(jīng)質(zhì))正向改變數(shù)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，且內(nèi)外向構(gòu)成比評(píng)估較高，精神質(zhì)、掩飾性、神經(jīng)質(zhì)構(gòu)成比評(píng)估較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者人格特性變化對(duì)比[n(%)]

2.3兩組患者健康行為對(duì)比：干預(yù)前試驗(yàn)組健康行為總分[(75.39±5.61)分]與對(duì)照組總分[(76.28±5.57)分]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.125，P=0.261)。干預(yù)后試驗(yàn)組健康行為中包括健康態(tài)度、健康知識(shí)、健康技能、健康行為等合計(jì)總分較對(duì)照組更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.419，P<0.05)，且分值平均為(98.34±4.58)分，處于中上水平，明顯高于對(duì)照組的(87.31±4.37)分，提示出患者經(jīng)過(guò)健康干預(yù)后健康行為得到較大提高。

3 討論

日間手術(shù)的應(yīng)用在于滿足民眾日益增長(zhǎng)的健康需求，而患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)方法成為重點(diǎn)內(nèi)容。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理轉(zhuǎn)化方向?yàn)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)，即患者生理健康關(guān)注期間也設(shè)計(jì)到心理維度建設(shè)[13-14]，現(xiàn)代護(hù)理也不再是“患者為次，醫(yī)師/護(hù)士為主”的單向聽(tīng)從關(guān)系，“以患者為中心”成為國(guó)內(nèi)目前普及觀點(diǎn)[15]。故KAP模式應(yīng)運(yùn)而生，旨在有計(jì)劃地對(duì)患者實(shí)施連續(xù)性、系統(tǒng)性健康教育。

本研究發(fā)現(xiàn)良好的希望值及心理承受力和疾病預(yù)后等內(nèi)容呈正相關(guān)性[16]。Hu等[17]對(duì)T2DM患者膳食KAP的平均得分為2.33±0.60、3.03±0.44和2.77±0.38，T2DM患者與其FM與膳食KAP呈正相關(guān)(R=0.306，P<0.05)。T2DM患者的飲食實(shí)踐與其FM的飲食KAP呈正相關(guān)(R=0.305，0.252和0.136，P<0.01)，類(lèi)似本研究結(jié)果。解玉潔[18]對(duì)84例喉癌患者行健康信念模式干預(yù)發(fā)現(xiàn)，患者人際關(guān)系、個(gè)人力量、精神變化、欣賞生活等均提升，認(rèn)為源于患者認(rèn)知及感知基礎(chǔ)下，健康信念模式教育對(duì)健康行為提升顯著，患者“知信行”水平提高。KAP模式協(xié)助患者獲得心理韌性，樹(shù)立正確觀念，利于建立更加主動(dòng)積極的行為動(dòng)機(jī)及思維方式，有利于提升患者美好事物或狀態(tài)的追求[19]。本研究說(shuō)明KAP以貫穿整個(gè)圍術(shù)期的各個(gè)階段健康教育，促進(jìn)了個(gè)體行為調(diào)節(jié)能力及醫(yī)護(hù)行為適應(yīng)能力，研究發(fā)現(xiàn)KAP可降低手術(shù)疾病、醫(yī)護(hù)行為等導(dǎo)致的預(yù)期偏移[20]。而徐楊等[21]對(duì)乳腺癌患者的KAP模式測(cè)試發(fā)現(xiàn)，患者人格特征在信念強(qiáng)化及行為改變后得到積極重塑，符合本研究觀點(diǎn)。且神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)以及掩飾性人格特征在本結(jié)果統(tǒng)計(jì)中干預(yù)前后體現(xiàn)差異，內(nèi)外向轉(zhuǎn)變具有積極意義。原因主要為患者為中心基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)行為及術(shù)前告知胃腸息肉等有關(guān)知識(shí)持續(xù)傳遞給對(duì)象，患者對(duì)上述內(nèi)容陌生感消除、認(rèn)知改觀，主觀能動(dòng)性得到驅(qū)動(dòng)，執(zhí)行力、配合度顯著上升，也說(shuō)明KAP模式對(duì)于個(gè)體情緒穩(wěn)定的提升促進(jìn)效果良好，因此對(duì)術(shù)后預(yù)期改善也意義重大。影響患者健康行為因素具有多樣化，Chen等[22]研究結(jié)果表明，教育水平是影響KAP評(píng)分的一個(gè)因素，具有較高教育水平的患者具有與外周中心靜脈導(dǎo)管日常管理相關(guān)的更廣泛的知識(shí)基礎(chǔ)，并且能夠很容易理解外周中心靜脈導(dǎo)管管理的必要性，這種理解導(dǎo)致了積極和健康的信念的形成，最終可以促進(jìn)健康行為的出現(xiàn)。受教育程度較高的患者比受教育程度較低的患者具有更高的KAP總分，這與AshaRani等[23]人報(bào)告的結(jié)果相似。相反，受教育程度較低的患者中健康行為的形成有限。有學(xué)者認(rèn)為[24]，生活在農(nóng)村地區(qū)的患者的KAP總評(píng)分低于非農(nóng)村地區(qū)的患者，但本文并無(wú)針對(duì)農(nóng)村城鎮(zhèn)地區(qū)的區(qū)別性研究。Wu等[25]人認(rèn)為知識(shí)、態(tài)度、信念和實(shí)踐調(diào)查是評(píng)估公眾對(duì)某種健康風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐的傳統(tǒng)方法。KAP理論表明，健康信息是建立積極態(tài)度和信念的前提，從而能夠通過(guò)改進(jìn)知識(shí)來(lái)塑造健康的行為。而社會(huì)人口學(xué)與健康行為也存在聯(lián)系，普遍認(rèn)為患者年齡越大管理行為越差，部分獨(dú)居、高齡患者因軀體功能受損，抑郁、焦慮情緒常見(jiàn)，加上親友社會(huì)支持度不足，導(dǎo)致疾病治療信心下降。故KAP模式加強(qiáng)了社會(huì)支持干預(yù)，通過(guò)自我效能間接作用及良好的健康素養(yǎng)增強(qiáng)患者健康行為，患者獲得疾病健康知識(shí)、掌握自護(hù)技能更有效率。國(guó)外學(xué)者針對(duì)做了相關(guān)研究[13]，確定了對(duì)手術(shù)患者以社會(huì)支持后在提高生活質(zhì)量、改善臨床結(jié)局的積極性。本結(jié)果中，試驗(yàn)組健康行為等均較對(duì)照組更高，健康行為評(píng)分處于中上水平，分析原因?yàn)椋韧芯孔C明了堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、合理飲食、遵醫(yī)用藥對(duì)于提升自我管理行為的意義。而KAP模式在日間胃腸手術(shù)中因術(shù)前至術(shù)畢完成時(shí)間較短，故更加注重患者的健康教育效率。研究認(rèn)為可從兩條影響路徑提升健康素養(yǎng)及健康行為：①自我效能-自我管理-健康素養(yǎng)；②社會(huì)支持-自我管理-自我效能?；颊呓】敌拍钅Ｊ秸J(rèn)為積極行為、個(gè)體感知、自我信心為行為改變的因素，個(gè)體在創(chuàng)傷事件過(guò)程中得到的積極變化，若顯示出正向成長(zhǎng)性，則利用該正向成長(zhǎng)可對(duì)疾病帶來(lái)的不良后果更好適應(yīng)，對(duì)患者恢復(fù)及后續(xù)治療有積極促進(jìn)效果。

綜上所述，對(duì)日間胃腸息肉切除術(shù)患者以基于KAP下的多節(jié)段護(hù)理理論干預(yù)后整體效果良好，提高了健康行為及意識(shí)，改善心理承受力及希望水平，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。