李 娟，付鴻雁，鄒方強(qiáng)

[廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院(贛州市立醫(yī)院)，江西 贛州 341000]

急診重癥患者病情危重、機(jī)體抵抗力低下、并發(fā)癥多，搶救時(shí)多需使用呼吸機(jī)行機(jī)械通氣治療，但治療過程中氣管導(dǎo)管內(nèi)易大量滯留分泌物，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。VAP是醫(yī)院獲得性肺炎的重要組成部分，會(huì)增加脫機(jī)難度，延長住院時(shí)間，甚至可威脅患者生命安全，增加病死率，已成為各級醫(yī)院管控的難點(diǎn)和重點(diǎn)之一[3-4]。了解急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床制定相應(yīng)的干預(yù)措施，是預(yù)防VAP的重要手段。本研究統(tǒng)計(jì)、分析在本院行機(jī)械通氣治療的70例急診重癥患者臨床資料，探討急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為后期制定個(gè)性化的護(hù)理對策提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2019年3月～2021年7月在本院行機(jī)械通氣治療的70例急診重癥患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受機(jī)械通氣治療，且治療>48 h；臨床資料完整；符合機(jī)械通氣指征[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣前存在肺部感染；預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月，或病情持續(xù)惡化；伴有明顯精神異常；癲癇；阿爾茲海默病。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法：經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者性別、機(jī)械通氣時(shí)間、年齡侵入性操作、急性生理學(xué)和慢性健康狀態(tài)(APACHEⅡ)評分、血清白蛋白、意識(shí)障礙、插管方式、使用抑酸劑、基礎(chǔ)疾病、VAP等資料。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①胸部影像學(xué)檢查出現(xiàn)新的肺部浸潤性陰影，或進(jìn)行性增大分肺部浸潤性陰影；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L，或>10.0×109/L；③體溫<36℃或>38.5℃；④呼吸道有膿性滯留物。機(jī)械通氣48 h后，若滿足①，并符合②～④至少2條即可診斷為VAP。需排除急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺栓塞、肺結(jié)核等疾病。

1.3觀察指標(biāo)：分析急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，多因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP現(xiàn)狀：急診重癥機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率為34.29%(24/70)。

2.2急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的單因素分析：單因素分析顯示年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、侵入性操作、APACHEⅡ評分、血清白蛋白、意識(shí)障礙與急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP有關(guān)(P<0.05)；性別、插管方式、使用抑酸劑、基礎(chǔ)疾病與急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP單因素分析[n(%)]

2.3急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的多因素分析：影響因素賦值情況：發(fā)生VAP：否=0；是=1；年齡：<60歲=0；≥60歲=1；機(jī)械通氣時(shí)間：<7 d=0；≥7 d=1；侵入性操作：無=0；有=1；APACHEⅡ評分：<15分=0；≥15分=1；血清白蛋白：≥40 g/L=0；<40 g/L=1；意識(shí)障礙：無=0；有=1。多因素分析顯示，年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、侵入性操作、APACHEⅡ評分≥15分、血清白蛋白<40 g/L、意識(shí)障礙是急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的高危因素(P<0.05)。見表2。

表2 急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的多因素分析

3 討論

3.1急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素：VAP是急診重癥機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，影響治療效果，延長呼吸機(jī)使用時(shí)間與住院時(shí)間，甚至增加臨床死亡率[7]。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、侵入性操作、APACHEⅡ評分≥15分、血清白蛋白<40 g/L、意識(shí)障礙是急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的高危因素。分析原因在于：①老年患者機(jī)體各項(xiàng)器官系統(tǒng)功能明顯衰退，機(jī)體防御能力與抵抗力明顯降低，加上老年患者伴有多種基礎(chǔ)疾病，肺組織發(fā)生退行性變，清除呼吸道分泌物能力降低，一旦受到微生物侵襲，易下行侵犯下呼吸道，誘發(fā)VAP[8]。同時(shí)老年人呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降，咳嗽反射和吞咽反射、排痰能力明顯降低，呼吸道內(nèi)分泌物易堵塞呼吸道，增加VAP發(fā)生率。②機(jī)械通氣中氣管插管打開呼吸系統(tǒng)與外界的聯(lián)系，還會(huì)促使正常氣道防御機(jī)制、纖毛清除能力與吞咽功能減弱，病原菌可直接下行至下呼吸道或經(jīng)氣道與氣管壁之間的間隙進(jìn)入下呼吸道，而隨著通氣時(shí)間的延長、吸痰等操作隨之增加，氣道黏膜明受損，抑制咳嗽反射，影響呼吸道內(nèi)分泌物排出，進(jìn)而增加VAP發(fā)生率[9-10]。③氣管切開、吸痰等侵入性操作可對肺部自身的防御體系造成直接影響，削弱氣道防御功能，致使其保護(hù)能力喪失，并會(huì)損傷氣道黏膜，引起水腫，增加排痰難度，呼吸道內(nèi)分泌物無法獲得有效清除，易墜積形成肺炎而誘發(fā)VAP[11-12]。④APACHE Ⅱ評分是評估疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，分值高者病情嚴(yán)重，則機(jī)體免疫力低下，抵御病原菌侵襲能力較差，且患者機(jī)械通氣時(shí)間相對較長、接受的侵入性操作相對較多，VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[13-14]。⑤血清白蛋白水平可準(zhǔn)確反映機(jī)體營養(yǎng)狀況，其水平降低則表示患者機(jī)體營養(yǎng)不良、抵抗力降低及易感性增加，并會(huì)影響呼吸機(jī)做功，促使肺順應(yīng)性降低，易發(fā)生呼吸機(jī)依賴，增加脫機(jī)難度，延長機(jī)械通氣時(shí)間，易誘發(fā)VAP。血清白蛋白降低會(huì)損傷肺泡上皮和支氣管的修復(fù)功能，增加脂肪、肌肉的分解消耗，促使呼吸肌萎縮，肺換氣和通個(gè)氣功能減弱，加重呼吸衰竭，增加VAP發(fā)生率[15]。⑥意識(shí)障礙者機(jī)體吞咽、咳嗽等多項(xiàng)生理反射明顯減退，甚至消失，影響呼吸道內(nèi)分泌物的順利排出，大量痰液堆積，易向肺部移動(dòng)，增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的預(yù)防措施：針對上述相關(guān)危險(xiǎn)因素，臨床需加強(qiáng)防治：①密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，待患者吞咽指標(biāo)、咳嗽指標(biāo)、身體各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)且符合脫機(jī)指征時(shí)，盡早拔出呼吸機(jī)，改為面罩吸氧，以縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。②加強(qiáng)急診重癥病房管理，嚴(yán)格實(shí)施空氣消毒，確保病房空氣流通，并限制人員探視次數(shù)與時(shí)間，避免發(fā)生感染。③加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，叮囑患者增加高營養(yǎng)價(jià)值食物攝入，適量補(bǔ)充白蛋白、丙種球蛋白等；對于無法自主飲食者，可實(shí)施腸外營養(yǎng)支持，合理輸注氨基酸、微量元素、維生素、等營養(yǎng)混合液，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，增加抵抗力。④機(jī)械通氣期間將意識(shí)障礙者將床頭適當(dāng)抬高30°～35°，避免發(fā)生胃內(nèi)容物反流，并定期實(shí)施深部吸引，促進(jìn)排痰吸出。⑤加強(qiáng)氣道管理，嚴(yán)格消毒、清晰內(nèi)套管，定期給予小氣囊放氣，避免組織潰瘍糜爛、出血等情況出現(xiàn)，并實(shí)施人工氣道濕化，確保呼吸道通暢，并定期翻身扣背，用空心拳由外向內(nèi)、由上而下拍背，促進(jìn)痰液排出，防止感染。

綜上所述，年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、侵入性操作、APACHEⅡ評分≥15分、血清白蛋白<40 g/L、意識(shí)障礙是急診重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的高危因素。