劉 洋

(吉林省人民醫(yī)院干療一科，吉林 長春 130000)

眾所周知，隨著我國人口增長，糖尿病發(fā)生率逐年遞增，而人口老齡化及生活水平提高，致使老年糖尿病患者激增[1]，糖尿病導(dǎo)致的并發(fā)癥更是嚴(yán)重影響生活，其中不乏伴有進(jìn)食障礙和偏癱臥床的營養(yǎng)不良的患者,這類患者是糖尿病患者中的特殊群體,由于年齡偏大、機(jī)體營養(yǎng)狀況相對(duì)較差，尤其需要營養(yǎng)支持，早在1994年，美國糖尿病學(xué)會(huì)就提出了“醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)”[2]，旨在通過飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物干預(yù)，達(dá)到控制血糖，延緩并發(fā)癥，改善健康的目的。目前臨床上營養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)兩種途徑，老年糖尿病患者腸內(nèi)營養(yǎng)能有效減少腸道細(xì)菌，調(diào)節(jié)腸道的免疫應(yīng)答，腸外營養(yǎng)也能在一定程度上改善患者營養(yǎng)狀況，但是易損傷肝功能，誘發(fā)高血糖和高脂血癥等不良反應(yīng)，由于營養(yǎng)供給方式的特殊性,致使這一部分糖尿病患者血糖控制不佳，降低了生存質(zhì)量，延長了住院時(shí)間，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文主要觀察胰島素泵治療在老年糖尿病營養(yǎng)不良患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年8月至2022年5月吉林省人民醫(yī)院診治老年糖尿病營養(yǎng)不良患者納入研究，共120例。將全部患者根據(jù)病情分為腸內(nèi)營養(yǎng)組(n=60)和腸外營養(yǎng)組(n=60)，再將腸內(nèi)營養(yǎng)組分為胰島素泵組(n=32)和多次皮注組(n=28)兩個(gè)亞組，胰島素泵組男16例，女16例；年齡78～95歲，平均(86.23±5.28)歲；糖尿病持續(xù)時(shí)間5～12年，平均(7.34±1.74)年；多次皮注組男14例，女14例；年齡78～93歲，平均(82.22±5.33)歲；糖尿病持續(xù)時(shí)間5～15年，平均(7.33±1.81)年。將腸外營養(yǎng)組分為胰島素泵組(n=31)和靜脈滴注組(n=29)兩個(gè)亞組，胰島素泵組男17例，女14例；年齡79～97歲，平均(85.27±3.12)歲；糖尿病持續(xù)時(shí)間6～13年，平均(8.21±1.03)年；靜脈滴注組男14例，女15例；年齡78～100歲，平均(85.33±4.28)歲；糖尿病持續(xù)時(shí)間5～14年，平均(7.11±1.45)年；各亞組之間患者基本信息比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行研究對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①全部患者均通過本院綜合檢查符合2型糖尿病、營養(yǎng)不良(MNA[3-4]量表<17分)診斷；②年齡75歲以上；③患者本人能夠有效交流；④患者及家屬對(duì)治療方案了解并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥；②惡性腫瘤、肝腎器官嚴(yán)重病變者、全身感染性、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；③皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療或者激素替代治療病史；④精神障礙、存在嚴(yán)重創(chuàng)傷，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。

1.2方法：腸內(nèi)營養(yǎng)予以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)按每日熱量所需計(jì)算用量經(jīng)口或經(jīng)鼻飼補(bǔ)充；胰島素泵組使用超短效胰島素(門冬胰島素或賴脯胰島素)，根據(jù)病情設(shè)置基礎(chǔ)胰島素用量，依照監(jiān)測后的血糖結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素泵，具體方法參見2014版中國胰島素泵治療指南；多次皮下注射組按病情給予短效(門冬胰島素或賴脯胰島素)加長效(甘精胰島素)或預(yù)混胰島素(門冬胰島素30注射液或精蛋白生物合成人胰島素)皮下注射，依照監(jiān)測后的血糖結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素量，血糖監(jiān)測每日至少4次(主要包含空腹、三餐后2 h)。腸外營養(yǎng)組患者隨機(jī)分配胰島素泵組和普通胰島素加入靜脈營養(yǎng)滴注組，腸外營養(yǎng)時(shí)均采用營養(yǎng)袋靜脈輸入，營養(yǎng)袋內(nèi)熱量、成分按患者病情進(jìn)行配比，主要成分為脂肪乳、氨基酸、普通胰島素、葡萄糖注射液，胰島素與葡萄糖比值按 1∶4 配置，另外還在營養(yǎng)袋中加入水溶性維生素、脂溶性維生素、電解質(zhì)和丙氨酰谷氨酰胺注射液；胰島素泵組方式同上，靜脈滴注組直接按配比將普通胰島素加入營養(yǎng)袋靜點(diǎn)，血糖測定采用相同方法，使用同一品牌床邊快速血糖儀，每日監(jiān)測至少3次血糖(主要包含靜脈營養(yǎng)前、中、后)。

1.3觀察指標(biāo)：對(duì)比治療前后營養(yǎng)及生化指標(biāo)，包括體重指數(shù)(BMI)、上臂圍、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、白蛋白、血紅蛋白情況，低血糖發(fā)生率及日均胰島素用量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1各組治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較：在血糖控制上，腸內(nèi)營養(yǎng)組中的胰島素泵組均低于多次皮注組，腸外營養(yǎng)組中的胰島素泵組均低于靜脈滴注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低血糖發(fā)生率在腸內(nèi)營養(yǎng)組的胰島素泵組明顯低于多次皮注組(P<0.05)，腸外營養(yǎng)組中胰島素泵組和靜脈滴注組無明顯差異(P>0.05)；日胰島素平均用量在腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)組中，胰島素泵注組均明顯少于多次皮注組和靜脈滴注組(P<0.05)。見表1。

表1 各組治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較

2.2各組治療前后營養(yǎng)狀況比較：治療后兩組患者營養(yǎng)不良均有不同程度改善，其中BMI、白蛋白、血紅蛋白在腸內(nèi)營養(yǎng)組中的胰島素泵組均高于多次皮注組，在腸外營養(yǎng)組中的胰島素泵組均高于靜脈滴注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而上臂肌圍在腸內(nèi)營養(yǎng)組、腸外營養(yǎng)組各組組間治療前后無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組治療前后營養(yǎng)狀況比較

3 討論

本研究結(jié)果表明，在老年糖尿病營養(yǎng)不良患者中，無論是接受腸內(nèi)營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)，采取胰島素泵治療均能夠更好的降低血糖水平，減少胰島素用量及低血糖發(fā)生率。我國老年糖尿病患者逐年增多[5]，其中高齡糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)情況更是不容樂觀，除了與其心理因素(比如懼怕用藥、懼怕多次注射及監(jiān)測血糖，焦慮抑郁情緒等)相關(guān)，生理因素(比如視力、聽力下降，各器官、臟器功能退化衰竭)也占了很大比例，并發(fā)癥的發(fā)生更是雪上加霜，長期臥床的糖尿病患者營養(yǎng)不良因血糖問題得不到有效改善，不但降低了生存質(zhì)量，延長了住院時(shí)間，更是增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]，胰島素泵素有人工胰腺之稱，它具備模擬胰島β細(xì)胞的生理功能[7]，可調(diào)節(jié)的脈沖式皮下輸注方式，持續(xù)進(jìn)行胰島素基礎(chǔ)量的補(bǔ)充，個(gè)性化的設(shè)置夜間劑量，可防止夜間及黎明的低血糖現(xiàn)象發(fā)生,通過設(shè)置不同的餐前大劑量，可有效避免餐后高血糖[8],與傳統(tǒng)皮下注射、靜脈滴注胰島素的治療方法相比，胰島素泵治療能更加安全有效地控制血糖，具有更好的藥代動(dòng)力學(xué)、更低的低血糖發(fā)生率、更小的吸收量波動(dòng)及更方便的生活方式，能更加安全有效地控制血糖，也更適合高齡糖尿病患者。

本研究結(jié)果表明在治療后兩組患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均有不同程度改善。Momeni等[9]通過研究證實(shí)糖尿病住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在51.5%，國內(nèi)多個(gè)研究表明[10-11]，老年糖尿病住院患者存在營養(yǎng)不良約占15%，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者約占50%,眾所周知，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者感染概率增加[12]，F(xiàn)ernandez等[13]提出營養(yǎng)不良導(dǎo)致慢性傷口不愈合。上述數(shù)據(jù)均提示對(duì)于糖尿病合并營養(yǎng)不良患者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)的重要性，Weil等[14]通過研究老年糖尿病患者個(gè)體化營養(yǎng)治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過個(gè)體化營養(yǎng)支持干預(yù)后，患者的HbA1c水平以及膽固醇水平顯著較治療前改善，也有研究者[15]指出，通過對(duì)老年糖尿病患者實(shí)施營養(yǎng)支持，不僅能夠有效改善其血糖水平，同時(shí)有助于控制其體重。

臨床中臥床伴有進(jìn)食障礙的糖尿病患者，糾正其營養(yǎng)不良狀態(tài)更是難上加難，此類患者往往喪失自主進(jìn)食能力，通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合系統(tǒng)、個(gè)體化的胰島素泵治療后，患者血糖能夠盡早達(dá)標(biāo)[16]，營養(yǎng)狀態(tài)可以得到改善，從而延緩并發(fā)癥的發(fā)生，減少醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支出，同時(shí)降低低血糖等不良反應(yīng)發(fā)生率，提高用藥依從性，從而有效改善其生活質(zhì)量、延長壽命。

本研究存在一定的局限性，選取入組患者年齡較高，選取時(shí)間段、病例數(shù)仍有增多的空間，目前尚無統(tǒng)一的營養(yǎng)評(píng)估量表，選取符合入組患者時(shí)可進(jìn)行多元化、多樣式評(píng)估方式，另外可增加與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)的生化指標(biāo)檢測，以期更全面、更深層次的研究。