文 菲，陳舒敏，林子玲，陳 娟，梁 萍，招小紅

(吳川市人民醫(yī)院，廣東 吳川 524500)

結(jié)腸造口術(shù)是指治療某些腸道疾病(如結(jié)直腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎等)而在患者腹壁上人為開口，將一段腸管拉出開口外翻轉(zhuǎn)縫于腹壁而形成了腸造口的手術(shù)方法。造口手術(shù)雖然挽救了患者的生命，但也改變了患者正常的排便途徑和生理功能，給患者帶來了巨大的創(chuàng)傷[1]。結(jié)腸造口術(shù)后患者的護理內(nèi)容較多，患者家屬作為患者康復過程的陪伴者和照顧者，其照顧能力將極大地影響患者的心理感受、生活質(zhì)量和造口并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)外學者針對腸造口照顧者的相關健康教育、情感支持開展了眾多研究，但仍不能體現(xiàn)和滿足照顧者在疾病照料不同階段需求的變化[2]?；跁r機理論的家庭護理是圍繞著情感、照顧知識等開展，使患者及其家屬的情感與照顧能力均得到改善[3]。本研究自2020年1月起嘗試將時機理論應用于結(jié)腸造口患者的護理教育中， 對降低患者心理負擔，提高生活質(zhì)量，降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，均取得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批后將2020年1月～2021年7月在普外科住院接受結(jié)腸造口術(shù)的66例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各33例。觀察組中疾病類型：結(jié)直腸癌24例，腸穿孔3例，結(jié)腸損傷3例，潰瘍性結(jié)腸炎3例；造口位置：乙狀結(jié)腸造口30例，橫結(jié)腸造口3例；造口個數(shù)：單腔造口29例，雙腔造口4例；年齡29～85歲，平均(61.83±1.17)歲；男21例，女12例；城鎮(zhèn)20例，農(nóng)村13例。對照組中疾病類型：結(jié)直腸癌25例，腸穿孔3例，結(jié)腸損傷2例，潰瘍性結(jié)腸炎2例；造口位置：乙狀結(jié)腸造口29例，橫結(jié)腸造口4例；造口個數(shù)：單腔造口30例，雙腔造口3例；年齡30～85歲，平均(61.56±1.20)歲；男22例，女11例；城鎮(zhèn)18例，農(nóng)村14例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法；對照組給予常規(guī)的護理教育模式，包括入院宣教、術(shù)前疏導、造口術(shù)后日常護理、出院宣教、發(fā)放健康護理手冊、指導按時復查、電話隨訪等。觀察組實施基于時機理論的護理教育模式：在科內(nèi)成立以專職造口師為首的家庭護理教育小組，成員有本病區(qū)的醫(yī)師2名和責任護士4名，造口師1名，小組共7人；課題組先對小組內(nèi)成員進行科研理論培訓，把實施策略與意義詳細講解，幫助全體成員了解時機理論的理念，并通過時機理論的5個階段(診斷期、治療期、出院準備期、調(diào)整期和適應期)為患者及照顧者提供持續(xù)動態(tài)的護理教育及干預措施，在疾病照料不同階段滿足不同的需求。護理教育方案見表1。

表1 結(jié)腸造口患者時機理論下的5個階段護理教育策略

1.3評價工具：統(tǒng)一在患者出院當天對其評價。

1.3.1自我感受負擔量表[4](SPB)：此表為目前測量慢性病患者自我感受負擔唯一有效的工具，經(jīng)過國外研究檢驗具有良好的效度，Cronbach's a 為0.85。此表包括經(jīng)濟負擔(2個條目)、身體負擔(3個條目)、情感負擔(5個條目)3個維度。量表總得分50分，得分為3個檔次，0～25分為低水平，26～33分為中等水平，34～50分為高水平。

1.3.2生活質(zhì)量量表(SF-36QOL)[5]：此表包括心理健康、軀體角色、情緒角色、社會功能、軀體功能、疼痛、活力和總健康8個維度，滿分為100分，分為3個檔：低(<70分)、中(70～80分)、高(>80分)。

1.3.3造口并發(fā)癥統(tǒng)計：記錄患者出現(xiàn)造口水腫、出血、壞死、脫垂、回縮、狹窄、黏膜分離及周圍皮炎等并發(fā)癥的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者SPB評分比較：觀察組經(jīng)濟負擔、身體負擔、情感負擔的維度評分及總分分別是(5.30±0.88)分、(8.58±1.52)分、(15.15±1.64)分、(29.03±2.23)分，對照組的3個維度評分及總分分別是(7.73±0.98)分、(11.36±1.60)分、(20.64±1.65)分、(39.73±2.78)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預后兩組患者生活質(zhì)量得分比較(分，

2.2兩組生活質(zhì)量比較：觀察組的生活質(zhì)量8個維度的得分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預后兩組患者自我感受負擔各維度及總分對比(分，

2.3兩組患者的造口并發(fā)癥比較：觀察組患者發(fā)生造口水腫1例、造口出血1例，發(fā)生率為6.06%；對照組患者發(fā)生造口水腫5例、造口出血3例、造口黏膜分離3例、造口內(nèi)陷3例、壞死1例、脫垂2例、造口周圍皮炎4例，發(fā)生率為63.64%。觀察組患者并發(fā)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=24.091，P=0.000)。

3 討論

基于時機理論的護理教育模式，可有效地減輕結(jié)腸造口患者的心理感受負擔，提高其生活質(zhì)量。結(jié)腸造口手術(shù)的患者大多為急性發(fā)病者，突然從一個健康者變成病人，角色的變換尤其當?shù)弥约盒g(shù)后需佩戴造口袋時會發(fā)生恐懼、焦慮、擔憂等一系列情緒變化，術(shù)后的康復治療過程需要他人的照護、連累家庭，心理壓力大，增加自我感受負擔。本研究首先通過與患者及照護者建立信賴關系，在患者診斷期了解患者的心理狀態(tài)和生理狀況，利用手冊和圖片給患者及家屬詳細介紹和宣教，使他們正確認識造口，告知其造口患者只是排泄的路徑不同而已，只要學會正確的造口護理，術(shù)后完全可以愉快地生活和工作，解除她們的顧慮，愉快配合治療。在治療期采取“一對一”輔導，發(fā)放《腸造口人士健康指南》，備好造口用品：造口袋、造口粉、防漏膏、溶膠劑、皮膚保護膜等，手把手教會患者及家屬進行正確的造口維護，掌握規(guī)范的更換步驟，揭除舊造口袋時一手壓住皮膚，一手輕揭造口底板，自上而下慢慢將底板撕除，在撕除過程中若感困難可用濕紙巾或溶膠劑浸潤底盤再撕造口袋，以免扯破皮膚，皮膚清潔干燥后于造口周圍均勻涂抹膚粉，數(shù)分鐘后清除多余粉末，將皮膚保護膜均勻涂在皮膚上，待干，再將防漏膏涂在造口周圍，抹平，貼上造口袋，冬天時可用手多捂一會，增加柔軟度和強粘性。在出院準備期發(fā)放患者出院須知和隨訪卡，教會患者及家屬更換造口袋的技巧，在換袋時注意觀察造口，正常造口顏色紅潤、血運良好，造口高出皮膚1～2 cm，形狀為規(guī)則圓形，無水腫回縮和狹窄，周圍皮膚完好；告知飲食原則：全面、均衡、營養(yǎng)、衛(wèi)生、易消化，為患者出院安全過渡。在調(diào)整期、適應期，讓患者及家屬加入微信工作群，將造口護理知識做成圖片、視頻等發(fā)在群里，讓其掌握常見造口并發(fā)癥(過敏性皮炎、造口縮窄、造口少量出血等)的處理，了解患者出院后的起居環(huán)境、家庭功能和就醫(yī)條件等，造口袋和輔助用品是否購買便利，定時召開聯(lián)誼會，組織康復患者參加專題會議，分享經(jīng)驗，使患者在同伴內(nèi)互相學習、交流，盡可能掌握多些造口知識，建立正確的飲食、生活習慣，愉快而輕松地生活。時機理論在慢性病患者的延續(xù)性護理中有較多的成功報道[6-9]，但時機理論在外科患者中的應用剛剛起步[10]。研究表明，照顧者在為患者進行護理的過程中，其需求并非一成不變，而是動態(tài)變化的[11]，將時機理論應用于結(jié)腸造口術(shù)后患者的護理教育很有必要，在護理實踐中產(chǎn)生了預期的結(jié)果，滿足了腸造口術(shù)后患者家庭照顧者較高程度的健康照顧知識的需求，預防并發(fā)癥發(fā)生，減輕心理感受負擔，消除患者的愧疚感，保存良好心態(tài)，生活質(zhì)量大大提升。

基于時機理論的護理教育模式，可有效地降低結(jié)腸造口術(shù)后患者的造口并發(fā)癥發(fā)生率。如果患者能自我護理造口，他的自尊能得以維持，也是患者手術(shù)后回歸社會的關鍵[12]。據(jù)相關報道[13]，腸造口術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率國外為21%～71%，國內(nèi)為16.3%～53.8%，而并發(fā)癥的發(fā)生與患者及家庭照顧者缺乏造口知識有密切關系。照護者在疾病的不同階段有不同的照護需求且未得到滿足[14]，采用Cameron等[15]提出的時機理論，分析結(jié)腸造口術(shù)后各個時期出現(xiàn)的心理需求，實施個性化教育，幫助患者及家屬盡早掌握造口護理能力，教會照顧者能從患者身體的細微變化及時發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，及時就醫(yī)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，如出現(xiàn)過敏性皮炎，則先去掉原來的造口底盤或粘膠等過敏原，使用皮膚保護劑，使用新產(chǎn)品進行過敏測試；若出現(xiàn)刺激性皮炎則清洗后用造口粉周圍涂抹，貼上合適的底盤，找出皮膚傷害的病因；如出現(xiàn)造口黏膜分離則先清洗皮膚黏膜分離處，用護膚粉填補后再用防漏膏覆蓋，若發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥如造口出血、壞死等嚴重情況時要遵從醫(yī)囑，不得擅自處理。告知出院患者若出現(xiàn)造口并發(fā)癥時要到造口?？崎T診，進行?？铺幚恚档驮炜诓l(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，本研究在時機理論學習的基礎上制定了護理干預的路徑和方案，實施后取得了理想的效果，可有效地減輕結(jié)腸造口患者的心理感受負擔，提高其生活質(zhì)量，并明顯減少造口并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。