洪 虹，毛鳳文，周小秋，袁習(xí)春

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，江西 贛州 341000；2.吉安市遂川縣人民醫(yī)院兒科，江西 吉安 343900；3.南雄市婦幼保健院兒科，廣東 韶關(guān) 512000)

隨著我國醫(yī)療行業(yè)的飛速進步，各項醫(yī)學(xué)技術(shù)都得到了一定發(fā)展，我國早產(chǎn)兒的救治技術(shù)也在平流緩進，早產(chǎn)兒救治的成功率也越來越高。在早產(chǎn)兒救治過程中，每一步救治過程都至關(guān)重要，其中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是靜脈通路的開通。目前，為保障早產(chǎn)兒靜脈通路的成功建立,臨床上開始逐步開展臍靜脈置管和經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)聯(lián)合方案[1-2]。早產(chǎn)兒救治過程中PICC技術(shù)的科學(xué)應(yīng)用為其救治提供快速靜脈通路，但由于早產(chǎn)兒具有血管隱匿性強、皮膚薄等特點，導(dǎo)致PICC在穿刺時成功率較低。另外，因PICC長期置留容易發(fā)生感染、膿毒血癥等不良反應(yīng)事件，嚴重影響早產(chǎn)兒的療效果。而臍靜脈導(dǎo)置管能夠明顯改善上述PICC技術(shù)所存在的問題，由于早產(chǎn)兒出生時臍靜脈管口直徑較大，置管容易，同時臍靜脈置管技術(shù)在臨床上被限制半個月為最佳置管周期，因此臍靜脈置管技術(shù)具有更理想的應(yīng)用效果較好[3-4]。本研究主要分析臍靜脈置管技術(shù)聯(lián)合PICC技術(shù)應(yīng)用于早產(chǎn)兒治療中的價值，抽選2020年1月～2021年5月本院接收的84例早產(chǎn)兒展開比對分析，旨在為今后置管方案的制定作參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：抽選本院2020年1月～2021年5月治療的小于32 w的早產(chǎn)兒84例作為研究對象，采用隨機分配原則將早產(chǎn)兒分為對照組和研究組，每組42例。對照組男20例，女22例；早產(chǎn)兒胎齡最小27 w，最大32 w，平均(29.55±0.18)w；基礎(chǔ)疾?。悍瓮该髂げ?3例，呼吸窘迫綜合征6例，輕度窒息早產(chǎn)兒3例；研究組男24例，女18例；早產(chǎn)兒胎齡最小28 w，最大32 w，平均(29.37±0.16)周；基礎(chǔ)疾?。悍瓮该髂げ?1例，呼吸窘迫綜合征9例，輕度窒息2例。早產(chǎn)兒入選標準：家屬同意并簽署本研究知情同意書；胎齡小于32周以下者；早產(chǎn)兒父母有一定文化知識者，能夠順利進行溝通與交流。排除標準：早產(chǎn)兒出生后患有嚴重的免疫系統(tǒng)疾病或先天性疾病者；早產(chǎn)兒監(jiān)護人拒絕隨訪者；精神狀態(tài)、意識狀態(tài)異常的早產(chǎn)兒；資料不全，影響指標判斷的早產(chǎn)兒。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意

1.2方法：對照組采取常規(guī)單一PICC置管模式，首先待早產(chǎn)兒各項常規(guī)身體指標平穩(wěn)后將其帶入診療室,有專職護士負責(zé)留置套管針，要求選用的靜脈留置針為密閉式的，選擇早產(chǎn)兒外周靜脈作為穿刺部位，并且進行穿刺期間需要有護理人員配合進行，避免早產(chǎn)兒亂動傷害到早產(chǎn)兒的雙上肢肘部，導(dǎo)致穿刺失敗。一切前期工作準備就緒后，可以進行PICC穿刺。另外，需要特別注意穿刺負責(zé)人需要依據(jù) 不同早產(chǎn)兒不同情況選擇適宜的PICC置管的時間，需要考慮的情況包括水腫消退情況、出凝血狀況等，最后將留置的套管針拔除。

研究組早產(chǎn)兒則在常規(guī)PICC置管的基礎(chǔ)上采取經(jīng)臍靜脈置管的方法，首先對早產(chǎn)兒的各項指標做出診斷，指標符合臍靜脈置管的條件后，方可進行臍靜脈導(dǎo)管操作。臍靜脈置管所采取的導(dǎo)管是由美國UATH公司所生產(chǎn)的3.5Fr導(dǎo)管，置管過程需要一名主治醫(yī)生和兩個護士共同配合操作，需要保障導(dǎo)管是完全無菌狀態(tài)，要求根據(jù)每位早產(chǎn)兒的具體情況選擇合適的導(dǎo)管進入深度，導(dǎo)管置入后需要明確導(dǎo)管內(nèi)液體流通是否順暢，確認導(dǎo)管無異常情況后，方可在早產(chǎn)兒床旁邊行X線，用于確定導(dǎo)管末端的具體位置，要求導(dǎo)管末端定在腔靜脈內(nèi)，最后置管出的臍帶殘端縫合。臨床上一般規(guī)定早產(chǎn)兒臍靜脈導(dǎo)管置管時間最長時間為半個月，一般情況下大部分早產(chǎn)兒僅保留1 w左右，1 w后拔除臍靜脈導(dǎo)管，可隨后直接在早產(chǎn)兒的肘部處進行PICC靜脈置入。PICC技術(shù)所采取的導(dǎo)管是由昊朗公司所生產(chǎn)的1.9Fr導(dǎo)管，要求PICC的操作需要由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員進行，操作過程需要有嚴格的無菌意識，同樣行床邊X線，確定導(dǎo)管末端的具體位置，最后將導(dǎo)管固定妥進行靜脈輸液。

1.3觀察指標：①PICC一次性穿刺成功率：指PICC穿刺操作者一次性將PICC導(dǎo)管順利送入靜脈血管內(nèi)部,不存在回針二次穿刺的情況。②PICC操作時間：指整個PICC置管過程所需時間,具體指準備工作結(jié)束后,以護士開始捆綁止血帶為起始時間點,直到最終通過行X線確定導(dǎo)管尖端位置,到最終固定這一整個過程的全部時間為PICC操作時間,整個過程時間計時由專人負責(zé)。③PICC計劃性拔管：指PICC正常拔管,即拔出導(dǎo)管停止早產(chǎn)兒靜脈給藥,從靜脈通路建立成功直到導(dǎo)管拔出的整個時間段內(nèi)早產(chǎn)兒未發(fā)生任何并發(fā)癥。④PICC留置時間：從PICC固定結(jié)束直到解除靜脈通路PICC導(dǎo)管的整個時間段為PICC留置時間。⑤PICC留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況：①營養(yǎng)不良：早產(chǎn)兒即便靜脈輸液,仍然存在營養(yǎng)攝入不足以及吸收不良的情況。②導(dǎo)管感染：受多種細菌影響，導(dǎo)致導(dǎo)管連接的多個部位發(fā)生感染問題，造成靜脈通路重建。③靜脈炎評判標準:主要是指早產(chǎn)兒在通過靜脈通路輸液過程中,由于多種不同原因,造成導(dǎo)管同側(cè)的肢體發(fā)生腫脹，進而引發(fā)炎性反應(yīng)發(fā)生。④導(dǎo)管脫出或移位：靜脈通路成功建立后，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管處的輸液和回血不通暢，行X線檢查后，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的尖端部位出現(xiàn)打折、位置移動的情況或者導(dǎo)管針頭直接脫出的情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理法：將本文研究的全部數(shù)據(jù)通過輸入SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理。獨立樣本t值檢驗定量資料，卡方檢驗定數(shù)資料，組間差異經(jīng)P值表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)兒體重增長情況與住院時間比較：研究組早產(chǎn)兒體重恢復(fù)各項情況均明顯優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒體重增長情況與住院時間比較

2.2兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組早產(chǎn)兒營養(yǎng)不良、導(dǎo)管感染、靜脈炎、肢體腫脹、導(dǎo)管移位或脫出的發(fā)生率明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 研究組和對照組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=42]

2.3兩組早產(chǎn)兒PICC置管各項情況：研究組早產(chǎn)兒PICC置管各項情況均明顯優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒PICC置管各項情況比較[n(%)，n=42]

3 討論

早產(chǎn)兒相比較足月出生的正常新生兒來說，其身體各項生理功能以及免疫功能都明顯偏弱，同時早產(chǎn)兒還伴隨著明顯的皮膚水腫，血管十分纖細且脆弱，外周循環(huán)能力也同樣相對較弱[5]。所以，對剛出生的早產(chǎn)兒單獨實施PICC導(dǎo)管穿刺時，存在明顯的操作相對困難,一次性成功的概率明顯較低。同時,由于早產(chǎn)兒會伴隨著許多基礎(chǔ)性疾病,故在早產(chǎn)兒接受治療的過程中,受基礎(chǔ)疾病的影響,早產(chǎn)兒需要輸入多巴胺、脂肪乳等多種刺激性的藥物,此時,僅采取外周靜脈留置針也不能夠達到治療目的,并且還會伴隨各類并發(fā)癥的發(fā)生,如導(dǎo)管移位、藥液滲出、皮膚腫脹、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等[6]。因此,在本篇文章的分析研究中,選擇在早產(chǎn)兒剛出生不久就建立臍靜脈置管,這樣可以確保早產(chǎn)兒早期輸液的通暢性以及安全性。隨后,待觀察早產(chǎn)兒皮膚水腫狀況逐漸緩解、周圍循環(huán)改善、靜脈逐漸清晰可見時,可以臍靜脈置管的基礎(chǔ)上再實施PICC置管,這樣就可以大幅度提升PICC導(dǎo)管的一次性置管的成功率,降低了對早產(chǎn)兒周圍靜脈的損害程度以及并發(fā)癥的發(fā)生率,另外,應(yīng)用臍靜脈置管聯(lián)合PICC置管的方案在早產(chǎn)兒治療中,更能滿足早產(chǎn)兒生長需求,減少早產(chǎn)兒住院時間,促進其盡早康復(fù)、盡快出院[7-8]。

臨床上大部分早產(chǎn)兒出生時都會伴有不同程度的基礎(chǔ)性疾病，并且有部分早產(chǎn)兒病情十分危重，因新生兒早產(chǎn)其機體無論是循環(huán)功能還是消化功能均尚未成熟,因此,早產(chǎn)兒在出生早期通過自身的腸胃吸收與消化外界營養(yǎng)物質(zhì)的能力有限,故需要建立靜脈通路,通過靜脈通路將營養(yǎng)物質(zhì)及其他藥物輸送至早產(chǎn)兒體內(nèi),保證早產(chǎn)兒能夠得到充分的營養(yǎng)[9-10]。通常情況下,對正常足月嬰兒來說單獨使用PICC留置方案,留置時間能夠滿足早產(chǎn)兒靜脈通路需求，操作簡單且方便,避免了多種靜脈穿刺方案實施過程中對新生兒造成二次痛疼痛，同樣有效減少了多種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，單獨的PICC留置方案對于足月新生兒是安全性較高的靜脈輸液通路方案[11-12]。但是，早產(chǎn)兒并不能夠順利的單獨進行PICC留置方案，由于早產(chǎn)兒受自身不穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境影響，無法順利開展PICC留置方案，同時早產(chǎn)兒具有上文中所描述的皮膚、外周循環(huán)、靜脈血管等特點，故如果在早產(chǎn)兒出生后立即實施PICC置管存在一定難度，而且很難一次性穿刺成功，給早產(chǎn)兒以及家屬都帶來了二次傷害，所以早產(chǎn)兒不建議直接單獨使用PICC留置方案，臨床上可科學(xué)、合理的采用臍靜脈只管聯(lián)合PICC留置方案，兩者聯(lián)合應(yīng)用取長補短，做出最理想的建立靜脈通路方案[13-15]。本研究結(jié)果可見,聯(lián)合方案可大幅度提高早產(chǎn)兒PICC一次性穿刺成功以及計劃性拔管的概率,明顯降低PICC整個操作過程所需時間，延長了PICC留置時長，聯(lián)合置管方案能夠快速使早產(chǎn)兒體重恢復(fù)正常水平，從而提升早產(chǎn)兒身體素質(zhì)，降低住院時間。

眾多文獻研究表明，對于早產(chǎn)兒來說，其自身的外周靜脈與臍靜脈兩者間存在明顯差異，與外周靜脈不同臍靜脈的血管壁較厚，血管口徑也較寬，因此早產(chǎn)兒建立靜脈通路時臍靜脈是比外周靜脈通路更為是理想的選擇[16-18]。有相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻研究表明，臍靜脈置管時長越長早產(chǎn)兒發(fā)生血流感染的概率就越大,而對于小于32 w的早產(chǎn)兒來說,肌體自身免疫能力差,防御力薄弱,因此,中心靜脈相關(guān)性血流感染的發(fā)生更加容易[19-20]。由此可見,臍靜脈滯留技術(shù)雖然解決了PICC技術(shù)存在的多種問題,但是臍靜脈單獨使用時最長時間不得超過半個月，同樣存在一定缺陷，所以科學(xué)且合理的將臍靜脈與PICC技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用顯得十分重要。

綜上所述，本研究中的聯(lián)合置管方案有效優(yōu)化了早產(chǎn)兒的體重以及出院時間，更好地改善了小于32 w早產(chǎn)兒的置管過程中的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上聯(lián)合方案的可行性、安全性均得到了肯定，在臨床上值得廣泛開展應(yīng)用。