黃觀日，陸俊江，王昌偉，許萬群

(1.廣州市天河區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510660；2.武警廣東省總隊醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510507；3.廣州市天河區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510660)

膿毒血癥是由化膿性細(xì)菌侵入患者血流后大量繁殖，從而引發(fā)產(chǎn)生化膿性病灶，是一種全身炎性反應(yīng)綜合性疾病，嚴(yán)重時可能會出現(xiàn)其他臟腑器官的功能障礙或?qū)е陆M織液灌注不足，通常為創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染和外科大手術(shù)等常見的并發(fā)癥，對患者的生命健康產(chǎn)生威脅[1-2]。臨床上多表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸急促、心率加速等癥狀，而且血流動力學(xué)及相關(guān)實驗室指標(biāo)超出正常范圍，如果患者得不到及時、有效的治療，很容易發(fā)生多功能器官功能性障礙(MODS)，從而導(dǎo)致患者死亡，這也是患者臨床病死率較高的主要因素。而臨床中，膿毒血癥患者出現(xiàn)MODS的發(fā)病因素不夠明確，部分學(xué)者認(rèn)為該病與炎性介質(zhì)息息相關(guān)，將炎性細(xì)胞因子以及代謝產(chǎn)物進(jìn)行大量清除，對機體環(huán)境進(jìn)行穩(wěn)定，使患者身體免疫機能得到顯著改善[3]。本研究通過對重癥膿毒血癥患者采取基礎(chǔ)治療輔助連續(xù)性血液凈化治療方案，來考察該治療方案的治療效果與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年3月～2021年3月我院收治的重癥膿毒血癥患者76例為研究對象，經(jīng)隨機數(shù)字表法分為兩組：對照組(n=38例)男20 例，女18例；年齡35～70歲，平均(52.8±6.7)歲。觀察組(n=38例)男21例，女17例；平均年齡(51.5±5.8)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 患者臨床指標(biāo)符合重癥膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 患者滿18 歲；③ 在半年內(nèi)無大量出血、輸血史；④ SOFA不低于2 分；⑤過往病例中沒有進(jìn)行器官移植；⑥ 患者或其直系家屬簽署知情同意書；⑦ 倫理委員會同意并審批 。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 患有嚴(yán)重血液疾??；② 服用導(dǎo)致免疫功能紊亂藥物者；③ 患有嚴(yán)重精神疾病的患者；④服用過具有抗凝血功能藥物或其副作用具有影響凝血功能的藥物患者；⑤心、肝、腎功能不全者；⑥處于特殊時期的患者，如妊娠期、哺乳期。

1.3方法：對照組：以《膿毒癥診治指南治療原則》為治療方法基礎(chǔ)，對患者進(jìn)行常規(guī)抗感染給藥：細(xì)菌感染：注射用美羅培南(生產(chǎn)企業(yè)：上海上藥新亞藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093466；規(guī)格：按C17H25N3O5S計 0.5 g)，對患者進(jìn)行體液復(fù)蘇：復(fù)方醋酸鈉林格注射液(生產(chǎn)企業(yè)：南京正大天晴制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183076；規(guī)格：500 ml:氯化鈉3.186 g,氯化鉀0.150 g,氯化鎂0.102 g,醋酸鈉1.702 g,枸櫞酸鈉0.294 g,葡萄糖酸鈣0.336 g與無水葡萄糖5.000 g)，對患者生命體征(呼吸、心率、脈搏等)進(jìn)行監(jiān)測，必要時采取器官支持。

觀察組：在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，采取連續(xù)性血液凈化治療方式進(jìn)行輔助。具體如下：試驗機器：采用瑞典金寶百特的連續(xù)性血液凈化設(shè)備機器及其配套的血濾器，規(guī)格為PrismaFlex。操作方法：①由醫(yī)護(hù)人員在機器上設(shè)置模式為“連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式(CVVH模式)”，在股靜脈或頸內(nèi)靜脈放入單針雙腔透析導(dǎo)管,選擇本院常規(guī)配方的置換液，置換液的輸入速度控制在70 ml/min,患者血液流速控制范圍為175～215 ml/min的。②根據(jù)患者是否具有出血傾向或存在凝血功能障礙，判斷是否需要采取肝素治療，其中不具有的患者，無需采取肝素治療，具有上述情況的需要進(jìn)行注射肝素，輔助凝血，以達(dá)到部分活化凝血酶原時間正常值的1.5 倍為目標(biāo)，采取合適注射劑量，并監(jiān)測患者凝血情況，以便控制超濾容量。③在治療的前3 d內(nèi)，更換血濾器及管路的頻率為每12～24 h，后續(xù)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)情況及血液實驗室指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果，判斷更換頻率，采用該方法治療1周后，對觀察組與對照組的患者進(jìn)行臨床表現(xiàn)評價與血液實驗室指標(biāo)監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果決定連續(xù)性血液凈化治療是否需要繼續(xù)進(jìn)行。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1治療有效性：炎性指標(biāo)水平：在治療前和治療結(jié)束后檢測患者血白細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。記錄兩組患者治療后進(jìn)行急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)、多器官功能障礙綜合征病情嚴(yán)重度評分及預(yù)后評估系統(tǒng)(MODS) 評分、序貫器官衰竭評估(SOFA) 評分[4]。生命體征參數(shù)比較：在治療前和治療結(jié)束后，對兩組患者的心率、呼吸頻次、平均動脈壓進(jìn)行監(jiān)測。

1.4.2治療安全性：不良反應(yīng)監(jiān)測：監(jiān)測兩組患者在治療過程出現(xiàn)的出血、感染、導(dǎo)管栓塞等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后炎性指標(biāo)比較:治療前，兩組炎性指標(biāo)水平相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過7 d治療后，兩組血清中白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT水平，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組的治療效果比對照組效果更顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后炎性指標(biāo)水平比較

2.2兩組治療后APACHE-Ⅱ、MODS、SOFA評分比較：治療后，對兩組患者進(jìn)行APACHE-Ⅱ評分、MODS 評分、SOFA 評分，觀察組降低水平與對照組比較更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后APACHE-Ⅱ、MODS、SOFA評分比較分)

2.3兩組治療前后生命體征參數(shù)水平的比較：治療前，兩組生命體征參數(shù)水平相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過7 d治療后，兩組心率、呼吸指標(biāo)均下降，動脈壓指標(biāo)上升，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組生命體征恢復(fù)情況比對照組更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎性指標(biāo)水平比較

2.4兩組患者在治療過程中出血、感染、導(dǎo)管栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況比較：治療周期中，對照組發(fā)生出血、感染、導(dǎo)管栓塞等并發(fā)癥的比例為55.26%，觀察組的比例為10.53%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生的比例遠(yuǎn)低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)，n=38]

3 討論

膿毒血癥的發(fā)病機制涉及感染、凝血異常、免疫反應(yīng)以及炎性反應(yīng)等過程，患者自身的炎性反應(yīng)不受控制，進(jìn)而導(dǎo)致患者的抗炎因子和促炎因子數(shù)量發(fā)生轉(zhuǎn)變[5-6]。目前，在臨床上對膿毒血癥治療的常規(guī)方法多為給予患者營養(yǎng)支持、輔助通氣、調(diào)節(jié)患者免疫功能、清潔患者創(chuàng)傷及防止感染等措施，但對重癥膿毒血癥患者的治療效果有限，治療用時長，但并未對病癥的根本因素產(chǎn)生影響和制約，從而難以緩解患者的癥狀，致使患者的病情由早期的膿毒血癥轉(zhuǎn)換為重癥膿毒血癥，死亡率可達(dá)30%以上[7-9]。膿毒血癥從本質(zhì)而言，就是由于患者機體由于受到感染而引發(fā)的全身性炎性反應(yīng)綜合征，由于患者發(fā)病期間機體會產(chǎn)生大量炎性遞質(zhì)，如內(nèi)源性炎性介質(zhì)(血管活性物質(zhì)、細(xì)胞因子、趨化因子、氧自由基、急性期反應(yīng)物質(zhì)、生物活性脂質(zhì)、血漿酶系統(tǒng)產(chǎn)物)以及血纖維蛋白溶解途徑產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物等，這些物質(zhì)在身體中單一性作用或者協(xié)同性作用，進(jìn)而對患者機體形成各種強烈的刺激，從而導(dǎo)致各個器官無法承受刺激而失控，進(jìn)一步則會導(dǎo)致患者器官大面積衰竭，并隨著器官的衰竭形成新的連鎖反應(yīng)，造成機體細(xì)胞的不可逆損傷，最后形成嚴(yán)重的膿毒癥以及膿毒性休克，并進(jìn)一步導(dǎo)致患者由于器官衰竭后的死亡[2，10-11]。

連續(xù)性血液凈化技術(shù)是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，具體包括:連續(xù)性動(靜)靜脈血液濾過、動(靜)靜脈緩慢連續(xù)性超濾、連續(xù)性動(靜)靜脈血液透析、連續(xù)性動(靜)靜脈血液透析濾過、連續(xù)性高通量透析、高容量血液濾過、連續(xù)性血漿濾過、日間連續(xù)性腎臟替代治療等多項技術(shù)[7]。血液凈化治療方法與其他方式的治療原理不同，該方法借助血液凈化裝置應(yīng)用彌散、對流、吸附等物理方式對血液中的細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)進(jìn)行連續(xù)性的去除，使患者體內(nèi)炎癥因子含量降低，緩解患者臨床高熱等癥狀，同時可以使患者體液達(dá)到酸堿平衡、糾正患者體液電解質(zhì)紊亂等作用，保持機體內(nèi)循環(huán)環(huán)境的穩(wěn)定，從而控制膿毒血癥的進(jìn)一步發(fā)展、惡化，加速機體功能恢復(fù)[12-14]。在本次研究中監(jiān)測的炎性因子血白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT是嚴(yán)重的膿毒癥的實驗室檢測指標(biāo)，當(dāng)以上因子水平超出在日常允許范圍內(nèi)時，就會刺激機體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，啟動防御機制，在臨床表現(xiàn)上來說，就是導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸淺而快、體溫升高、動脈壓下降、心率過速、血細(xì)胞減少、蛋白尿等臨床癥狀，嚴(yán)重者將導(dǎo)致臟器的衰竭。本次試驗的結(jié)果表明，通過基礎(chǔ)治療方式輔助連續(xù)血液凈化的治療方案，使患者體內(nèi)的炎性因子水平顯著降低，炎性因子水平的降低，改善了患者自身免疫攻擊的情況，使臨床癥狀消失或改善，恢復(fù)患者的免疫功能，有效控制住重癥膿毒血癥的進(jìn)一步發(fā)展，避免了多器官功能障礙綜合征以及序貫器官衰竭的可能性，改善患者的預(yù)后治療情況，恢復(fù)患者的生命體征，提高患者存活的概率。同時，由于該方法避免了激素等藥物的使用，降低了患者的并發(fā)癥的發(fā)生，具有良好的臨床安全性。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化在治療重癥膿毒血癥中能夠降低患者的炎性指標(biāo)，降低APACHE-Ⅱ、MODS、SOFA評分，療效確切，恢復(fù)患者生命體征、不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高，在臨床上有應(yīng)用價值。