孫 榮

(廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院口腔科，福建 廈門(mén) 361021)

咬合重建為臨床常用口腔修復(fù)技術(shù)，采用一系列修復(fù)措施對(duì)不良牙列咬合患者進(jìn)行重建或改造，以恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌功能，改善口頜紊亂，提高口頜生理功能[1-2]。臨床實(shí)踐過(guò)程中普遍采取活動(dòng)墊式局部義齒、咬合板等對(duì)改變后頜位、垂直距離增加是否合理進(jìn)行評(píng)估，但整體修復(fù)效果并不十分理想[3]。近年來(lái)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作(CAD/CAM)技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，利用光學(xué)取模，計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)可精確控制各項(xiàng)參數(shù)，具有高精精確性、高效率等諸多優(yōu)點(diǎn)，從而受到臨床醫(yī)生越來(lái)越多的青睞[4]?；诖?，本研究嘗試將CAD/CAM高嵌體應(yīng)用于老年重度磨耗咬合重建，擬從修復(fù)效果、咀嚼效率、齦溝液炎性因子表達(dá)等方面探究其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月～2021年5月本院老年重度磨耗咬合重建患者82例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為常規(guī)組(n=41)與研究組(n=41)。常規(guī)組男19例，女22例；年齡60～79歲，平均(70.16±3.88)歲；體重45～78 kg，平均(60.45±6.03)kg。研究組男23例，女18例；年齡61～78歲，平均(69.75±3.61)歲；體重46～79kg，平均(59.82±6.15)kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn):①納入標(biāo)準(zhǔn)：咬合異常，垂直高度變短，咀嚼效率降低，經(jīng)臨床影像學(xué)檢查，咬合存在不同程度紊亂；年齡≥60歲；知情本研究并簽署同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患者具有意識(shí)障礙；進(jìn)行性牙周??；無(wú)法配合治療的患者；伴有其他嚴(yán)重口腔疾病。

1.3方法:兩組均進(jìn)行咬合重建，修復(fù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，傾聽(tīng)患者主觀訴求，進(jìn)行常規(guī)口腔及雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)檢查，拍攝顳下頜關(guān)節(jié)CT，取印模，灌石膏模型，面弓轉(zhuǎn)移，使用全可調(diào)式頜架，記錄患者原有的頜位關(guān)系，擬定詳細(xì)治療方案。參照治療方案對(duì)保留牙齒實(shí)施全面完善治療。

1.3.1研究組:予以CAD/CAM高嵌體進(jìn)行咬合重建，制備記存模型和工作模型，借助功能性頜架確認(rèn)后轉(zhuǎn)移初始頜關(guān)系，按照正常牙齒大小、形態(tài)和咬合恢復(fù)情況，對(duì)創(chuàng)傷前牙冠理想長(zhǎng)度進(jìn)行推算，再計(jì)算確定患者垂直距離應(yīng)增加高度；制備過(guò)渡性頜墊：明確垂直高度后，制作相應(yīng)單頜過(guò)渡性頜墊，試戴1～2個(gè)月后，檢查患者可否接受升高高度，若無(wú)法接受需調(diào)整頜墊直至患者感覺(jué)舒適，且咀嚼有力，最終確認(rèn)頜關(guān)系；制備CAD/CAM Lava Ultimate 優(yōu)韌瓷高嵌體：預(yù)備基牙，由技師對(duì)模型進(jìn)行修整，描繪基牙的邊緣線，軟件自動(dòng)生成修復(fù)體形態(tài)，然后將設(shè)計(jì)好的修復(fù)體傳輸給；研磨單位切削。患者試戴、調(diào)磨嵌體，采用美國(guó)Bisco 35%磷酸凝膠對(duì)黏結(jié)面進(jìn)行處理15s，沖洗、輕吹，RelyXTM Ultimate ClickerTM黏結(jié)。

1.3.2常規(guī)組:予以金屬合墊式可摘義齒進(jìn)行咬合重建，制備過(guò)渡性頜墊，方法同研究組，在缺牙區(qū)制作鑄造支架式活動(dòng)義齒，余留牙應(yīng)用金屬網(wǎng)加塑膠制作牙墊，試戴并調(diào)整。

1.4觀察指標(biāo):①比較兩組舒適度。優(yōu)：自我感覺(jué)舒適，咀嚼功能恢復(fù)，咬合關(guān)系顯著改善；良：無(wú)明顯不適感，咀嚼功能大部分恢復(fù)，咬合關(guān)系有所改善；差：存在明顯異物感，咀嚼功能無(wú)變化，咬合關(guān)系未改善。②比較兩組顳下頜關(guān)節(jié)功能評(píng)分、咀嚼效率。應(yīng)用Friction顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(CMI) 量表進(jìn)行評(píng)定，量表主要包括下頜運(yùn)動(dòng)分0～16分，關(guān)節(jié)雜音分0～4分，關(guān)節(jié)壓診分0～6分，肌肉壓痛指數(shù)0～1分，肌肉壓診分0～28分，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)0～1分，顳頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)0～1分，得分越低，功能越好；指導(dǎo)患者修復(fù)后1個(gè)月咀嚼2.0 g花生米40次，吐出過(guò)篩干燥，應(yīng)用天平稱(chēng)重值計(jì)算。③比較兩組修復(fù)前后齦溝液炎性因子水平。分別于修復(fù)前、修復(fù)1個(gè)月后采集患者齦溝液，以2 500 r/min轉(zhuǎn)速離心10min，取上清液，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定干擾素-γ(IFN-γ)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平。

2 結(jié)果

2.1兩組修復(fù)效果比較：研究組舒適度優(yōu)于常規(guī)組的17例(41.46%)、14例(34.15%)、10例(24.39%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=6.563，P<0.05)。

2.2兩組顳下頜關(guān)節(jié)功能評(píng)分、咀嚼效率比較：研究組顳下頜關(guān)節(jié)功能評(píng)分(11.16±2.45)分，略低于常規(guī)組的(12.08±3.12)分，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組咀嚼效率(88.79±6.21)%高于常規(guī)組的(73.48±6.59)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組齦溝液炎性因子水平比較：修復(fù)前兩組IFN-γ、IL-6、MMP-2、MMP-9水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；修復(fù)1個(gè)月后，研究組IFN-γ、IL-6、MMP-2、MMP-9水平與修復(fù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；修復(fù)1個(gè)月后，研究組IFN-γ、IL-6、MMP-2、MMP-9水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組齦溝液炎性因子水平比較

3 討論

牙列重度磨耗為老年人常見(jiàn)病，可造成臨床牙冠變短、咬合關(guān)系不穩(wěn)定、垂直距離過(guò)低等問(wèn)題，對(duì)患者咀嚼功能、發(fā)音功能、面部容貌等均產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至可導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂[5]。目前臨床針對(duì)老年牙列重度磨耗患者，主要采取咬合重建治療，重新構(gòu)建正常咬合關(guān)系，緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)咀嚼功能恢復(fù)。

咬合重建主要分為可摘式、固定式，既往研究顯示，采用活動(dòng)墊進(jìn)行咬合重建，義齒咀嚼效率僅為正常牙列的2/3，部分患者因發(fā)音差、異物感明顯或咀嚼效率降低難以長(zhǎng)期應(yīng)用[6-8]。固定式咬合重建具有舒適、美觀等特點(diǎn)，得到患者廣泛青睞，包括全冠、高嵌體、種植義齒等[9-10]。本研究將CAD/CAM高嵌體應(yīng)用于老年重度磨耗咬合重建，發(fā)現(xiàn)研究組舒適度優(yōu)于常規(guī)組，說(shuō)明CAD/CAM高嵌體應(yīng)用于老年重度磨耗咬合重建可取得良好修復(fù)效果，提高患者舒適度。分析其原因，CAD/CAM高嵌體美觀、異物感小，采用數(shù)字制備印模可省略傳統(tǒng)印模制備步驟，縮短加工時(shí)長(zhǎng)，口腔數(shù)字印?？闪己每刂菩迯?fù)體邊緣、質(zhì)量、間隙等問(wèn)題，降低患者不適感[11-12]。全冠修復(fù)雖可較好恢復(fù)牙冠形態(tài)、與患牙鄰接關(guān)系，對(duì)患牙具有保護(hù)作用，但修復(fù)過(guò)程中需大量磨除牙體組織，而嵌體修復(fù)屬于微創(chuàng)修復(fù)，磨除牙體量少，預(yù)備效率高于全冠預(yù)備。本研究進(jìn)一步對(duì)兩者咀嚼效率、臨床癥狀改善情況、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征(TMJD)臨床癥狀改善情況進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)CAD/CAM高嵌體應(yīng)用于老年重度磨耗咬合重建，可緩解顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，改善患者咀嚼功能。CAD/CAM高嵌體可覆蓋功能尖，嵌入牙體后，借助自身髓腔、窩洞固位，預(yù)備牙體同時(shí)保留更多健康組織，有助于提高牙齒抗力，獲得良好支持力與穩(wěn)定力，恢復(fù)垂直距離進(jìn)而改善顳下頜關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)咀嚼效率[13-15]。此外，本研究對(duì)老年重度磨耗咬合重建患者齦溝液炎性因子表達(dá)情況進(jìn)行深入探究，發(fā)現(xiàn)將CAD/CAM高嵌體應(yīng)用于老年重度磨耗咬合重建，修復(fù)后牙周組織并未發(fā)生顯著炎性反應(yīng)，但研究組IFN-γ、IL-6、MMP-2、MMP-9水平降低，可能是因?yàn)镃AD/CAM高嵌體邊緣多位于齦上，可對(duì)患牙原本結(jié)構(gòu)進(jìn)行保留，促進(jìn)鄰接關(guān)系得到良好保持，有效避免食物嵌塞發(fā)生，進(jìn)而保證牙周健康。

綜上所述，CAD/CAM高嵌體應(yīng)用于老年重度磨耗咬合重建修復(fù)，可提高患者舒適度，改善患者咀嚼功能，緩解顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，同時(shí)確保牙周健康，值得臨床推廣應(yīng)用。