莊仁妹 黃 紅 劉曉微

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建 福州 350014)

胃癌是全球第五大常見惡性腫瘤和第三大癌癥死亡原因[1]，外科手術(shù)切除是治愈胃癌的唯一方式。然而胃癌血供豐富、切除范圍廣、淋巴結(jié)清掃難度大，手術(shù)和麻醉時(shí)間長；另外，術(shù)中消化道重建引起消化功能出現(xiàn)一過性受限，高達(dá)30%～80%的患者出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐(PONV)[2-3]。PONV是令患者痛苦的不良反應(yīng)之一，引起出血、誤吸、加重疼痛、切口裂開影響愈合、電解質(zhì)紊亂、脫水等，顯著延長術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間，降低患者滿意度，增加出院天數(shù)[3-4]。預(yù)防和治療PONV是圍手術(shù)期管理的工作重點(diǎn)，也是加速康復(fù)外科重要組成部分[6]。管理PONV首先需要識別高危人群，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型有利于發(fā)現(xiàn)高危患者并及時(shí)采取積極的防治措施。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2018年4月～2021年5月福建省腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的胃癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理明確診斷為腺癌；②根治性切除術(shù)；③年齡≥18歲；④神志清楚，配合良好；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聯(lián)合多臟器切除術(shù)；②腸梗阻；③既往長期服用阿片類藥物；④焦慮、抑郁等心因性障礙。期間共有337例患者符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐歸為PONV組，否則為非PONV組。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：惡心定義為上腹部不適、緊迫欲吐的令人不快主觀感受；嘔吐定義為通過胃內(nèi)容物排出體外的客觀行為。由我院?？谱o(hù)士術(shù)前向患者解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的惡心嘔吐等不良癥狀，發(fā)放表格讓患者和家屬記錄術(shù)后24 h出現(xiàn)惡心嘔吐的時(shí)間和次數(shù)，研究者每日查看記錄并向患者和家屬再次確認(rèn)?；颊咝g(shù)后24 h出現(xiàn)任何的惡心和/或嘔吐均認(rèn)為發(fā)生PONV。

2 結(jié)果

2.1影響胃癌患者PONV的單因素分析：337例患者中PONV的發(fā)生率為27.0%。單因素分析表明，體重指數(shù)(BMI)、既往腹部手術(shù)史、飲酒史、高血壓、糖尿病、新輔助化療、術(shù)前貧血、術(shù)前低白蛋白血癥、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切除范圍、病理分期與PONV無關(guān)(P>0.05)，性別、年齡、暈動癥史、吸煙史、術(shù)后使用阿片類藥物與PONV有關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 影響胃癌患者PONV的單因素分析[n(%)]

續(xù)表1 影響胃癌患者PONV的單因素分析[n(%)]

2.2胃癌患者PONV的多因素分析：將PONV作為因變量(0=未發(fā)生，1=發(fā)生)，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明性別、年齡、暈動癥史、吸煙史、術(shù)后使用阿片類藥物是PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 胃癌患者PONV的多因素分析結(jié)果

2.3胃癌患者PONV列線圖預(yù)測模型的建立和驗(yàn)證 ：基于Logistic回歸分析篩選的5個影響因素建立PONV列線圖預(yù)測模型，見圖1。原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=4.494，P=0.810，校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)測PONV與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一致性良好，表明該模型具有較好的精確度，見圖2。ROC曲線下面積為0.732(95%CI：0.670～0.794)，表明該模型區(qū)分度良好，見圖3。

圖1 胃癌PONV的列線圖預(yù)測模型

圖2 胃癌PONV的校準(zhǔn)曲線

圖3 胃癌PONV的ROC曲線

3 討論

3.1胃癌患者PONV的現(xiàn)狀：PONV是指術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐或惡心的感覺，本研究中PONV的發(fā)生率高達(dá)27.0%。PONV是僅次于疼痛的術(shù)后第二常見癥狀，多數(shù)患者認(rèn)為

PONV比疼痛更痛苦，降低患者對醫(yī)療行為滿意度、延遲出院和加重醫(yī)護(hù)工作人員的負(fù)擔(dān)[6-7]。目前，管理PONV的關(guān)鍵是預(yù)防，已證實(shí)5-羥色胺受體拮抗劑(5-HT3)、糖皮質(zhì)激素具有預(yù)防PONV的作用[8]。然而，5-羥色胺受體拮抗劑價(jià)格昂貴，且伴隨增加心律失常、頭痛或頭暈等不良反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素可能降低抵抗力，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，需要明確PONV的高危因素，甄別高?；颊卟⑦x擇性的使用止吐劑。

3.2預(yù)測PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型的建立及應(yīng)用價(jià)值：列線圖作為臨床常用的預(yù)測模型，將Logistic 回歸分析結(jié)果以圖形的方式簡單清晰、直觀地展現(xiàn)出來，其特征是將多個預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)個體化、精確地計(jì)算某臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)值，有利于臨床醫(yī)務(wù)人員快速評估患者發(fā)生PONV的預(yù)測概率，對制訂預(yù)防PONV的干預(yù)對策具有重要的指導(dǎo)意義，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床工作中[10]。 本研究中ROC曲線下面積為 0.732(95%CI：0.670～0.794)，表明具有良好的區(qū)分度，校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)測PONV與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一致性良好，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=4.494，P=0.810，表明具有較好的精準(zhǔn)度?；趥€體的變量向第一行作垂線，得出相應(yīng)的分值，各個變量的分值相加為總分，向最后一行作垂線得出PONV的風(fēng)險(xiǎn)，從而簡單、快速的預(yù)測PONV的發(fā)生率，為臨床決策提供重要的依據(jù)。

3.3胃癌患者PONV的影響因素分析：本研究中年齡<50歲的患者更容易出現(xiàn)PONV。隨著年齡增長，代謝活動減低、身體機(jī)能衰退、對手術(shù)和麻醉藥刺激反應(yīng)減弱；同時(shí)，年輕患者社會閱歷低、對腫瘤承受能力差，常出現(xiàn)焦慮、恐慌等心理問題，合并惡心嘔吐、厭食等軀體癥狀[3]。年齡對PONV的影響并不一致，Son等[11]將609例手術(shù)患者作為研究對象進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，年輕患者并未增加PONV的發(fā)生率。因此，未來需要多中心、大樣本量進(jìn)一步明確年齡與PONV的關(guān)系。

本研究中，女性是PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。主要由于男女之間激素水平的差異，特別是女性患者血清中性激素黃體酮、雌激素水平高，受到手術(shù)影響后激素波動幅度大，表現(xiàn)為惡心嘔吐、煩躁等[12]。

本研究中，吸煙患者的PONV發(fā)生率比不吸煙患者低，原因考慮為香煙中含有尼古丁、多環(huán)芳烴等物質(zhì)，使神經(jīng)受體功能下降，誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450同工酶表達(dá)增多,使機(jī)體對手術(shù)、麻醉藥的耐受性增高[13]。先前研究表明，與不吸煙者相比，吸煙患者術(shù)后肺部感染、肺不張、吻合口漏等并發(fā)癥明顯增多[14]。因此，即使吸煙患者PONV發(fā)生率低，但術(shù)前仍需鼓勵患者戒煙。

本研究中，暈動癥是引起PONV的重要危險(xiǎn)因素。Wang等[15]對全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，暈動癥患者出現(xiàn)PONV是非暈動癥患者的14.6倍。暈動癥患者對外界的過快加速、突然減速、顛簸運(yùn)動等刺激更容易產(chǎn)生頭暈、面色蒼白、惡心嘔吐等不適[16]。

本研究中，術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物是PONV的影響因素。阿片類藥物與μ受體結(jié)合活化極后區(qū)引起惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴留、腸梗阻和腹脹等不良反應(yīng)，從而延遲術(shù)后恢復(fù)[17-18]。美國疼痛協(xié)會和美國麻醉學(xué)協(xié)會共同推出的術(shù)后疼痛臨床實(shí)踐指南、強(qiáng)烈建議術(shù)后采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛(局部/區(qū)域神經(jīng)阻滯和非甾體抗炎藥)減少圍術(shù)期阿片類藥物的劑量，即使應(yīng)用也應(yīng)盡可能短期、小劑量使用以獲得充分的鎮(zhèn)痛效果[19]。

性別、年齡、暈動癥史、吸煙史、術(shù)后使用阿片類藥物是PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立的列線圖模型具有良好的區(qū)分度和準(zhǔn)確度，為識別高風(fēng)險(xiǎn)患者并制定預(yù)防和干預(yù)措施提供參考，臨床應(yīng)用價(jià)值高。