張 倩

(北京市大興區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 102600)

乳酸依沙吖啶(利凡諾)羊膜腔內(nèi)注射中期妊娠引產(chǎn)適應(yīng)癥為妊娠14～27 w，因計劃生育、患某種疾病或胎兒畸形需要終止妊娠[1]。羊膜腔內(nèi)注射后能促使蛻膜組織發(fā)生無菌性炎癥進而缺血壞死，同時釋放羊膜組織中的前列腺素以誘發(fā)宮縮，將妊娠組織排出體外；能興奮子宮平滑肌，進一步加強子宮收縮，達到引產(chǎn)目的[2]。該方式引產(chǎn)成功率雖高，但術(shù)后往往發(fā)生宮腔少量殘留[3]，臨床上多采用清宮術(shù)和期待觀察法進行處理宮腔少量殘留。清宮術(shù)由于采用宮腔內(nèi)機械操作，極易損傷子宮內(nèi)膜引發(fā)出血、感染、月經(jīng)紊亂、宮腔粘連等一系列并發(fā)癥，嚴重損害婦女的身心健康[4]。期待觀察法雖然具有簡單、有效、安全及經(jīng)濟等優(yōu)點，但有效率不高[5]。本研究采用有齒卵圓鉗鉗夾宮腔法(簡稱宮腔鉗夾法)治療中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后宮腔少量胎膜殘留，與期待觀察法、產(chǎn)后刮宮術(shù)相比具有較好療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取北京市大興區(qū)婦幼保健院2020年1月～2021年10月期間收治的中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后宮腔少量胎膜殘留并子宮收縮良好患者共73例進行回顧性分析。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意，所有患者均已知情本研究并簽署知情同意書。根據(jù)處理方式的不同，將其分為甲組(宮腔鉗夾法)28例、乙組(期待觀察法)25例、丙組(產(chǎn)后72 h內(nèi)刮宮術(shù))20例，三組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者基本臨床資料的比較

納入標準：①宮腔少量胎膜殘留，超聲提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)或強回聲團均徑超過15 mm[5]；②子宮收縮良好，產(chǎn)后至產(chǎn)后2 h內(nèi)經(jīng)或未經(jīng)加強宮縮處理，觸子宮輪廓清楚，按壓宮底無活動性出血；③入院前1 w完善血尿常規(guī)、凝血五項、肝腎功能檢查、心電圖均無異常，彩超提示無子宮畸形、胎盤植入及位置異常、雙胎、子宮肌瘤(>5 cm)及腺肌病；④引產(chǎn)孕周14～27 w，妊娠期無并發(fā)癥及合并內(nèi)外科疾病，產(chǎn)后無分娩并發(fā)癥；⑤臨產(chǎn)后未使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑及宮縮抑制劑。排除標準：①總產(chǎn)程超過24 h者；②產(chǎn)后診斷胎盤低置狀態(tài)(胎盤組織附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口距離<20 mm)；③因胎膜早破引產(chǎn)者有宮內(nèi)感染證據(jù)；④胎盤娩出超過30 min及娩出異常(嵌頓、不全、粘連、植入、早剝)；⑤出現(xiàn)嚴重引產(chǎn)后并發(fā)癥(引產(chǎn)過程中至胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥400 ml；軟產(chǎn)道裂傷；引產(chǎn)過程中或引產(chǎn)后產(chǎn)婦出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)、下腹疼痛拒按、陰道膿性分泌物等明顯術(shù)后感染表現(xiàn))。

1.2方法：甲組(宮腔鉗夾法)：采用宮腔鉗夾法，產(chǎn)后即刻宮頸口未閉合，無需擴宮，有齒卵圓鉗進入宮腔對宮腔四壁進行鉗夾，盡可能鉗夾干凈殘留蛻膜，對于宮腔較大，操作有盲區(qū)的情況，可增加縮宮素靜脈滴注，待子宮體積縮小后使用碘伏紗布卷裹卵圓鉗鉗端，進入宮腔貼緊四壁順紗布卷裹方向擦拭，利用紗布表面的粗糙摩擦力，將少量殘留蛻膜卷攜帶出。乙組(期待觀察法)：采用期待觀察法，產(chǎn)后監(jiān)測患者陰道出血量及宮縮情況并復(fù)查彩超，視給予進一步處理。丙組(產(chǎn)后72 h內(nèi)刮宮術(shù))：產(chǎn)后72 h內(nèi)采用刮宮術(shù)，大號刮匙搔刮或8號負壓吸引管不超過300 mmHg吸刮宮腔兩周。以上三組產(chǎn)后均給予復(fù)方益母草分散片1.6 g口服，3次/d，(采用浙江維康藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品，批準文號：國藥準字Z20090890，規(guī)格0.4 g×24片)1.6 g及葆宮止血顆粒(采用天津中盛海天制藥有限公司產(chǎn)品，批準文號：國藥準字Z20103059，規(guī)格15 g×8袋)15 g口服，2次/d，共1 w。

1.3觀察指標及評價標準：①產(chǎn)后出血量：血紅蛋白每下降10 g/L失血量為400～500 ml，但在產(chǎn)后出血的早期，由于血液濃縮，可影響實際出血量的準確評估，故在產(chǎn)后48 h復(fù)查血常規(guī)，與產(chǎn)前1周內(nèi)血常規(guī)計算血紅蛋白差值，以此估算產(chǎn)后48 h內(nèi)出血[6]；②產(chǎn)后出血持續(xù)時間：產(chǎn)后即刻至經(jīng)或未經(jīng)刮宮操作后陰道出血自然停止的時間；③宮腔殘留追訪至完全干凈例數(shù)比較：甲組、乙組分別在產(chǎn)后第2天、第7天、第14天、產(chǎn)后轉(zhuǎn)經(jīng)干凈2 d(或產(chǎn)后1個月未行經(jīng)者產(chǎn)后30 d)復(fù)查彩超，彩超提示宮內(nèi)未見異?；芈曊?；丙組產(chǎn)后第14天、產(chǎn)后轉(zhuǎn)經(jīng)干凈2 d(或產(chǎn)后1個月未行經(jīng)者產(chǎn)后30 d)復(fù)查彩超，彩超提示宮內(nèi)未見異?；芈暎?④轉(zhuǎn)行手術(shù)清宮(包括二次手術(shù)清宮)設(shè)定手術(shù)指征：引產(chǎn)后無論任何階段，陰道流血量≥2倍月經(jīng)量，陰道流血時間>21 d且彩超提示宮內(nèi)殘留最大直徑>15 mm，轉(zhuǎn)經(jīng)干凈復(fù)查彩超提示宮內(nèi)仍有殘留，產(chǎn)后1個月未行經(jīng)者產(chǎn)后30 d復(fù)查彩超提示宮內(nèi)仍有殘留；⑤引產(chǎn)后并發(fā)癥：追訪患者產(chǎn)后前3個月內(nèi)出現(xiàn)盆腔疼痛、月經(jīng)異常、白帶增多、痛經(jīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.13組患者產(chǎn)后出血量及出血持續(xù)時間比較：甲組中期妊娠引產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血量及出血持續(xù)時間均短于乙組和丙組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；乙組與丙組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者產(chǎn)后出血量及出血持續(xù)時間比較

2.23組患者宮腔殘留追訪至完全干凈的時間比較：在中期妊娠引產(chǎn)孕婦的宮腔殘留追訪至完全干凈的時間，甲組、丙組均低于乙組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而甲組和丙組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組宮腔殘留追訪至完全干凈時間的例數(shù)比較(n)

2.3三組患者轉(zhuǎn)行手術(shù)清宮率的比較：在轉(zhuǎn)行手術(shù)清宮率方面甲組4例(14.28%)和丙組2例(10.00%)均明顯低于乙組10例(40.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而甲組與丙組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4三組患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較：甲組引產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于乙組、丙組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

產(chǎn)后因子宮體肌纖維的收縮及縮復(fù)作用，胎盤剝離面隨子宮肌層的收縮而相應(yīng)縮小，至子宮恢復(fù)到接近非孕狀態(tài)約需6周，產(chǎn)后子宮內(nèi)膜約于產(chǎn)后第3周，除胎盤附著部位外，宮腔表面均由新生內(nèi)膜覆蓋而修復(fù)，胎盤附著面全部修復(fù)約至產(chǎn)后6周，然而引產(chǎn)術(shù)后宮腔胎膜殘留可干擾以上進程，因此導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增多或時間延長。又因產(chǎn)后短時間內(nèi)子宮充血，胎盤剝離面開放血竇未閉合完全，子宮內(nèi)膜間質(zhì)疏松水腫，此時行刮宮手術(shù)一方面增加產(chǎn)后出血量，另一方面極易損傷子宮內(nèi)膜基底層甚至肌層而出現(xiàn)遠期并發(fā)癥—宮腔粘連，直接對患者生殖能力造成損傷[7-8]。另外，宮腔手術(shù)操作是陰道和宮頸管內(nèi)細菌上行感染的主要途徑，盡量避免產(chǎn)后刮宮術(shù)或者推遲引產(chǎn)后清宮的時間不僅可減少子宮內(nèi)膜損傷，并且對降低產(chǎn)后宮腔感染率亦有積極意義[9-10]。宮腔鉗夾法具體是指采用有齒卵圓鉗鉗夾出或碘伏紗布擦拭卷攜帶出宮腔內(nèi)容物，多項研究表明其能夠有效減少產(chǎn)后出血量，縮短產(chǎn)后出血時間[11-12]，這與本研究結(jié)果一致。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，雖追訪至產(chǎn)后3個月三組患者均無嚴重感染并發(fā)癥，但乙組、丙組產(chǎn)后出現(xiàn)盆腔疼痛、月經(jīng)異常、白帶增多、痛經(jīng)的癥狀顯著多于甲組，然以上癥狀可能與慢性子宮內(nèi)膜炎有關(guān)，慢性子宮內(nèi)膜炎常無明顯臨床癥狀，但可造成子宮內(nèi)膜容受性受損，使自然妊娠和輔助生殖技術(shù)助孕的受孕率均下降[13-14]。宮腔鉗夾法與清宮術(shù)和期待觀察法相比，可有效減少產(chǎn)后出血量，縮短產(chǎn)后出血時間及宮腔殘留完全排凈的時間，也降低產(chǎn)后隨訪過程中轉(zhuǎn)行手術(shù)清宮的幾率，鉗夾或碘伏紗布擦拭宮腔不僅可避免對子宮內(nèi)膜的傷害并且能減低宮腔感染發(fā)生率。此外，對患者而言宮腔鉗夾法無產(chǎn)后刮宮術(shù)的痛苦和恐懼，對醫(yī)生而言該法操作簡單易行，不使用特殊器械。

綜上所述，中期妊娠引產(chǎn)后針對宮內(nèi)少量殘留的患者采用宮腔鉗夾法可安全而有效避免不必要的清宮術(shù)，不失為引產(chǎn)后妊娠物殘留的最佳處理方案，對女性生殖健康及遠期生育均有重要意義，臨床中可以考慮用以替代常規(guī)清宮術(shù)和期待觀察法。但對于宮腔殘留較多者或胎盤娩出不全者，考慮有可能存在胎膜與子宮壁粘連致密或胎盤粘連、植入等對產(chǎn)后子宮收縮影響較大，產(chǎn)后大出血風險較高的情況，建議首先考慮產(chǎn)后刮宮術(shù)，酌情采用宮腔鉗夾法，亦或其他處理方案，以避免產(chǎn)后大出血發(fā)生。另外選擇安全有效的中期妊娠引產(chǎn)方式啟動有效宮縮，并且促進宮頸成熟、軟化以及擴張，以確保胎兒及胎盤順利娩出，均對減少產(chǎn)后出血量、避免宮腔胎盤胎膜殘留及生殖道損傷的發(fā)生率有重要意義[15]。