王 鈺

(天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,天津 300350)

重癥腦外傷昏迷是神經(jīng)外科的常見疾病，是由外物擊打或猛烈撞擊靜物誘發(fā)的，不同位置的外傷會(huì)導(dǎo)致不同部位的腦組織損傷，其具有較高的致殘率和死亡率，且創(chuàng)傷性腦外傷占全身各個(gè)部位創(chuàng)傷的9%～21%。重癥腦外傷昏迷患者會(huì)出現(xiàn)短暫性的腦震蕩，同時(shí)伴有短時(shí)間內(nèi)意識(shí)喪失、記憶消失等癥狀，患者還會(huì)出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，如不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致患者腦神經(jīng)受損，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)永久性的腦組織功能異常[1-2]。中西醫(yī)結(jié)合是將中醫(yī)知識(shí)和西藥知識(shí)相結(jié)合，二者治療效果相疊加，可以發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，快速起到止血的作用，還可以從根本上治療患者疾病，能夠在緩解癥狀的同時(shí)，全面調(diào)理患者的機(jī)能，且中西醫(yī)結(jié)合可標(biāo)本兼治，進(jìn)而有效提高臨床治療效果[3-4]。本研究以100例重癥腦外傷昏迷患者為研究對(duì)象，分析中西醫(yī)結(jié)合的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2021年12月本院重癥腦外傷昏迷100例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組(n=50)和常規(guī)組(n=50)。常規(guī)組男26例，女24例；年齡24～67歲，平均(45.12±4.51)歲。研究組男25例，女25例；年齡24～67歲，平均(45.37±4.54)歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查或生命體征檢查被確診為重癥腦外傷昏迷；②患者無腦原發(fā)疾??；③患者傷后6h入院，且格拉斯哥昏迷(GCS)≤8分；④患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等臟器損害；②腦外傷前患有認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙；③患者伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)或凝血系統(tǒng)異常；④患者對(duì)本研究藥物成分過敏。

1.3方法

1.3.1常規(guī)組：首先予以患者健康宣教和心理疏導(dǎo)，若患者產(chǎn)生手術(shù)癥狀則實(shí)施急診手術(shù)醫(yī)治，之后進(jìn)行防治聯(lián)合傷、高壓氧治療，隨后加用藥物治療，選取鹽酸納洛酮(江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065947)，靜脈滴注，4 mg的鹽酸納洛酮+250 ml生理鹽水，1次/d，最后醫(yī)生需結(jié)合患者實(shí)際狀況，選取脫水劑緩解腦水腫，并使用胞磷膽堿鈉改善腦循環(huán)、退熱、加強(qiáng)呼吸道管理、防止多個(gè)器官衰竭、避免壓瘡等對(duì)癥基礎(chǔ)治療。

1.3.2研究組：選取常規(guī)對(duì)癥治療聯(lián)合經(jīng)鼻飼管的湯藥灌注和醒腦開竅針進(jìn)行醫(yī)治。①湯藥灌注：藥方組成為川芎20 g、當(dāng)歸15 g、石菖蒲15 g、丹參15 g、黃芪15 g、天麻10 g、郁金10 g、赤芍10 g、蟾酥10 g、全蝎10 g、半夏10 g、水蛭10 g、蜈蚣6 g、麝香0.2 g。隨后將麝香吹入患者兩鼻孔內(nèi)，并使用300 ml純凈水將剩余藥材進(jìn)行煎煮，分次灌注進(jìn)入鼻飼管內(nèi)。②醒腦開竅針：選取患者水溝、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、涌泉、十宣、三陰穴等穴位當(dāng)做主治療穴位，并選取足三里、委中、合谷、廉泉等穴位當(dāng)做配合治療穴位，選取28號(hào)的1～2寸毫針，開始進(jìn)行施針時(shí)需每次選取主治療穴位3～4個(gè)、配合治療穴位2～3個(gè)，交替進(jìn)行針刺，過程中需注意放置毫針1 h，并每10 min進(jìn)行1次針刺，之后使用提插捻轉(zhuǎn)瀉的方法，內(nèi)關(guān)穴直刺0.3～0.5寸；并選取強(qiáng)刺激手法，在患者水溝向上斜刺1～1.5寸，直到患者雙目盈淚或眼球濕潤(rùn)為最佳效果；再選取提插補(bǔ)法，在三陰交向肱骨后方斜刺1～1.5寸；最后在患者百會(huì)向前沿皮下針刺0.5～1寸，涌泉穴直刺0.5～1寸，針刺肢體穴位時(shí)，患者該側(cè)肢體抽動(dòng)3次為良好。1次/d，10次為1個(gè)療程，停歇5 d后，再實(shí)施第2療程治療。

1.4療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：治愈：治療后，癥狀痊愈，意識(shí)較為清晰，經(jīng)檢查患者出血被完全吸收，腦脊液紅細(xì)胞消失，患者能進(jìn)行正常工作和社交；顯效：治療后，癥狀基本治愈，患者意識(shí)清晰，經(jīng)檢查患者出血點(diǎn)被完全吸收，腦脊液紅細(xì)胞基本消失，但患者伴有輕微偏癱、生活大致能夠自理；有效：治療后，癥狀有所改善，經(jīng)檢查患者為血腫進(jìn)展停止，但腦脊液紅細(xì)胞降低超過50%，日常生活不能自理；無效：治療后，患者出現(xiàn)植物生存狀態(tài)會(huì)或發(fā)生死亡情況。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo)：①療效。②癥狀改善時(shí)長(zhǎng)，記錄對(duì)照兩組昏迷天數(shù)、清醒時(shí)長(zhǎng)變化。③臨床狀況，記錄對(duì)照兩組治療前后肢體功能異常(EOPD)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)、語言功能異常(EOLD)變化。GCS：共3個(gè)方面，總計(jì)分?jǐn)?shù)3～15分，數(shù)值越高患者越清楚；GOS：按照5分值評(píng)分法，1分喪生，2分植物人狀態(tài)生存，3分明顯殘疾癥狀，4分輕微殘疾癥狀，5分康復(fù)較好；EOPD：按照4分值評(píng)分法，1分上下肢活動(dòng)正常，2分遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)能活動(dòng)，3分手臂或腿可以進(jìn)行上舉，4分只能在初上屈伸；EOLD：按照4分值評(píng)分法，1分語言正常，2分可以溝通意識(shí)和語言表達(dá)，但有時(shí)表達(dá)和溝通混亂，3分可以溝通意識(shí)或語言表達(dá)，但多半不能正常表達(dá)和溝通，4分完全不能溝通意識(shí)或語言表達(dá)。④椎-基底動(dòng)脈血流速度，記錄對(duì)照兩組治療前后右側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的收縮階段峰值血流速率(Vs)、平均血流速率(Vm)變化。⑤并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較：研究組總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%),n=50]

2.2兩組癥狀改善時(shí)長(zhǎng)比較： 與常規(guī)組相比， 研究組昏迷天數(shù)、清醒時(shí)長(zhǎng)更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組癥狀改善時(shí)長(zhǎng)比較

2.3兩組臨床狀況比較:與常規(guī)組相比，治療后研究組EOPD、EOLD數(shù)值低，且GOS、GCS數(shù)值高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床狀況比較分，n=50)

2.4兩組椎-基底動(dòng)脈血流速度比較：與常規(guī)組相比，治療后研究組右側(cè)椎動(dòng)脈Vs、右側(cè)椎動(dòng)脈Vm、基底動(dòng)脈Vs、基底動(dòng)脈Vm更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組椎-基底動(dòng)脈血流速度比較

2.5兩組并發(fā)癥比較：研究組并發(fā)癥低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[n(%)，n=50]

3 討論

重癥腦外傷昏迷是因顱腦外傷導(dǎo)致的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷，從而不能傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)到丘腦網(wǎng)狀核并投射到大腦皮質(zhì)區(qū)域，大腦皮層神經(jīng)元興奮受抑制，進(jìn)而表現(xiàn)出昏迷現(xiàn)象，其主要發(fā)生原因?yàn)榻煌ㄊ鹿省⒃l(fā)性創(chuàng)傷等密切相關(guān)。重癥腦外傷昏迷患者會(huì)伴有腦組織水腫，同時(shí)伴有腦部血管出血的癥狀，且部分患者會(huì)因腦脊液循環(huán)異常誘發(fā)腦室積水，若得不到有效治療，就會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓持續(xù)性上升，讓患者的意識(shí)逐漸模糊，嚴(yán)重的話還會(huì)致使患者形成腦疝，甚至?xí)浩然颊咧匾课唬瑖?yán)重危害患者的生命安全[5-6]。

重癥腦外傷昏迷在中醫(yī)上是“昏憒”、“昏蒙”的表現(xiàn)，《素問·靈蘭秘典論》中表示“心者，君主之官，神明出焉”，而《素問·脈要精微論》中認(rèn)為“頭者，精明之府”，是一種血溢脈外、血積為淤、淤阻清竅的現(xiàn)象，在治療上常采用活血化瘀、醒腦開竅的方式，有效治療疾病。中醫(yī)和西醫(yī)在治病理論上伴有較大差異，但能夠在臨床應(yīng)用過程中可以互相借鑒，取長(zhǎng)補(bǔ)短，中西醫(yī)結(jié)合治療是基于常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用經(jīng)鼻飼管的湯藥灌注和醒腦開竅針刺法，可以有效穿透患者的血腦屏障，對(duì)神經(jīng)功能起到雙向調(diào)節(jié)的功效，還能直接對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡造成影響，且該方案可以清除氧自由基，還具有抗氧化，能有效減少屏障的通透性，有效保障大腦，降低腦部水腫現(xiàn)象，進(jìn)一步改善腦微循環(huán)，讓患者盡快恢復(fù)健康[7-8]。本研究提示該方案可以提高療效。該方案對(duì)患者實(shí)施針刺可以有效控制顱內(nèi)高壓，還可以改善腦組織的血氧飽和度，有效控制血流量，且該方案可以在一定狀況下控制氧自由基的產(chǎn)生，還可以起到平衡陰陽、疏通經(jīng)脈的作用，進(jìn)而促使患者神經(jīng)功能和細(xì)胞結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，有效提高治療效果。

本研究提示該方案可以縮短癥狀改善時(shí)長(zhǎng)。該方案的中藥可以調(diào)節(jié)患者的氣血，有效保護(hù)腦部正常值，降低腦損傷現(xiàn)象，降低西藥的不良反應(yīng)，且該方案使用的針刺具有調(diào)神開竅的作用，還刺激局部神經(jīng)和組織，加快血?dú)獾倪\(yùn)行，進(jìn)而提高顱內(nèi)的血流，為腦組織提供足夠的氧，保證腦組織的循環(huán)，進(jìn)而縮短癥狀改善時(shí)長(zhǎng)[9-10]。該方案可以減輕昏迷程度，改善機(jī)體功能障礙。中西醫(yī)結(jié)合治療方案可有效起到保護(hù)大腦的功效，同時(shí)還可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)一步改善內(nèi)皮功能異常，且該方案可以刺激多巴胺和去甲腎上腺素，正中神經(jīng)刺激可以提升腦血流量，加快血腫液化，改善冠脈循環(huán)，調(diào)節(jié)患者微循環(huán)，改善患者的昏迷狀況，提高患者的語言功能和運(yùn)動(dòng)功能，提高預(yù)后效果。而該方案中的針刺能夠激發(fā)動(dòng)脈血液流速加快，進(jìn)一步提高腦組織的血液供給，降低神經(jīng)元損傷的數(shù)量，促使神經(jīng)元盡快修復(fù)，且該方案可提高患者腦血流，加快神經(jīng)遞質(zhì)的恢復(fù)[11-14]。該方法能夠減少并發(fā)癥。

綜上所述，中西醫(yī)聯(lián)合療法應(yīng)用于重癥腦外傷昏迷療效明顯，可縮短癥狀改善時(shí)長(zhǎng)，改善昏迷狀態(tài)和功能障礙，恢復(fù)椎-基底動(dòng)脈血流，且能夠降低并發(fā)癥。