曾少武

(廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門市婦幼保健院乳腺外科，福建 廈門 361004)

在女性當(dāng)中，乳腺癌是最常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)中國(guó)腫瘤登記年報(bào)的最新數(shù)據(jù)，目前乳腺癌已經(jīng)位居我國(guó)女性癌癥發(fā)病率的第1位[1]。乳腺癌的治療是以外科手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合治療模式，對(duì)于早期乳腺癌來說，最為重要的治療手段仍然為手術(shù)治療。乳房切除、腋窩淋巴結(jié)清掃仍然是目前乳腺癌的主要手術(shù)方式之一。乳房切除術(shù)后以及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后創(chuàng)面大、皮下滲出較多，且位于關(guān)節(jié)處不好包扎，常有無效腔形成，無效腔中異常積聚的漿液性液體形成皮下積液。皮下積液是乳腺癌術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥[2]，根據(jù)報(bào)道，發(fā)生率可達(dá)35%[3]。術(shù)后早期出現(xiàn)積液時(shí)可予超聲引導(dǎo)下多次抽吸積液聯(lián)合局部加壓包扎，很多皮下積液可自行愈合。但一部分患者仍然會(huì)因皮瓣及胸壁形成堅(jiān)韌的纖維膜而難以互相貼合，最終發(fā)展為頑固性皮下積液。頑固性皮下積液(特別是液體量多、范圍廣泛時(shí))會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，甚至有的會(huì)引起局部感染、皮瓣壞死等，導(dǎo)致患者治療費(fèi)用增加、降低患者的信任、容易引起醫(yī)療糾紛。對(duì)于頑固性皮下積液，以往我科多采取大切口打開皮瓣、切除皮瓣及胸壁表面的纖維膜，此方法手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，且對(duì)于皮瓣較薄的患者容易引起皮瓣壞死。筆者近幾年采用微小切口、劃開纖維膜聯(lián)合多點(diǎn)皮釘固定來處理乳腺癌根治術(shù)后形成的頑固性皮下積液，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料： 本研究回顧性分析2016年1月～2021年10月行乳腺癌全乳切除(未行乳房重建)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后出現(xiàn)頑固性積液的患者。頑固性皮下積液判斷標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌根治性手術(shù)術(shù)后持續(xù)積液，多次穿刺抽吸仍反復(fù)出現(xiàn)，病程時(shí)間>1個(gè)月。對(duì)照組為我科傳統(tǒng)方法，采取大切口打開皮瓣、切除皮瓣及胸壁表面的纖維膜，留置引流管引流。試驗(yàn)組為采用多個(gè)微小切口、劃開纖維膜聯(lián)合多點(diǎn)皮釘固定，留置引流管引流。兩組術(shù)后皮下積液的處理均由筆者主刀處理。若患者術(shù)后行輔助化學(xué)治療，手術(shù)時(shí)間避開骨髓抑制期以避免感染。若患者術(shù)后需行放射治療，則予推遲放療時(shí)間。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整者；②無凝血功能障礙、精神異常等手術(shù)禁忌證；③病理類型為乳腺癌；④為第一次行乳腺癌根治性手術(shù)；⑤未行一期乳房重建手術(shù)；⑥行乳房切除或腋窩淋巴結(jié)清掃；⑦符合頑固性積液判斷標(biāo)準(zhǔn)的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②患者依從性差；③有手術(shù)禁忌。

1.2手術(shù)方法：對(duì)照組術(shù)前結(jié)合查體及超聲評(píng)估，確定積液范圍，并以記號(hào)筆標(biāo)記。局部麻醉(一般局部麻醉切口即可)后取原手術(shù)切口，長(zhǎng)約10～15 cm，切開皮膚及皮下組織，可見皮瓣及胸壁形成雙層光滑的纖維包膜，吸凈積液，削除纖維包膜，刮勺搔刮，沖洗創(chuàng)面，徹底止血，在積液腔最低位留置1根硅膠引流管，并用3-0慕絲線固定引流管，并接弱負(fù)壓引流球，縫合切口。無菌紗布覆蓋傷口，紗布抖開揉成團(tuán)狀壓迫胸壁及腋窩，再用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后7 d內(nèi)患側(cè)肩關(guān)節(jié)嚴(yán)格制動(dòng)，術(shù)后仔細(xì)觀察引流液的顏色及引流量，并保持引流管引流通暢。24 h引流液量<5 ml時(shí)拔除引流管。

試驗(yàn)組術(shù)前結(jié)合查體及超聲評(píng)估，確定積液范圍，并以記號(hào)筆標(biāo)記。局部麻醉(一般局部麻醉切口即可)后取積液范圍內(nèi)3～4處小切口(其中3處需為臥位及坐位時(shí)的最低位)，長(zhǎng)均約0.3～0.5 cm，切開皮膚及皮下組織，可見皮瓣及胸壁形成雙層光滑的纖維包膜，吸凈積液，伸進(jìn)圓刀，以垂直于皮瓣和胸壁的角度密集地劃開纖維包膜，處理腋窩時(shí)可結(jié)合超聲，避免損傷腋靜脈等血管，若不好判斷，可予刮勺或血管鉗搔刮腋窩皮瓣。沖洗創(chuàng)面。在積液腔最低位留置1根硅膠引流管，并用3-0慕絲線固定引流管，并接弱負(fù)壓引流球。作4～5處皮釘固定，以3-0慕絲線縫合皮瓣及胸壁組織，縫合時(shí)應(yīng)將皮瓣縫合固定到胸壁組織，同時(shí)避免縫針刺到胸腔。無菌紗布覆蓋傷口，紗布抖開揉成團(tuán)狀壓迫胸壁及腋窩，再用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后7 d內(nèi)患側(cè)肩關(guān)節(jié)嚴(yán)格制動(dòng)，術(shù)后仔細(xì)觀察引流液的顏色及引流量，并保持引流管引流通暢。24 h引流液量<5 ml時(shí)拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)：皮下積液再次手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、拆線時(shí)間以及術(shù)后皮瓣壞死、出血、再次積液等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：本研究共納入22例患者，入組人群均為女性。對(duì)照組10例，平均年齡(51.7±6.1)歲；積液均位于下外側(cè)胸壁±腋窩，平均(43.2±6.0)cm2；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌有9例，1例為浸潤(rùn)性小葉癌；腋窩淋巴結(jié)清掃的有4例；左側(cè)乳腺癌6例，右側(cè)乳腺癌4例。試驗(yàn)組12例，平均年齡(50.1±7.6)歲；積液均位于下外側(cè)胸壁±腋窩，平均(40.2±7.6)cm2；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌有10例，2例為浸潤(rùn)性小葉癌；腋窩淋巴結(jié)清掃的有6例；左側(cè)乳腺癌6例，右側(cè)乳腺癌有6例。以上兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2術(shù)后恢復(fù)情況：試驗(yàn)組12例均痊愈，平均拔管時(shí)間(7.2±0.9)d，平均拆線時(shí)間(10.6±1.4)d，平均手術(shù)時(shí)間(37.6±5.9)min。對(duì)照組10例痊愈，平均拔管時(shí)間(9.5±1.1)d，平均拆線時(shí)間(12.7±1.5)d，但其中1例皮瓣出現(xiàn)瘀斑，未行特殊處理自行痊愈，平均手術(shù)時(shí)間(47.9±5.4)min。兩組患者的拔管時(shí)間、拆線時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均未再出現(xiàn)積液，未出現(xiàn)傷口感染，未出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

3 討論

乳腺癌手術(shù)創(chuàng)面大、腋窩清掃后局部不好加壓、引流不徹底等因素導(dǎo)致術(shù)后常出現(xiàn)皮下積液。乳腺癌術(shù)后皮下積液多好發(fā)于腋窩、肋弓上方、胸骨旁以及鎖骨下方等部位，主要表現(xiàn)為積液部位的腫脹感，觸診有波動(dòng)感，血性積液者皮膚可表現(xiàn)為青紫色或瘀斑，伴有感染者可表現(xiàn)為局部紅腫熱痛。皮下積液不及時(shí)處理，可發(fā)展為頑固性積液。頑固性皮下積液雖然一般不引起嚴(yán)重后果，但患者往往主訴有皮瓣波動(dòng)感、墜脹感，影響生活質(zhì)量。而且，注射器反復(fù)抽吸積液，雖然乳腺癌術(shù)后皮瓣一般無疼痛感，但患者心理壓力大，可能導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，或者導(dǎo)致患者來往醫(yī)院奔波。術(shù)后皮下積液可能會(huì)推遲化療、放療時(shí)間，可能將導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，部分患者自身護(hù)理不當(dāng)，容易出現(xiàn)繼發(fā)感染、皮瓣壞死或上肢淋巴水腫。

3.1乳腺癌術(shù)后皮下積液形成的原因：乳腺癌術(shù)后皮下積液形成的原因有很多，國(guó)內(nèi)有很多研究者對(duì)此問題進(jìn)行了研究。段娟娟[4]的臨床研究中，其中25例有皮下積液，85例無皮下積液，皮下積液發(fā)生率為22.7%。在單因素分析及Logistic多因素回歸分析中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床病理獨(dú)立危險(xiǎn)因素如下：術(shù)后放射治療、術(shù)后輔助化學(xué)治療、乳腺癌術(shù)中沒有使用生物蛋白膠、BMI>24 kg/m2、淋巴結(jié)清掃數(shù)目多、腋窩淋巴結(jié)清掃至第3站淋巴結(jié)、合并糖尿病。其中術(shù)中沒有使用生物蛋白膠的OR值可達(dá)到16.184(95%可信區(qū)間為1.845～141.979)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目的OR值達(dá)到6.123(95%可信區(qū)間為2.162～17.336)，淋巴結(jié)清掃范圍的OR值達(dá)到4.764(95%可信區(qū)間為1.475～15.380),意味著腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多、淋巴結(jié)清掃范圍越高、沒有使用生物蛋白膠的患者術(shù)后形成皮下積液的風(fēng)險(xiǎn)較高。李曉梅[5]等人對(duì)148例行乳腺癌改良根治術(shù)的患者進(jìn)行研究，皮下積液發(fā)生率為19.6%(29/148)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)年級(jí)大(≥48歲)、術(shù)中沒有使用生物蛋白膠、沒有進(jìn)行皮瓣固定、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、合并基礎(chǔ)病是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而與腫瘤大小、術(shù)后有無加壓包扎、手術(shù)切口類型無關(guān)。但該研究OR值均較低，其中術(shù)中沒有使用生物蛋白膠OR值為1.147(95%可信區(qū)間為1.065～1.296)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的OR值為1.324(95%可信區(qū)間為1.096～1.478)。另外，許偉偉[6]等人研究納入88例患者，其中43例有皮下積液，發(fā)生率高達(dá)48.9%，同樣進(jìn)行單因素分析后再對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素分析，得出結(jié)論：合并糖尿病、術(shù)中沒有使用生物蛋白膠、年紀(jì)大(以45歲為臨界值)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

以上研究多為回顧性研究或研究入組病例數(shù)較少，容易存在偏倚，需要進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模的多中心前瞻性研究來驗(yàn)證結(jié)論。本文結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為乳腺癌術(shù)后皮下積液的原因可能主要與以下幾方面的因素有關(guān)：乳腺癌根治術(shù)的創(chuàng)面大，分離后的皮瓣與基底創(chuàng)面持續(xù)性滲出均較多，特別是電刀燒灼脂肪；腋窩淋巴結(jié)清掃位置高，甚至達(dá)到第3站淋巴結(jié)，小淋巴管結(jié)扎或電凝不徹底，術(shù)后加壓包扎不夠，從而出現(xiàn)淋巴漏；引流管放置位置不合理，引流管扭曲，血凝塊或脂肪堵塞，過早拔管等各方面的因素導(dǎo)致引流不暢，形成無效腔；腋窩位于肩關(guān)節(jié)部位，較難加壓包扎，術(shù)后早期患者不自主的上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；術(shù)后接著化療，影響愈合；部分患者合并糖尿病、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致傷口較難愈合。以上因素造成皮瓣無法同胸壁組織固定，最終纖維素形成滑膜樣組織。本研究術(shù)中均證實(shí)皮瓣與胸壁已經(jīng)形成堅(jiān)韌的纖維包膜。

3.2乳腺癌根治術(shù)后皮下積液的防治:針對(duì)皮下積液產(chǎn)生的原因，應(yīng)注意預(yù)防。乳腺癌根治術(shù)中解剖時(shí)應(yīng)注意組織層次，減少組織創(chuàng)傷，針對(duì)術(shù)中存活不良的孤立脂肪團(tuán)應(yīng)去除，同時(shí)可考慮使用超聲刀或氬能電刀、超聲刀減少熱損傷；清掃腋窩時(shí)注意結(jié)扎淋巴結(jié)管，皮釘固定皮瓣；可分別于腋窩及胸骨旁留置負(fù)壓引流，引流孔可適當(dāng)擴(kuò)大，避免脂肪或血凝塊堵塞，術(shù)后注意觀察引流管是否堵塞、扭曲，可考慮使用強(qiáng)負(fù)壓，留置負(fù)壓引流管時(shí)應(yīng)注意使負(fù)壓引流處于最低位，減少無效腔形成，術(shù)后引流量小于10 ml時(shí)再拔管；術(shù)后加壓包扎，同時(shí)術(shù)后1周內(nèi)使用三角巾固定肩關(guān)節(jié)；積極糾正低蛋白血癥、控制血糖，積極處理并發(fā)癥。

雖然皮下積液的預(yù)防措施有很多，但是仍然沒辦法杜絕皮下積液的出現(xiàn)，部分患者仍然會(huì)出現(xiàn)皮下積液，甚至發(fā)展成頑固性皮下積液。頑固性皮下積液的處理方法有很多種。閆鈺婷等[7]人報(bào)道了他們關(guān)于乳腺癌術(shù)后頑固性皮下積液的研究，共收集了64例病例，對(duì)照組采用常規(guī)負(fù)壓引流，而試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用院內(nèi)制劑消腫利水外敷散外敷患處，治療組引流時(shí)間為(9.58±2.21)d，對(duì)照組為(11.81±2.66)d，治療組優(yōu)于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與本研究相比并無優(yōu)勢(shì)，且院內(nèi)制劑較難推廣使用。金葡素、短棒桿菌、銅綠假單胞菌注射液等細(xì)菌類制劑也有用于治療皮下積液。巫泓生[8]等人將84例乳腺癌改良根治術(shù)后出現(xiàn)皮下積液的患者分為兩組，對(duì)照組40例，采用常規(guī)負(fù)壓引流，試驗(yàn)組44例，采用注射金葡素并加壓包扎，試驗(yàn)組6例出現(xiàn)紅腫疼痛、發(fā)熱等感染癥狀，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，試驗(yàn)組的住院時(shí)間小于對(duì)照組。該研究顯示，注射金葡素雖可取得一定療效，但可引起一定比例(13.6%)的傷口感染，不適用于術(shù)后需要輔助化療的患者。馮小娟等[9]人對(duì)76例患者進(jìn)行研究，試驗(yàn)組有40例，試驗(yàn)組在積液腔內(nèi)注射銅綠假單胞菌注射液，平均引流時(shí)間為(8.03±4.56)d，總引流量(124.92±67.55)ml，處理后出現(xiàn)發(fā)熱的有4例，皮膚紅腫的有5例；而對(duì)照組為常規(guī)負(fù)壓引流，平均引流時(shí)間(15.67±8.23)d，總引流量(209.58±104.47)ml，其中5例出現(xiàn)積液復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)切口感染。該研究顯示與傳統(tǒng)負(fù)壓引流相比，注射銅綠假單胞菌注射液可明顯縮短引流時(shí)間及引流量，但是容易出現(xiàn)發(fā)熱、局部皮膚紅腫，而考慮到乳腺癌術(shù)后往往需要輔助化學(xué)治療，化療后出現(xiàn)骨髓抑制、免疫力下降，若再注射菌類制劑，容易引起嚴(yán)重感染，甚至感染性休克，危險(xiǎn)性較大，該類注射菌類制劑方法不適合術(shù)后需要輔助化療的患者。謝艷麗等[10]人報(bào)道他們使用滑石粉治療皮下積液，均在治療后1周內(nèi)拔管，但這些患者均出現(xiàn)不同程度的體溫升高和局部疼痛等不良反應(yīng)，該方法療效較好，但是副作用明顯，近幾年已逐漸減少使用。既往研究提示術(shù)中使用生物蛋白膠可降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生，因此也有研究者使用注射生物蛋白膠治療頑固性皮下積液。劉鵬熙等[11]人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，共納入80例患者，試驗(yàn)組積液消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組。但大約62%的患者注射后會(huì)出現(xiàn)了皮瓣局部紅腫、伴有壓痛，其中部分患者取穿刺液送細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，同時(shí)生物蛋白膠費(fèi)用較貴，不利于基層醫(yī)院普遍使用。可見不管注射何種物質(zhì)，均有一定的概率局部會(huì)出現(xiàn)紅腫、疼痛等反應(yīng)，甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱等全身反應(yīng)，對(duì)于術(shù)后行輔助化療、放療的患者，較難與化療后低粒細(xì)胞性發(fā)熱鑒別，同時(shí)也容易引起感染。另外，靳夢(mèng)琳[12]將130例乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)皮下積液的患者分為兩組，各組均為65例病例，對(duì)照組常規(guī)抽液加壓處理，試驗(yàn)組局部加用微波治療，試驗(yàn)組引流總量為(234.11±22.47)ml，拔管時(shí)間為(6.79±22.47)d，而對(duì)照組引流總量為(325.50±28.56)ml，拔管時(shí)間為(12.32±2.68)d，試驗(yàn)組拔管時(shí)間比對(duì)照組縮短一半，而引流量也明顯少于對(duì)照組。微波治療可以促進(jìn)積液吸收，筆者經(jīng)驗(yàn)在積液早期使用可取得一定療效，但對(duì)于頑固性積液，效果較差，且若功率選擇不當(dāng)，可能引起皮瓣壞死。最近有研究者報(bào)道[13]使用新材料的新型負(fù)壓封閉引流技術(shù)，即在創(chuàng)面中置入含有聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫輔料的引流管、引流管口使用半透膜封閉、維持125 mmHg的負(fù)壓引流技術(shù)，對(duì)比傳統(tǒng)的負(fù)壓引流可以明顯縮短引流時(shí)間(從平均25.8縮短到6.2 d)、減少引流量(從平均369 ml減少到283.5 ml)、縮短愈合時(shí)間(從平均33.2 d縮短到15.7 d)，取得了良好療效，不過費(fèi)用較貴、且需要更多臨床實(shí)踐及研究來驗(yàn)證是否值得臨床推廣。

乳腺癌根治術(shù)后頑固性皮下積液是多種原因造成的，其重在預(yù)防。對(duì)于已經(jīng)形成頑固性積液的患者，治療方法較多，但目前沒有療效確切、同時(shí)副作用小、且經(jīng)濟(jì)可行的方法，通過本研究發(fā)現(xiàn)，可采用小切口、劃開纖維膜聯(lián)合多點(diǎn)皮釘固定來處理，無需特殊材料，費(fèi)用低，并發(fā)癥小，手術(shù)時(shí)間及病程均較短，療效肯定，可以取得滿意的臨床效果。