彭文宏，陳兆蕓，吳偉玲，鄧 彥

(韶關(guān)市第一人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是臨床常見的特征性睡眠障礙，通常為患者睡眠時(shí)發(fā)生上呼吸道阻塞，從而引起呼吸暫停和重復(fù)性的缺氧，不僅在睡眠過程中會(huì)反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，還會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)性炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、代謝綜合征、血脂異常、血流改變等。OSAHS病理生理復(fù)雜，且可導(dǎo)致高血壓、冠心病、心律失常、認(rèn)知功能障礙、糖尿病、多器官多系統(tǒng)功能障礙等[1-5]。

已有研究表明OSAHS可引起急性缺血性腦卒中(AIS)[6]，并且可能導(dǎo)致腦卒中后患者功能預(yù)后較差、死亡率較高和延長患者的住院時(shí)間[7-9]。AIS是各種原因?qū)е履X部組織因血液循環(huán)發(fā)生障礙而導(dǎo)致局部腦組織缺氧、繼而發(fā)生壞死的一類疾病。腦卒中是一種致殘及致死率極高且愈后較差的神經(jīng)疾病[10]。AIS后的早期神經(jīng)功能惡化(END)是腦卒中后常見的臨床后遺癥，定義為腦卒中發(fā)病的48～72 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)增加>4分。通常表現(xiàn)為與不良的功能預(yù)后和死亡率增加有關(guān)[11-12]。在AIS患者中，OSAHS的發(fā)病率約為50%，OSAHS在非腦卒中患者中的發(fā)病率僅有5%[13]。因此，可證明OSAHS與AIS密切相關(guān)。但OSAHS及其特異的睡眠結(jié)構(gòu)對腦卒中后患者END的影響尚不清楚。本研究以AIS患者為研究對象，測定OSAHS的患病率，并研究OSAHS的嚴(yán)重程度對END的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2019年1月～2021年1月確診的AIS患者158例為研究對象，男124例(78.49%)，女34例(21.51%)；年齡35～80歲，平均(44.28±6.58)歲；平均病程(5.28±4.05)d。根據(jù)嚴(yán)格的睡眠監(jiān)測結(jié)果將患者分為試驗(yàn)組(n=98)和對照組(n=60)，其中試驗(yàn)組為合并OSAHS患者，對照組為無或輕度OSAHS者，兩組患者病程、病灶、性別及年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①被試者是經(jīng)頭部CT及臨床癥狀確診為AIS。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在首次發(fā)病后不遲于12 d進(jìn)行訪談；②年齡35～80歲；③有意識的患者；④患者均為首次發(fā)病，且病程在14 d內(nèi)；⑤試驗(yàn)組患者同時(shí)符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在患者的7 h睡眠過程里，經(jīng)過多次測量，出現(xiàn)呼吸暫?；虻屯狻?0次，或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>5次/h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往卒中史或其他腦損傷者；②臨床癥狀嚴(yán)重且健康狀況不穩(wěn)定者；③可能影響睡眠的合并癥(如呼吸系統(tǒng)疾病、失控甲狀腺功能障礙等);④失語癥和(或)失認(rèn)癥；⑤無法制定解決方案或簽署知情同意書；⑥由于個(gè)人或技術(shù)原因無法進(jìn)行多導(dǎo)睡眠描記和(或)通宵睡眠腦電圖(該標(biāo)準(zhǔn)僅適用于本研究的儀器部分)。

1.3方法

1.3.1一般資料的收集：收集患者的年齡、性別、病程和病灶。

1.3.2OSAHS臨床評估：24 h內(nèi)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。記錄8個(gè)腦電圖通道，頦下肌電圖(EMG)，熱敏電阻讀數(shù)呼吸，胸壁和腹壁移動(dòng)，以及左右脛骨前肌的EMG信號。根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(AASM)的標(biāo)準(zhǔn)對睡眠階段和呼吸事件進(jìn)行評分。OSAHS的診斷依據(jù)國際睡眠障礙分類(ICSD-3)， AHI 5～15為輕度，AHI 16～30為中度,AHI>30為重度[14-15]。

1.3.3END的判定：入院患者在1 w內(nèi)由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分，在評估1 w內(nèi)患者得分增加≥2，或患者的運(yùn)動(dòng)評分增加≥1，則判定為END。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1OSAHS診斷結(jié)果：對照組僅有10例輕度患者(16.67%)，試驗(yàn)組則有輕度患者18例(18.37%)，中度患者44例(44.9%)，重度患者36例(36.73%)。兩組在輕度、中度和重度患者人數(shù)上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組OSAHS情況比較[n(%)]

2.2END的診斷結(jié)果：對照組出現(xiàn)早期神經(jīng)惡化的患者共有19例(31.67%)，試驗(yàn)組出現(xiàn)早期神經(jīng)惡化的患者共有62例(63.26%)，與對照組相比，試驗(yàn)組出現(xiàn)END的患者顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3END的單因素比較分析結(jié)果：將OSAHS輕度、中度和重度結(jié)果進(jìn)行二元Logistic回歸分析，OSAHS中度和重度是 END 的風(fēng)險(xiǎn)因素。見表3。

表3 END風(fēng)險(xiǎn)因素二元Logistic 回歸分析

3 討論

已有研究表明，急性缺血性腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)高度的OSAHS的發(fā)生率,在過去幾年中，一些腦卒中后患者OSAHS的發(fā)病率高達(dá)50%～72%[4-5，16-19]。并且可能導(dǎo)致腦卒中后患者功能預(yù)后較差、死亡率較高和延長患者的住院時(shí)間[8-10]。AIS后的END是腦卒中后常見的臨床后遺癥，并與不良的功能預(yù)后和死亡率增加有關(guān)[12-13]。那么OSAHS的發(fā)生是否與AIS后的END相關(guān)，是否二者之間存在因果關(guān)系，這是本研究的重點(diǎn)。隨后本研究進(jìn)行了一系列的調(diào)查研究以及臨床數(shù)據(jù)的整理，根據(jù)腦卒中后患者是否出現(xiàn)OSAHS癥狀分為對照組和試驗(yàn)組。通過進(jìn)行NIHSS評分及神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師的診斷，判別患者是否出現(xiàn)了END。從而為今后的研究提供理論基礎(chǔ)，也為臨床診斷及治療提供更完善的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果表明，腦卒中后的OSAHS患者更易出現(xiàn)END，為進(jìn)一步驗(yàn)證，本研究再次進(jìn)行雙因素回歸分析證明該結(jié)論，結(jié)果表明OSAHS中度和重度是導(dǎo)致END 的重要危險(xiǎn)因素。且值得注意的是在本研究中，試驗(yàn)組的中重度OSAHS患者明顯多于輕度患者。已有大量研究表明卒中后患者出現(xiàn)END[12-13]，且導(dǎo)致END的因素也較多，通常與患者的不良習(xí)慣有關(guān)，已有研究報(bào)道腦卒中后END的發(fā)生與吸煙、酗酒等不良飲食習(xí)慣及OSAHS的發(fā)生有關(guān)，且OSAHS的嚴(yán)重程度與END發(fā)生率的增加有關(guān)[20-21]。在呼吸暫停時(shí)，腦血流速度增加，呼吸暫停可導(dǎo)致夜間腦缺血，加重包括半暗區(qū)在內(nèi)的腦損傷。睡眠中反復(fù)出現(xiàn)的呼吸暫停和低呼吸引起的缺氧也可引起突觸前和突觸后的變化，細(xì)胞內(nèi)鈣和活性氧水平升高，最終導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡，一些研究表明OSAHS與凝血性和炎性反應(yīng)指標(biāo)相關(guān)[22-23]，OSAHS的凝血性和炎性反應(yīng)水平升高也可能增加END的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)以上結(jié)果表明，腦卒中后中重度OSAHS患者更易出現(xiàn)END癥狀，且OSAHS是導(dǎo)致END的重要危險(xiǎn)因素，為腦卒中后患者的治療提供了理論依據(jù)，在評估急性腦卒中患者時(shí)，OSAHS的評估應(yīng)納入常規(guī)評估，因?yàn)樗赡芴崾竞线m的治療策略。但本研究無法解決OSAHS是否可能直接導(dǎo)致腦卒中后患者的END，因腦卒中后患者發(fā)生END的病因很多，在收集住院數(shù)據(jù)時(shí)甚至無法發(fā)現(xiàn)。因此，本研究強(qiáng)調(diào)了在AHI患者OSAHS日常管理中的重要性，目的是識別并降低腦卒中后END的風(fēng)險(xiǎn)[24-26]。OSAHS可能與炎性反應(yīng)生物標(biāo)志物水平的增加有關(guān)[20]，AHI后OSA患者循環(huán)促炎介質(zhì)水平的增加導(dǎo)致了OSAHS患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加及動(dòng)脈硬化增加，有助于腦卒中的發(fā)病機(jī)制和預(yù)后[27]，同樣也可降低END的發(fā)生。

嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)是本研究的優(yōu)勢，同時(shí)也是本研究的劣勢，為了僅定義由腦卒中引起的新發(fā)現(xiàn)的OSAHS，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測并未對在腦血管事件發(fā)生之前就有睡眠問題的患者進(jìn)行分析，這只能部分地了解患者腦卒中后的睡眠變化。然而，研究可能錯(cuò)過了一些新的或加重的睡眠障礙時(shí)沒有顯著癥狀的患者。在對AHI患者的幾項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)了OSAHS的高患病率[28-31]，可能在腦卒中后發(fā)生。這些發(fā)現(xiàn)也提示臨床醫(yī)生在今后腦卒中后患者治療中，更要學(xué)會(huì)盡早發(fā)現(xiàn)OSAHS癥狀，給予早期的治療，減少END的發(fā)生，使患者達(dá)到更好的愈后效果。在未來的研究中，本研究將進(jìn)行更大人群的橫向、縱向總體分析，做到研究結(jié)果的普遍性，以期更好地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。