何宇軒，沈 陽

(浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院手術室，浙江 杭州，310014)

現(xiàn)代腹腔鏡手術依賴于氣腹創(chuàng)造手術操作條件，氣腹壓力的變化直接影響手術操作空間的暴露。腹腔鏡手術中由于助手任意角度的使用吸引器容易造成腹腔壓力過低、腹壁塌陷、視野縮小，影響手術進程，因此維持術中恒定的氣腹壓力是腹腔鏡手術順利開展的重要因素[1]，尋找術中吸引器開關的合適角度對避免因吸引過度導致的腹腔壓力過低、手術視野縮小、手術進程延緩具有重要意義。本研究應用橡膠球膽模擬人體腹腔進行腔鏡吸引器實驗，以探討吸引器開關角度對腹腔壓力的影響?，F(xiàn)將實驗結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 實驗材料 Storz UI400氣腹機、Storz 26173BN腔鏡吸引器、吸引器皮管、氣腹管、10 mm穿刺器、5 mm穿刺器、7#橡膠球膽(圖1)、學生用測量工具(量角器、卷尺、計時器)。

圖1 7#橡膠球膽 圖2 5種吸引器開關角度

1.2 實驗方法 選取5組吸引器開關角度，分別為：10°、20°、30°、40°、45°(圖2)，通過隨機抽簽確定角度測試的順序，每個角度重復15次實驗，共進行75次實驗。連接醫(yī)院中心吸引與吸引器皮管，吸引器皮管頭端接腔鏡吸引器組成吸引通路，測試其負壓為280 mmHg，符合醫(yī)用吸引系統(tǒng)的YY/T0186-94標準。將10 mm穿刺器置入球膽進氣口，用氣腹管將其與氣腹機連接組成進氣通路。設定壓力為14 mmHg，進氣速率為40 L/min，充氣至壓力穩(wěn)定后，在球體表面置入5 mm穿刺器，觀察氣腹機上的進氣速率為0 L/min，顯示無漏氣。從5 mm穿刺器中置入腔鏡吸引器，按隨機抽簽的角度依次進行脈沖式吸引，計時3 s。吸引時間結(jié)束后立即關閉吸引器，由助手記錄并核對氣腹機上顯示的實時壓力值，并用卷尺測量球體中線一圈的長度，即最大橫截面周長，通過最大橫截面周長計算最大橫截面的直徑，最大橫截面直徑=最大橫截面周長/圓周率(3.14)。通過最大橫截面直徑間接反應腹腔鏡手術中的操作空間。操作均由同一人完成，同時由一助手記錄數(shù)據(jù)，另一助手核對數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用Prism 8.0軟件制圖，計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用Bonferroni檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

球膽壓力在14 mmHg時，最大橫截面直徑為35.50 cm。吸引器開關角度為10°時，球膽壓力為11～14 mmHg，最大橫截面直徑為33.50～34.90 cm；開關角度為20°時，球膽壓力為8～12 mmHg，最大橫截面直徑為32.80～34.71 cm；開關角度為30°時，球膽壓力為2～9 mmHg，最大橫截面直徑為29.78～34.49 cm；吸引器開關角度為40°時，球膽壓力為1～5 mmHg，最大橫截面直徑為30.03～32.90 cm；開關角度為45°時，球膽壓力為2～7 mmHg，最大橫截面直徑為30.76～33.34 cm。結(jié)果顯示，開關角度在20°以下時，壓力可維持在8～14 mmHg，最大橫截面直徑穩(wěn)定。當吸引器開關角度逐漸增大時，壓力逐漸降低，最大橫截面直徑逐漸減少；當開關角度為45°時，壓力較40°時有所升高，最大橫截面直徑較40°時有所增加。見表1。

表1 吸引器不同開關角度對壓力及最大橫截面直徑的影響

吸引器開關角度在10°、20°、30°、40°時，球膽壓力變化差異均有統(tǒng)計學意義(圖3)；當吸引器開關角度在20°、30°時，最大橫截面直徑變化差異有統(tǒng)計學意義，見圖4。

圖3 吸引器不同開關角度與壓力 圖4 吸引器不同開關角度與最大橫截面直徑

3 討 論

隨著醫(yī)學的不斷進步，現(xiàn)代腹腔鏡手術精準度不斷增加，手術時間也在不斷縮短。從第一臺腹腔鏡手術到現(xiàn)在，每一位外科醫(yī)生都深刻體會到良好的手術條件在縮短手術時間、減少出血量、腫瘤根治方面的重要性。腹腔鏡手術中，氣腹壓力與麻醉肌松決定了術野空間，在維持合適肌松的情況下，低氣腹壓力會使腹壁塌陷，導致鏡下視野縮小、操作空間受限、組織滲血增加，但會減少機體氧化應激損傷的發(fā)生[2]。高氣腹壓力會帶來良好的手術視野，也會減少組織滲血，但會影響對止血效果的判斷，增加術后出血的發(fā)生率，還會擴大腫瘤細胞播散[3]。在重大疑難手術中，手術時間會延長，意味著氣腹狀態(tài)的時間增加，患者受氣腹的影響也就越大。長時間的CO2氣腹壓力會導致皮下氣腫，影響膈肌舒張、肺通氣功能；CO2氣體入血概率增加，會導致栓塞與酸中毒[4]。

腹腔鏡手術操作依賴于術野的清晰暴露，術野的清晰暴露依賴于助手及時吸除術野的出血與氣霧，吸除的同時也會吸走大量的氣腹氣體，導致腹腔壓力不穩(wěn)定、操作空間塌陷。為維持手術空間的暴露，往往會提高CO2流量，可能造成高碳酸血癥的發(fā)生，同時增加圍術期并發(fā)癥[5-6]。術中氣腹壓力的驟然下降會導致手術操作空間受限，限制術野暴露，增加手術難度，延長手術時間，增加相關手術并發(fā)癥的風險[7]。老年患者中，氣腹帶來的影響尤其顯著，標準氣腹壓力雖然較低氣腹壓力對患者的影響大，但有時低氣腹壓力不利于手術操作，反而會增加出血及誤操作的風險[8]。因此控制氣腹壓力的穩(wěn)定、保證有效的手術操作空間是確保圍術期患者安全的重要措施之一。 腹腔鏡手術中氣腹壓力常維持在12～15 mmHg。研究表明，氣腹壓力高于12 mmHg是術后頸肩疼痛發(fā)生的主要原因之一，并會增加對呼吸、循環(huán)的不良影響[9-11]。患者術中處于深度肌松時，氣腹壓力維持在8 mmHg即能滿足手術操作空間的需求[12]，同時低氣腹壓力可減少對機體的刺激，有效預防血液高凝狀態(tài)及肝功能損傷，改善血流動力學，加快患者麻醉蘇醒[13-15]。在維持合適肌松的情況下，氣腹壓力受進氣量與出氣量的影響，進氣量由氣腹機維持穩(wěn)定，出氣量在無漏氣、相同吸引強度的情況下，由吸引器的開關角度決定吸引器內(nèi)腔大小，從而影響出氣量。因此，尋找吸引器合適的開關角度對維持合理的氣腹壓力、維持有效的操作空間、預防圍術期并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，吸引器開關角度為10°時，12次(80%)壓力控制在11～13 mmHg，表明術中使用10°開關角度，氣腹壓力基本可控制在12 mmHg，減少了提高氣腹流量的頻次，降低了高碳酸血癥的發(fā)生率。吸引器開關角度控制在20°時，14次(93.3%)壓力控制在10～12 mmHg，表明術中如果使用該吸引角度，氣腹壓力基本可控制在10～12 mmHg，可降低高氣腹壓力造成的術后并發(fā)癥。吸引器開關角度控制在30°時，2次(13.3%)壓力控制在8～12 mmHg，表明手術中若使用該吸引角度時，需提高氣腹壓力才能維持操作空間的暴露，可能延長手術進程，增加手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。吸引器開關角度控制在40°及以上時，壓力均在7 mmHg以下，因此術中吸引器開關角度不建議到達40°及以上。可能由于吸引器開關角度控制在45°時更適于術者操作習慣，導致單位時間內(nèi)45°脈沖式吸引次數(shù)的增加，有效吸引時間的縮短，因此氣腹壓力較40°時有所回升。

腹腔鏡手術中因助手隨意設置吸引器角度導致的腹腔壓力不穩(wěn)定情況屢有發(fā)生。本實驗通過球膽模擬人體腹腔進行吸引器角度與腹腔壓力平衡的測試實驗，結(jié)果顯示在吸引器開關角度≤20°時，能很好地維持球膽內(nèi)壓力及空間。因此在臨床操作中，使用該型號或類似的腔鏡吸引器時，建議手術助手控制吸引器角度在20°及以內(nèi)，同時該角度范圍也足夠吸除血液及氣霧。本研究的不足是采用球膽模擬人體腹腔，與正常人體腹腔存在一定差異，后續(xù)會進一步在人體驗證本研究結(jié)果。