李燕花，艾 竹，向之明，賀雪平

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院放射科，廣東 廣州 511400)

肝硬化為各種慢性肝病所致炎癥、肝細(xì)胞損傷壞死、纖維化及假小葉形成[1]。早期肝硬化指肝功能Child-Pugh A級(jí)肝硬化[2-3]，起病隱匿，臨床多無(wú)癥狀，約40%患者確診時(shí)已至晚期[4]，影像學(xué)常表現(xiàn)為肝右葉萎縮、左葉及尾狀葉代償性肥大，且毗鄰器官隨之發(fā)生變化。目前CT診斷早期肝硬化主要依據(jù)肝臟形態(tài)學(xué)改變，如肝右后葉凹陷征[5]、膽囊窩擴(kuò)大征[6]、門靜脈周圍間隙擴(kuò)大[7]及肝尾狀葉肥大[8]等征象；隨著肝右葉萎縮，肝右后葉-膈肌間隙脂肪堆積，右膈肌應(yīng)力性肥大[9]。GHONGE等[9]發(fā)現(xiàn)，早期肝硬化CT可見肝-膈肌間隙脂肪增多及右膈肌增厚。本研究分析根據(jù)CT所見肝-膈肌間脂肪疝入征及右膈肌增厚征診斷早期肝硬化的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1月—12月于廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院接受上腹部CT檢查的47例早期肝硬化(肝硬化組)患者，男34例、女13例，年齡35～87歲、平均(56.1±1.8)歲；其中乙肝肝硬化32例、酒精性肝硬化4例、丙肝肝硬化3例、胰源性肝硬化1例，7例病因不明。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)[2-3]；② 肝內(nèi)結(jié)節(jié)最大徑<2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上腹部手術(shù)史；②上腹部CT顯示腹腔積液、重度食管胃底靜脈曲張、肝臟明顯變形等失代償期肝硬化表現(xiàn)；③圖像質(zhì)量差。以45名同期接受上腹部CT的健康體檢者為對(duì)照組，男33名、女12名，年齡31～86歲、平均(56.0±2.0)歲，均無(wú)慢性乙肝病史。

圖1 于顯示右腎上腺層面測(cè)量CT相關(guān)參數(shù)示意圖 A.以右腎上腺(箭)所在層面為測(cè)量層面； B.勾畫肝-膈肌間脂肪間隙ROI(紅色區(qū)域)； C.測(cè)量肝-膈肌脂肪橫徑(記為F)及肝右葉橫徑(記為D)； D.測(cè)量左、右側(cè)膈肌厚度(紅色線段)

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT行上腹部平掃及三期增強(qiáng)掃描，范圍自膈頂至髂前上棘水平；參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100～350 mA，轉(zhuǎn)速0.5 s/rot，探測(cè)器寬度0.5×64 mm，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.8，矩陣376×376。完成平掃后經(jīng)肘前靜脈以流率3～4 ml/s注射對(duì)比劑優(yōu)維顯(370 mgI/ml)1.5 ml/kg體質(zhì)量，分別于延遲28 s、70 s及180 s后采集動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期圖像。掃描結(jié)束后重建門靜脈期薄層圖像(層厚1.0 mm)。

1.3 圖像分析 將圖像導(dǎo)入Philips PACS工作站(3.1.S16.2版本)，由2名具有5年以上腹部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師共同閱片，以門靜脈期軸位薄層CT顯示右腎上腺層面作為測(cè)量層面(圖1A)，手動(dòng)勾畫肝-膈肌間脂肪間隙ROI，即肝右后葉、右腎上腺、膈肌至膈肌腳共同圍成的狹長(zhǎng)形脂肪間隙區(qū)域，測(cè)量肝-膈肌間脂肪面積(圖1B)；于相同層面沿椎體右緣作直線，測(cè)量肝-膈肌脂肪橫徑(肝右后葉脂肪最低點(diǎn)距離椎體右緣的距離，記為F)及肝右葉橫徑(肝右葉最外側(cè)緣距離椎體右緣的距離，記為D)，并于椎體外側(cè)緣肋椎關(guān)節(jié)水平(左右側(cè)對(duì)稱)測(cè)量雙側(cè)膈肌厚度(圖1C、1D)。計(jì)算F/D值，以F/D≥0.5為肝-膈肌間脂肪疝入征陽(yáng)性；以雙側(cè)膈肌厚度差>2 mm為右膈肌增厚征陽(yáng)性。對(duì)上述參數(shù)均測(cè)量3次，取平均值；針對(duì)2名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的均值進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC)，評(píng)估根據(jù)CT顯示肝-膈肌間脂肪面積、肝-膈肌間脂肪疝入征陽(yáng)性及右膈肌增厚征陽(yáng)性診斷早期肝硬化的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間一般資料及CT相關(guān)參數(shù)比較 組間性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。肝硬化組肝-膈肌間脂肪面積、F/D值、肝-膈肌間脂肪疝入征陽(yáng)性率、雙側(cè)膈肌厚度差及右膈肌增厚征陽(yáng)性率均大于對(duì)照組(P均<0.01)。見表1。

表1 肝硬化組與對(duì)照組受檢者一般資料及相關(guān)CT參數(shù)比較

2.2 ROC曲線分析 根據(jù)肝-膈肌間脂肪面積、肝-膈肌間脂肪疝入征陽(yáng)性及右膈肌增厚征陽(yáng)性診斷早期肝硬化的AUC分別為0.67、0.78、0.79(P均<0.01)，見圖2及表2。

圖2 肝-膈肌間脂肪面積、肝-膈肌間脂肪疝入征陽(yáng)性及右膈肌增厚征陽(yáng)性診斷早期肝硬化的ROC曲線

表2 CT相關(guān)參數(shù)診斷早期肝硬化的效能

3 討論

肝硬化是各種慢性肝病的終末階段，為動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，可分為代償期及失代償期[11]。代償期肝硬化患者肝功能多為Child-Pugh A級(jí)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的4.7倍；失代償期肝硬化患者肝功能多屬于Child-Pugh B級(jí)或C級(jí)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)普通人群的9.7倍以上，中位生存時(shí)間僅2年[12]。若能及時(shí)確診早期肝硬化并給予針對(duì)性治療，可阻止甚至逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展[13]，使得識(shí)別及診斷早期肝硬化具有重要意義。

肝臟結(jié)構(gòu)具有不對(duì)稱性，肝左葉、右葉及尾狀葉血流及解剖存在差異[14]。早期肝硬化常表現(xiàn)為肝右葉萎縮、尾狀葉及左葉代償性肥大；隨疾病進(jìn)展，最終整個(gè)肝臟萎縮[15]。肝葉形態(tài)學(xué)改變及體積重新分布是影像學(xué)診斷肝硬化的重要基礎(chǔ)[16]。CT診斷早期肝硬化主要依據(jù)肝臟形態(tài)學(xué)變化，具有主觀性；單一影像學(xué)征象的診斷價(jià)值有限[17]，需綜合應(yīng)用。理論上，隨著肝右葉(Ⅵ和Ⅶ)萎縮，肝右后葉與膈肌間隙將擴(kuò)大，腹膜后脂肪疝入并填充該區(qū)域，同時(shí)肝臟對(duì)右膈肌的支撐減弱，促使膈肌力矢量改變，最終致右膈肌應(yīng)力性增厚、肥大。

GHONGE等[9]指出，肝-膈肌脂肪橫徑及右膈肌增厚陽(yáng)性征均與早期肝硬化相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，組間肝-膈肌間脂肪面積、F/D值及雙側(cè)膈肌厚度差的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；根據(jù)CT顯示肝-膈肌間脂肪面積、肝-膈肌間脂肪疝入征陽(yáng)性及右膈肌增厚征陽(yáng)性診斷早期肝硬化的AUC分別為0.67、0.78及0.79，敏感度分別為57.40%、85.10%及72.30%，特異度分別為80.00%、66.70%及82.20%；其中肝-膈肌間脂肪疝入征陽(yáng)性及右側(cè)膈肌增厚征陽(yáng)性的AUC均>0.75，均有助于診斷早期肝硬化，與既往研究[7]結(jié)果相近。

本研究的主要局限性：①不同病因所致早期肝硬化CT表現(xiàn)不同[18]，但因樣本量較少，本研究未能對(duì)各參數(shù)診斷不同類型早期肝硬化的價(jià)值進(jìn)行分析；②隨年齡增加，健康人肝臟也可逐漸萎縮，使結(jié)果的準(zhǔn)確性受到影響。

綜上所述， CT所見肝-膈肌間脂肪疝入征及右膈肌增厚征有助于診斷早期肝硬化。