趙 丹

(徐州市中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 江蘇 徐州 221000)

當(dāng)ICU患者接受機(jī)械通氣治療時，由于疾病本身的發(fā)作、心理因素、人工氣道和其他方面的不安情緒,這些因素對患者的意識產(chǎn)生不同程度的影響,影響了患者的治療，甚至危及其生命[1]。在臨床治療中，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療來減輕患者的焦慮，減少氧氣消耗，改善通氣，并使患者快速適應(yīng)機(jī)械通氣治療。此外，為了達(dá)到更好的治療效果，必須給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，以加速患者中的康復(fù)[2]。醫(yī)護(hù)合作模式基于“平等、自主、相互尊重和相互信任”的原則，旨在“為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)”。目前，醫(yī)護(hù)合作受到國外研究人員的高度重視，已成為醫(yī)院管理的熱點(diǎn)[3]。為了探討機(jī)械通氣患者在醫(yī)護(hù)合作ICU中的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜護(hù)理的應(yīng)用效果和價值，我們將60例機(jī)械通氣患者分為不同的組，分別收治到我科進(jìn)行不同護(hù)理?，F(xiàn)將研究內(nèi)容報告如下。

1 對象和方法

1.1對象

選取我科在2019年11月-2021年5月期間收治的60例機(jī)械通氣患者作為本次研究的觀察對象，并按照患者的入院順序進(jìn)行分組，為對照組和觀察組。其中對照組患者的男女患者比例為18:12，最大年齡為88歲，最小年齡為65歲，平均年齡為(77.56±10.21)歲，APACHEII評分為(23.51±4.11)分。觀察組患者的男女患者比例為16:14，最大年齡為88歲，最小年齡66歲，平均年齡為(78.14±10.15)歲，APACHEII評分為(23.48±4.24)分。將兩組患者的一般資料進(jìn)行對比，對比結(jié)果顯示兩組間患者的一般資料沒有差異(P>0.05)，不具有統(tǒng)計學(xué)意義，因此本次研究的可行性較高。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者的臨床資料完整，具有參考性；②兩組患者無合并其他器官危重疾?。虎刍颊卟淮嬖诮涣?、認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)；①患者的臨床資料不完整；②患者合并精神疾病或有精神疾病史；③患者對護(hù)理工作拒不配合，依從性較差。

1.2方法

1.2.1對照組

本小組配備了?？漆t(yī)生和護(hù)士。對于ICU患者，建議使用芬太尼注射液作為鎮(zhèn)痛劑，推薦使用咪達(dá)唑倫和丙泊酚作為鎮(zhèn)靜劑。監(jiān)測方法包括常規(guī)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜護(hù)理；每兩小時，護(hù)士評估并記錄患者的意識狀態(tài)、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況。監(jiān)測生命體征以及呼吸和循環(huán)功能，如心率、血壓、經(jīng)皮氧飽和度、潮氣量等。評估患者的肌力，預(yù)防胃腸功能紊亂。

1.2.2觀察組

醫(yī)療和護(hù)理合作戰(zhàn)略中的責(zé)任分工。分析總結(jié)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜管理中存在的問題，制定醫(yī)護(hù)合作的干預(yù)方案，細(xì)化醫(yī)護(hù)分工，突出醫(yī)護(hù)本體各自的特點(diǎn)，但將工作內(nèi)容必須結(jié)合起來，形成互補(bǔ)的形式進(jìn)行工作：

(1)醫(yī)生責(zé)任分工

根據(jù)患者的意識水平和器官功能，醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜策略，選擇和實施藥物，并確定目標(biāo)值。根據(jù)指南，本研究使用Ram Say評分和CPOT疼痛評分，并選擇芬太尼和咪達(dá)唑侖作為藥物。劑量必須符合鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。鎮(zhèn)痛劑為芬太尼注射，劑量為0.05 mg/kg。注射5-8分鐘后，用生理鹽水稀釋，直到CPOT維持在0～4點(diǎn)并維持在1～5 mg/h；鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)唑倫注射液，緩慢注射2～3 mg/(2～5)min，直至Ramsay評分維持在3～4分，維持劑量為3～5 mg/h。根據(jù)護(hù)士的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜值調(diào)整藥物劑量，如果目標(biāo)值在范圍內(nèi)，則保持原始劑量；如果低于評分范圍，則以1mg/h的速度增加劑量，直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；如果評估過度，以1 mg/h的速度減少劑量，直到達(dá)到評分范圍。在護(hù)士評估鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果后，醫(yī)生決定是否進(jìn)行清醒和自主呼吸測試。自發(fā)呼吸測試的實施和影響評估由醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行。在護(hù)士每天醒來接受拉姆齊評估后，鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑的用量又是停藥前的一半。達(dá)到目標(biāo)分?jǐn)?shù)后，該量恢復(fù)到停藥前的量。維持和調(diào)整劑量的具體方法與上述相同。對于已經(jīng)達(dá)到機(jī)械通氣撤離條件的人，可以逐漸減少藥物使用，最后可以撤離鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。如果患者在停藥后出現(xiàn)反應(yīng)，評估不良反應(yīng)的可能原因，并與心理顧問合作，選擇心理治療和藥物輔助治療進(jìn)行對癥治療。嚴(yán)格注意氣管插管的適應(yīng)癥和適應(yīng)癥，避免不必要的插管。插管過程中，必須遵循無菌技術(shù)的原則，效果必須溫和準(zhǔn)確，以避免對呼吸道造成損害。完成后，評估患者的狀況、實驗室檢查、胸部x光片，并注意異常值。

(2)護(hù)士責(zé)任分工

護(hù)理人員應(yīng)掌握鎮(zhèn)靜和疼痛的評估方法，并單獨(dú)評估患者的藥物使用情況。一般情況下，應(yīng)將其維持在Ramsay評分[5]3～4分和CPOT疼痛評分0～4分。如果患者能夠維持這一鎮(zhèn)靜水平，那么在鎮(zhèn)靜治療結(jié)束后延長鎮(zhèn)靜期和呼吸停止的可能性就會降低。在持續(xù)靜脈給藥過程中，護(hù)士必須每兩小時進(jìn)行一次鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的深度評估，并完成評估量表。做好護(hù)理層，醫(yī)生將根據(jù)量表的評估結(jié)果調(diào)整患者的藥物劑量，以保持目標(biāo)深度，并決定是否開始每日喚醒和自主呼吸測試。由護(hù)士進(jìn)行每日喚醒并作出評價。在8:00～9:00，暫停使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥以喚醒患者。觀察患者的意識、感覺和基本生理反射。對停機(jī)和擠壓進(jìn)行評估，以縮短機(jī)械通風(fēng)時間。在接受大劑量鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑治療一周以上的患者中，藥物劑量通常會逐漸減少，以避免“戒斷現(xiàn)象”。減少量為每日劑量的10%～25%。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和停藥：檢查患者是否有停藥反應(yīng)，如躁動、混亂、睡眠障礙和興奮。如果是這樣，必須及時通知醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。報告患者的情況，準(zhǔn)備物品，保持環(huán)境清潔并滿足無菌手術(shù)要求。插管過程必須協(xié)同工作，以確保插管成功。完成后，密切關(guān)注患者生命體征的變化，尤其是體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、痰液類型、機(jī)械通氣等。如有異常，及時向醫(yī)生報告，實行交接班制度，確保計劃的連續(xù)性。

1.3觀察指標(biāo)

醫(yī)護(hù)合作策略實施后,兩組醫(yī)護(hù)合作情況的測評采用醫(yī)護(hù)合作量表( CMSS ),得分越高,表明合作越積極。另外對比兩組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、藥物使用量及非計劃拔管(UE)和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎( VAP)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

據(jù)本次研究的結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)護(hù)的CMSS評分顯著高于對照組，藥物使用量低于對照組；且機(jī)械通氣時間以及ICU住院時間均短于對照組(P<0.05)，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義，如表1所示。

2.1兩組CMSS量表評分、藥物總使用量,機(jī)械通氣時間及ICU住院時間的對比

表1 對比兩組CMSS量表評分、藥物總使用量,機(jī)械通氣時間及ICU住院時間

2.2對比兩組患者UE和VAP的發(fā)生率

據(jù)本次研究的結(jié)果顯示，觀察組患者的UE。VAP的發(fā)生率顯著小于對照組(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，如表2所示。

表2 兩組患者UE和VAP的發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

在臨床工作中，醫(yī)生和護(hù)士之間的溝通障礙是重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療失誤的常見原因[5]。護(hù)士傾向于描述他們看到的問題，而醫(yī)生傾向于簡化和完善信息以做出決定。由于不同的職業(yè)培訓(xùn)，醫(yī)生和護(hù)士之間缺乏有效的溝通[6]。如今，重癥護(hù)理正逐步朝著更加系統(tǒng)化、規(guī)范化的方向發(fā)展。有必要確保重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)療質(zhì)量，提高危重癥患者的治療成功率，降低殘疾發(fā)生率。機(jī)械通氣在重癥監(jiān)護(hù)室越來越受歡迎，已成為重癥監(jiān)護(hù)室最重要的治療方法之一[7]。這是搶救嚴(yán)重呼吸功能不全患者的重要手段。除了達(dá)到顯著的治療效果和提高搶救成功率外，它還帶來了一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是重癥監(jiān)護(hù)室中一種重要的緩解措施，但其應(yīng)用并不樂觀。

研究認(rèn)為，醫(yī)護(hù)合作戰(zhàn)略倡導(dǎo)團(tuán)隊文化，提高了程序化鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的安全實施率，降低了相關(guān)錯誤的發(fā)生率，提高了重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜安全管理實踐中的醫(yī)療和護(hù)理安全性[8]。積極的醫(yī)護(hù)合作是提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量的重要保證。本研究采用醫(yī)護(hù)合作模式，為重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者制定鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛策略。結(jié)果顯示，觀察組的CMSS評分顯著高于對照組，藥物使用低于對照組；重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣和住院時間明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組UE和VAP的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。醫(yī)護(hù)合作模式在醫(yī)生和護(hù)士之間劃分了責(zé)任和關(guān)注點(diǎn)，并充分考慮了合作的團(tuán)隊精神?，F(xiàn)在，它逐漸從從屬模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生和護(hù)士的并行互補(bǔ)模式。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)合作通過聯(lián)合查房和相互溝通調(diào)查患者現(xiàn)有的和可預(yù)測的問題，共同制定個性化的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛策略，并通過護(hù)士和醫(yī)護(hù)人員之間的溝通了解患者治療計劃。護(hù)理干預(yù)措施的調(diào)整及其有效實施促進(jìn)了醫(yī)生和護(hù)士之間的合作[9]。此外，本研究根據(jù)醫(yī)院情況制定了醫(yī)護(hù)合作計劃，細(xì)化了醫(yī)生和護(hù)士的分工，突出了醫(yī)護(hù)本體的各自特點(diǎn)，但也有工作內(nèi)容必須相互結(jié)合，形成互補(bǔ)的工作方式。重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生的深入專業(yè)知識只能彌補(bǔ)護(hù)士的不足，護(hù)士對病人的精心護(hù)理和觀察也彌補(bǔ)了醫(yī)生的不足。醫(yī)生和護(hù)士互相照顧，互相學(xué)習(xí)。不斷加強(qiáng)合作也提高了醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短了住院時間[10]。

綜上所述，機(jī)械通氣患者在臨床上接受醫(yī)護(hù)合作ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理后，可以顯著使患者藥物的使用量減少，同時減少ICU住院時間以及機(jī)械通氣，并且還降低了非計劃拔管和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，相較于常規(guī)性護(hù)理來說更有應(yīng)用價值。