歐 宇

(錦屏縣人民醫(yī)院 貴州 黔東南 556700)

宮頸癌是我國(guó)婦女發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病率居世界首位。HPV感染是引起宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)的重要病因，也是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的重要因素。雖然 HPV感染最后發(fā)展成宮頸癌病例的比例很小，但是隨著宮頸高度危險(xiǎn) HPV的持續(xù)存在，其病變發(fā)展為 CIN，特別是在宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)后，宮頸癌發(fā)病率明顯上升[1]。宮頸癌的臨床檢查和陰道鏡檢查已被大量使用，早期宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的臨床檢出率逐年增加，這些病例通過外科手術(shù)后的病理檢查與陰道鏡下的多點(diǎn)活檢結(jié)果不同，有可能導(dǎo)致病理檢查的加重[2]。所以，為了防止宮頸癌的發(fā)生，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，宮頸錐切術(shù)作為一種既能診斷又能治療 CIN的新技術(shù)，已經(jīng)成為臨床上的首選治療手段[3]。臨床上，宮頸錐切術(shù)術(shù)后病理學(xué)和陰道鏡下多點(diǎn)活檢的結(jié)果不盡相同，宮頸錐切術(shù)中的組織切除和冷凍病理檢查的要求也有爭(zhēng)論[4]。對(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科共開展宮頸錐切術(shù)和陰道鏡活檢的80例患者進(jìn)行了臨床觀察，并對(duì)宮頸錐切術(shù)對(duì) CIN及早期宮頸侵犯的診斷價(jià)值進(jìn)行了探討，并將其與陰道鏡下多點(diǎn)活檢對(duì)照，并對(duì)冷凍病理檢查的精確度進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變或可疑微浸潤(rùn)病例80例，全部病例符合有性生活史、非妊娠、未做子宮切除史、術(shù)前已完善陰道鏡多點(diǎn)活檢的條件，其中58例患者在術(shù)中進(jìn)行了冷凍病理檢查。病人的年齡在21～63歲之間，平均(37.85±7.63)。臨床表現(xiàn)以檢查發(fā)現(xiàn)宮頸排癌異常、陰道接觸性出血、白帶異常、月經(jīng)不調(diào)等為主。

1.2手術(shù)方法

1.2.1陰道鏡下多點(diǎn)活檢

用內(nèi)窺器對(duì)宮頸進(jìn)行徹底曝光，用紗布擦去表皮分泌物和粘液，觀察宮頸大小、形態(tài)，分別進(jìn)行乙酸和碘實(shí)驗(yàn)，采集影像后，用活檢鉗夾取可疑病灶，如無明顯病灶；可以分別位于轉(zhuǎn)移帶3,6,9；12:00取活檢標(biāo)本，送檢病理。

1.2.2宮頸錐切術(shù)

手術(shù)前再次做陰道鏡檢，碘染色可顯示病變的范圍，切緣在不染色的部位5 mm，椎高到頸管20～30 mm，用電凝球進(jìn)行止血，并將凡士林紗條置于頸管內(nèi)，防止宮頸粘連；12點(diǎn)取標(biāo)本作標(biāo)記，再進(jìn)行冷凍切片病理學(xué)觀察。用宮頸錐切術(shù)和陰道鏡多點(diǎn)活檢術(shù)的病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，并結(jié)合病理檢查結(jié)果進(jìn)行分析。術(shù)后定期追蹤，每3個(gè)月進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)檢查。如果沒有任何異常，則一年一次的隨訪。

1.3病理診斷

術(shù)中行宮頸錐切術(shù)中行冷凍病理檢查，對(duì)病變最嚴(yán)重的部位拍術(shù)中冷凍病理，對(duì)58例患者進(jìn)行常規(guī)病理檢查，其余41例直接送常規(guī)檢查。經(jīng)陰道鏡活檢，宮頸錐切術(shù)，全子宮切除術(shù)，子宮全切除術(shù)，術(shù)前檢查結(jié)果以術(shù)前檢查為準(zhǔn)。

1.4觀察指標(biāo)

根據(jù)宮頸錐切術(shù)術(shù)后的常規(guī)病理檢查，術(shù)中冷凍病理結(jié)果與LSIL、HSIL、宮頸原位癌、可疑宮頸浸潤(rùn)癌患者術(shù)后常規(guī)病理比較；術(shù)中冷凍病理中，符合術(shù)前陰道鏡檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1，不符合標(biāo)準(zhǔn)的診斷為0。同理術(shù)后常規(guī)病理符合陰道鏡活檢結(jié)果定義為1，不符者定義為0[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1宮頸錐切術(shù)常規(guī)病理與陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理檢查符合情況

宮頸錐切術(shù)術(shù)后48例患者的病理組織學(xué)與陰道鏡下多點(diǎn)活檢結(jié)果完全相符的有48例，全部符合率為60.00%,32例不符合(40.00%)，其中宮頸錐切術(shù)后病理檢查較陰道鏡下活檢結(jié)果升級(jí)的有15例(10.49%)，降級(jí)的有40例(27.97%)。請(qǐng)參閱表格1。

表1 陰道鏡多點(diǎn)活檢與宮頸錐切術(shù)后病理結(jié)果比較(n，%)

2.2宮頸錐切術(shù)術(shù)中冷凍病理與術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果的比較

術(shù)中冷凍病理與術(shù)后病理檢查相比，有顯著性差異(P<0.05)。宮頸錐切術(shù)術(shù)中冷凍病理與手術(shù)后常規(guī)病理檢查的符合率分別為43.10%(58/25)、術(shù)后較術(shù)中病理升級(jí)的為55.17%(58/18)，術(shù)中 LSIL升級(jí)為 HSIL7例、8例慢性炎癥發(fā)展為 LSIL、11例慢性炎癥升級(jí)為 HSIL；1例患者在手術(shù)中 HSIL進(jìn)展為原位或浸潤(rùn)癌。術(shù)后較術(shù)中降級(jí)的為3.45%(2/58)，HSIL下降到 LSIL 1例，手術(shù)中原位癌1例降低到 HSIL。58名病人中，14名病人在術(shù)中進(jìn)行了術(shù)中行冷凍病理后直接行筋膜外子宮全切術(shù)，1名手術(shù)中的原位癌及局部間質(zhì)浸潤(rùn)，被確診為宮頸癌 IA1期,1例在術(shù)中進(jìn)行 LSIL手術(shù)后升級(jí)為宮頸癌ⅠA1期，1例在手術(shù)中進(jìn)行 HSIL手術(shù)后發(fā)展到宮頸癌 IA1期。

3 討論

3.1陰道鏡下多點(diǎn)活檢能否替代宮頸錐切術(shù)

學(xué)者的試驗(yàn)結(jié)果表明，及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病灶，并采取適當(dāng)?shù)淖铚煼ǎ擅黠@降低宮頸浸潤(rùn)性腫瘤及轉(zhuǎn)移的機(jī)率，提高病人的生存率，并明顯降低病死率[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，高級(jí)別 CIN (48/80)與宮頸癌經(jīng)陰道鏡下多點(diǎn)活組織學(xué)檢查確診，對(duì) CIN及宮頸癌的早期診斷具有明顯的意義。但陰道鏡檢查對(duì)宮頸管內(nèi)病變的正確診斷率很低，不能很好的分辨出原位癌和浸潤(rùn)癌，而且陰道鏡下的材料也很少，只能找到一些淺表的組織，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)漏診的情況[7]。如表1所示，術(shù)前經(jīng)陰道活檢確診為 LSIL的病人，其手術(shù)后的升級(jí)比降級(jí)的病人要高，這是因?yàn)樵陉幍犁R下， LSIL的病變很小，或者沒有明顯的病灶，所以選擇的活檢位置也比較少，而在宮頸錐切術(shù)中，可以將子宮頸圓錐狀切除，從而獲得更完整的病變組織。相比之下，術(shù)前確診的 HSIL和疑似早期侵犯癌的降級(jí)比升級(jí)組更多，這是由于患者自身的病變范圍比較窄，所以在使用陰道鏡活檢的時(shí)候，病人的病灶已經(jīng)被切除了。未發(fā)現(xiàn)殘余宮頸有較深的病灶[8]。宮頸錐切術(shù)是一門古老的手術(shù)，其手術(shù)的范圍主要是子宮頸外口及頸管的全部病變，其結(jié)果與傳統(tǒng)的陰道鏡下多點(diǎn)活檢相比，更能體現(xiàn)出病變的范圍和深度；可用于 CIN的最后診斷。

3.2宮頸錐切術(shù)既是診斷性手術(shù)又是治療性手術(shù)

陰道鏡多點(diǎn)活檢作為宮頸疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在 CIN和早期宮頸癌的篩查中得到了廣泛的應(yīng)用，臨床上對(duì)可疑宮頸病變的診斷準(zhǔn)確率很高，而陰道鏡檢查對(duì)宮頸管病變的診斷準(zhǔn)確率不高；由于不能精確區(qū)分原位癌和浸潤(rùn)性癌，由于取材的因素多，不能獲得更深層次的組織，所以診斷的準(zhǔn)確率與真實(shí)的病理結(jié)果有一定的差別[9]。目前已有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，宮頸錐切術(shù)是目前臨床上診斷和治療宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常的一種方法，經(jīng)宮頸錐切和陰道鏡多點(diǎn)活檢法的正確率為60%～70%，其中有30%的病例會(huì)出現(xiàn)漏診或誤診[10]。在手術(shù)中，將病灶部位的宮頸外口部和宮頸管進(jìn)行了圓錐切除，為制定正確的手術(shù)方案和改善預(yù)后提供了依據(jù)。宮頸錐切術(shù)的主要并發(fā)癥是術(shù)后大出血，多數(shù)是由于傷口感染、結(jié)痂脫落所致。宮頸錐切術(shù)術(shù)前應(yīng)用腎上腺素、術(shù)中電凝、縫線止血等，均能減少手術(shù)出血量，減少出血時(shí)間；手術(shù)的時(shí)機(jī)選在非經(jīng)期和經(jīng)期晚期；宮頸錐切術(shù)是一種安全、有效的多點(diǎn)陰道鏡活檢術(shù)[11-12]。

本研究結(jié)果表明，宮頸錐切術(shù)手術(shù)后切緣陽(yáng)性率分別為5.00%和5.00%(80/80)。樣本切緣或錐頂呈陽(yáng)性的病人，其病變持續(xù)存在或發(fā)展的可能性都很高，因此， Tillmanns等對(duì)248例宮頸錐切術(shù) CIN病人進(jìn)行了一項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，在66例切緣陽(yáng)性病例中，33例有持續(xù)或復(fù)發(fā)，而切緣陰性的182例中只有12例隨后出現(xiàn) CIN。切緣陽(yáng)性的病人要引起足夠的重視，及早治療，切緣陰性并不代表沒有殘留的子宮頸組織，而且病變?cè)絿?yán)重；這種情況下，有較大的可能是殘留的宮頸組織，早期需要定期復(fù)查3-6個(gè)月，沒有任何問題，可以在以后1 a內(nèi)復(fù)查一次。

3.3術(shù)中行快速冷凍檢查的準(zhǔn)確性及局限性

有研究顯示，冷凍病理學(xué)的精確度約為87%，但是在58名病人被送去冷凍后，其病理切片與最后的病理切片結(jié)果完全一致的只有43.10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于國(guó)內(nèi)和國(guó)外的報(bào)告。這與切片的品質(zhì)、病理醫(yī)師的水平和冷凍時(shí)間的差異有一定關(guān)系。以宮頸錐切術(shù)為目的的病人，通常不會(huì)根據(jù)術(shù)中的診斷來改變手術(shù)方法，但如果是為了確定下一步的治療方案，特別是早期宮頸癌的病人，則會(huì)在術(shù)中進(jìn)行冰凍檢查，由于術(shù)中的冰凍可能會(huì)有一些錯(cuò)誤，所以會(huì)選擇常規(guī)的病理檢查，再加上等待冰凍化驗(yàn)的過程，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)；手術(shù)過程中的麻醉風(fēng)險(xiǎn)增大，病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之增大，所以冷凍病理檢查在宮頸錐切術(shù)中的應(yīng)用還有待進(jìn)一步的觀察和探討。

綜上所述，多點(diǎn)陰道鏡檢查對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及早期宮頸癌的診斷有一定的局限性。宮頸錐切術(shù)不僅是診斷和治療的黃金標(biāo)準(zhǔn)，而且可以作為一種有效的治療手段。冷凍病理檢查在宮頸錐切術(shù)中有一定的應(yīng)用價(jià)值，但最終的確診還是要看手術(shù)后的病理。