歐 宇

(錦屏縣人民醫(yī)院 貴州 黔東南 556700)

宮頸癌是我國婦女發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病率居世界首位。HPV感染是引起宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)的重要病因，也是導致宮頸癌發(fā)生的重要因素。雖然 HPV感染最后發(fā)展成宮頸癌病例的比例很小，但是隨著宮頸高度危險 HPV的持續(xù)存在，其病變發(fā)展為 CIN，特別是在宮頸高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)后，宮頸癌發(fā)病率明顯上升[1]。宮頸癌的臨床檢查和陰道鏡檢查已被大量使用，早期宮頸癌和宮頸上皮內瘤樣病變的臨床檢出率逐年增加，這些病例通過外科手術后的病理檢查與陰道鏡下的多點活檢結果不同，有可能導致病理檢查的加重[2]。所以，為了防止宮頸癌的發(fā)生，應及早發(fā)現(xiàn)并及時采取適當的治療措施，宮頸錐切術作為一種既能診斷又能治療 CIN的新技術，已經成為臨床上的首選治療手段[3]。臨床上，宮頸錐切術術后病理學和陰道鏡下多點活檢的結果不盡相同，宮頸錐切術中的組織切除和冷凍病理檢查的要求也有爭論[4]。對醫(yī)院婦產科共開展宮頸錐切術和陰道鏡活檢的80例患者進行了臨床觀察，并對宮頸錐切術對 CIN及早期宮頸侵犯的診斷價值進行了探討，并將其與陰道鏡下多點活檢對照，并對冷凍病理檢查的精確度進行了分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

宮頸上皮內瘤樣病變或可疑微浸潤病例80例，全部病例符合有性生活史、非妊娠、未做子宮切除史、術前已完善陰道鏡多點活檢的條件，其中58例患者在術中進行了冷凍病理檢查。病人的年齡在21～63歲之間，平均(37.85±7.63)。臨床表現(xiàn)以檢查發(fā)現(xiàn)宮頸排癌異常、陰道接觸性出血、白帶異常、月經不調等為主。

1.2手術方法

1.2.1陰道鏡下多點活檢

用內窺器對宮頸進行徹底曝光，用紗布擦去表皮分泌物和粘液，觀察宮頸大小、形態(tài)，分別進行乙酸和碘實驗，采集影像后，用活檢鉗夾取可疑病灶，如無明顯病灶；可以分別位于轉移帶3,6,9；12:00取活檢標本，送檢病理。

1.2.2宮頸錐切術

手術前再次做陰道鏡檢，碘染色可顯示病變的范圍，切緣在不染色的部位5 mm，椎高到頸管20～30 mm，用電凝球進行止血，并將凡士林紗條置于頸管內，防止宮頸粘連；12點取標本作標記，再進行冷凍切片病理學觀察。用宮頸錐切術和陰道鏡多點活檢術的病理檢查結果進行對比，并結合病理檢查結果進行分析。術后定期追蹤，每3個月進行一次細胞學檢查。如果沒有任何異常，則一年一次的隨訪。

1.3病理診斷

術中行宮頸錐切術中行冷凍病理檢查，對病變最嚴重的部位拍術中冷凍病理，對58例患者進行常規(guī)病理檢查，其余41例直接送常規(guī)檢查。經陰道鏡活檢，宮頸錐切術，全子宮切除術，子宮全切除術，術前檢查結果以術前檢查為準。

1.4觀察指標

根據宮頸錐切術術后的常規(guī)病理檢查，術中冷凍病理結果與LSIL、HSIL、宮頸原位癌、可疑宮頸浸潤癌患者術后常規(guī)病理比較；術中冷凍病理中，符合術前陰道鏡檢查的診斷標準為1，不符合標準的診斷為0。同理術后常規(guī)病理符合陰道鏡活檢結果定義為1，不符者定義為0[5]。

1.5統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1宮頸錐切術常規(guī)病理與陰道鏡下多點活檢病理檢查符合情況

宮頸錐切術術后48例患者的病理組織學與陰道鏡下多點活檢結果完全相符的有48例，全部符合率為60.00%,32例不符合(40.00%)，其中宮頸錐切術后病理檢查較陰道鏡下活檢結果升級的有15例(10.49%)，降級的有40例(27.97%)。請參閱表格1。

表1 陰道鏡多點活檢與宮頸錐切術后病理結果比較(n，%)

2.2宮頸錐切術術中冷凍病理與術后常規(guī)病理結果的比較

術中冷凍病理與術后病理檢查相比，有顯著性差異(P<0.05)。宮頸錐切術術中冷凍病理與手術后常規(guī)病理檢查的符合率分別為43.10%(58/25)、術后較術中病理升級的為55.17%(58/18)，術中 LSIL升級為 HSIL7例、8例慢性炎癥發(fā)展為 LSIL、11例慢性炎癥升級為 HSIL；1例患者在手術中 HSIL進展為原位或浸潤癌。術后較術中降級的為3.45%(2/58)，HSIL下降到 LSIL 1例，手術中原位癌1例降低到 HSIL。58名病人中，14名病人在術中進行了術中行冷凍病理后直接行筋膜外子宮全切術，1名手術中的原位癌及局部間質浸潤，被確診為宮頸癌 IA1期,1例在術中進行 LSIL手術后升級為宮頸癌ⅠA1期，1例在手術中進行 HSIL手術后發(fā)展到宮頸癌 IA1期。

3 討論

3.1陰道鏡下多點活檢能否替代宮頸錐切術

學者的試驗結果表明，及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病灶，并采取適當的阻滯療法，可明顯降低宮頸浸潤性腫瘤及轉移的機率，提高病人的生存率，并明顯降低病死率[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，高級別 CIN (48/80)與宮頸癌經陰道鏡下多點活組織學檢查確診，對 CIN及宮頸癌的早期診斷具有明顯的意義。但陰道鏡檢查對宮頸管內病變的正確診斷率很低，不能很好的分辨出原位癌和浸潤癌，而且陰道鏡下的材料也很少，只能找到一些淺表的組織，經常會出現(xiàn)漏診的情況[7]。如表1所示，術前經陰道活檢確診為 LSIL的病人，其手術后的升級比降級的病人要高，這是因為在陰道鏡下， LSIL的病變很小，或者沒有明顯的病灶，所以選擇的活檢位置也比較少，而在宮頸錐切術中，可以將子宮頸圓錐狀切除，從而獲得更完整的病變組織。相比之下，術前確診的 HSIL和疑似早期侵犯癌的降級比升級組更多，這是由于患者自身的病變范圍比較窄，所以在使用陰道鏡活檢的時候，病人的病灶已經被切除了。未發(fā)現(xiàn)殘余宮頸有較深的病灶[8]。宮頸錐切術是一門古老的手術，其手術的范圍主要是子宮頸外口及頸管的全部病變，其結果與傳統(tǒng)的陰道鏡下多點活檢相比，更能體現(xiàn)出病變的范圍和深度；可用于 CIN的最后診斷。

3.2宮頸錐切術既是診斷性手術又是治療性手術

陰道鏡多點活檢作為宮頸疾病的“金標準”，在 CIN和早期宮頸癌的篩查中得到了廣泛的應用，臨床上對可疑宮頸病變的診斷準確率很高，而陰道鏡檢查對宮頸管病變的診斷準確率不高；由于不能精確區(qū)分原位癌和浸潤性癌，由于取材的因素多，不能獲得更深層次的組織，所以診斷的準確率與真實的病理結果有一定的差別[9]。目前已有文獻報導，宮頸錐切術是目前臨床上診斷和治療宮頸細胞學檢查異常的一種方法，經宮頸錐切和陰道鏡多點活檢法的正確率為60%～70%，其中有30%的病例會出現(xiàn)漏診或誤診[10]。在手術中，將病灶部位的宮頸外口部和宮頸管進行了圓錐切除，為制定正確的手術方案和改善預后提供了依據。宮頸錐切術的主要并發(fā)癥是術后大出血，多數是由于傷口感染、結痂脫落所致。宮頸錐切術術前應用腎上腺素、術中電凝、縫線止血等，均能減少手術出血量，減少出血時間；手術的時機選在非經期和經期晚期；宮頸錐切術是一種安全、有效的多點陰道鏡活檢術[11-12]。

本研究結果表明，宮頸錐切術手術后切緣陽性率分別為5.00%和5.00%(80/80)。樣本切緣或錐頂呈陽性的病人，其病變持續(xù)存在或發(fā)展的可能性都很高，因此， Tillmanns等對248例宮頸錐切術 CIN病人進行了一項研究，結果顯示，在66例切緣陽性病例中，33例有持續(xù)或復發(fā)，而切緣陰性的182例中只有12例隨后出現(xiàn) CIN。切緣陽性的病人要引起足夠的重視，及早治療，切緣陰性并不代表沒有殘留的子宮頸組織，而且病變越嚴重；這種情況下，有較大的可能是殘留的宮頸組織，早期需要定期復查3-6個月，沒有任何問題，可以在以后1 a內復查一次。

3.3術中行快速冷凍檢查的準確性及局限性

有研究顯示，冷凍病理學的精確度約為87%，但是在58名病人被送去冷凍后，其病理切片與最后的病理切片結果完全一致的只有43.10%，遠遠少于國內和國外的報告。這與切片的品質、病理醫(yī)師的水平和冷凍時間的差異有一定關系。以宮頸錐切術為目的的病人，通常不會根據術中的診斷來改變手術方法，但如果是為了確定下一步的治療方案，特別是早期宮頸癌的病人，則會在術中進行冰凍檢查，由于術中的冰凍可能會有一些錯誤，所以會選擇常規(guī)的病理檢查，再加上等待冰凍化驗的過程，會導致手術時間的延長；手術過程中的麻醉風險增大，病人的經濟負擔也隨之增大，所以冷凍病理檢查在宮頸錐切術中的應用還有待進一步的觀察和探討。

綜上所述，多點陰道鏡檢查對宮頸上皮內瘤樣病變及早期宮頸癌的診斷有一定的局限性。宮頸錐切術不僅是診斷和治療的黃金標準，而且可以作為一種有效的治療手段。冷凍病理檢查在宮頸錐切術中有一定的應用價值，但最終的確診還是要看手術后的病理。