吳斌

（重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科，重慶 400021）

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是一種復(fù)雜的異質(zhì)性自身免疫性疾病，主要累及外分泌腺，導(dǎo)致分泌功能逐漸喪失［1］。盡管唾液腺和淚腺是pSS的主要靶點(diǎn)，但至少1/3患者在病程中可能累及其他系統(tǒng)，從而導(dǎo)致系統(tǒng)性臨床表現(xiàn)。由于pSS早期缺乏特異性和高敏感性診斷方法，其早期診斷難度較大［2］。生物標(biāo)志物對(duì)于pSS早期診斷和迅速識(shí)別具有較高腺外表現(xiàn)、不良預(yù)后結(jié)局的患者尤為重要，并有助于pSS分層管理和個(gè)性化治療［3］。本文對(duì)pSS生物標(biāo)志物研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 pSS血液標(biāo)志物

pSS血清中包含多種自身抗體，最常見的為Ro52/SSA、Ro60/SSA和La/SSB，這些抗體是診斷特異性最高的標(biāo)志物［4］。自身抗體可提示不同臨床特征，如抗Ro/SSA抗體與年齡小、病程長(zhǎng)、唾液腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)重、嚴(yán)重腺外表現(xiàn)和腮腺腫脹有關(guān)［5］?？筊o/SSA或抗La/SSB缺乏是一個(gè)特異性亞群（血清陰性pSS），其干燥癥狀和全身受累均較輕，淋巴瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較低［6］。研究發(fā)現(xiàn)，部分pSS相關(guān)抗體，如冷球蛋白被廣泛認(rèn)為是pSS淋巴瘤最重要的預(yù)測(cè)標(biāo)志物［7］；抗著絲點(diǎn)抗體患者表現(xiàn)出頻繁的雷諾現(xiàn)象、硬皮病樣臨床特征和原發(fā)性膽汁性肝硬化［8］；抗線粒體抗體和抗平滑肌抗體與自身免疫性肝臟受累有關(guān)［9］；抗磷脂抗體（APL）患者更易發(fā)生血栓事件、血小板減少、流產(chǎn)和溶血性貧血［10］；抗環(huán)瓜氨酸肽（抗CCP）抗體與pSS患者非糜爛性關(guān)節(jié)炎相關(guān)，上述抗體可作為識(shí)別有可能發(fā)展為重疊性疾病的標(biāo)志物［11］。此外，還有一些新的抗體可能顯示致病作用，如與唾液分泌功能相關(guān)的水通道蛋白（AQP）抗體，通過阻斷神經(jīng)傳遞影響唾液分泌的乙酰膽堿3型受體（M3R）抗體，針對(duì)唾液腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的抗α-胞襯蛋白（α-fodrin）抗體，與遠(yuǎn)端腎小管酸中毒相關(guān)的抗碳酸酐酶Ⅱ抗體，針對(duì)唾液和淚腺的唾液蛋白-1（SP1）、腮腺分泌蛋白（PSP）和碳酸酐酶Ⅵ（CA6）的特定抗體［12-15］。而抗絲切蛋白1（cofilin-1），抗α-烯醇酶和抗Rho鳥嘌呤核苷酸解離抑制因子2（RGI2）抗體是pSS并發(fā)淋巴瘤的潛在生物標(biāo)志物［16］。但以上新抗體的特異性及敏感性仍需進(jìn)一步臨床研究。

2 pSS組織標(biāo)志物

唇腺活檢是pSS診斷的基石，從組織病理學(xué)角度來看，小涎腺炎癥浸潤(rùn)主要由T和B淋巴細(xì)胞組成，而巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞比例低于10%。T細(xì)胞在輕度病變中占主導(dǎo)地位，而B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在重度病變中占優(yōu)勢(shì)，可導(dǎo)致生發(fā)中心（germinal center，GC）樣病變形成［17］。研究發(fā)現(xiàn)，腺體中Foxp3 Tregs高表達(dá)與浸潤(rùn)嚴(yán)重程度有關(guān)［18］。一項(xiàng)回顧性研究顯示，174例患者中，≥3個(gè)病灶閾值對(duì)淋巴瘤陽性預(yù)測(cè)值為16%，陰性預(yù)測(cè)值為98%［19］。GC樣結(jié)構(gòu)由特異性趨化因子和白細(xì)胞介導(dǎo)，是疾病嚴(yán)重程度和患者分層的潛在標(biāo)志物。GC識(shí)別需要特定訓(xùn)練以避免使用不充分特定染色導(dǎo)致誤診［20］。綜上所述，唇腺活檢不僅可作為診斷工具，還可作為疾病嚴(yán)重程度的潛在標(biāo)志物。但極少患者愿意重復(fù)活檢監(jiān)測(cè)疾病演變。若存在血清學(xué)不良預(yù)后因素，如低C4補(bǔ)體水平和冷球蛋白血癥，則建議患者再次活檢，才可為患者預(yù)后和治療提供科學(xué)信息［21］。

3 pSS唾液、淚液標(biāo)志物

活組織檢查是一種侵入性手術(shù)，患者依從性較差，因此迫切需要無創(chuàng)性生物標(biāo)志物用于pSS診斷。唾液作為理想的生物標(biāo)志物資源，可測(cè)量未刺激和刺激條件下唾液分泌體積，從而提供關(guān)于唾液腺功能的重要信息，是pSS腺體功能障礙的本身生物標(biāo)志物［22］。研究發(fā)現(xiàn)，pSS患者唾液中存在抗Ro/SSA和抗La/SSB自身抗體，而血清中無循環(huán)抗體，表明以上抗體是局部增加的，尤其是在唾液腺中，但尚無法證實(shí)唾液自身抗體比血清檢測(cè)敏感性更高［23］。同時(shí)唾液中細(xì)胞因子IL-2、IL-6、IP-10、MIP-1a水平升高，而唾液表皮生長(zhǎng)因子（EGF）水平顯著下降［24］。此外，LEE等［25］分析了唾液中可溶性唾液酸結(jié)合免疫球蛋白樣凝集素（siglec）-5表達(dá)，與健康對(duì)照（HCs）、非干燥綜合征干燥患者或系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）患者相比，pSS患者唾液siglec-5水平顯著升高，與唾液流速呈負(fù)相關(guān)，與干眼評(píng)分和血清IgG水平呈正相關(guān)。ROC分析中，敏感性和特異性分別為69%、70%。驗(yàn)證隊(duì)列中敏感性和特異性分別為64.4%、77.8%，提示siglec-5可能為pSS診斷的生物標(biāo)志物。淚液也被認(rèn)為是pSS生物標(biāo)志物的另一來源，pSS淚液的脂蛋白和胱抑素顯著減少，β-2微球蛋白顯著增加［26］。此外乳鐵蛋白、lipocalin-1水平顯著升高，組織蛋白酶S活性升高［27-28］。以上均可在pSS診斷評(píng)估過程中作為自身免疫性淚腺炎的新型生物標(biāo)志物。

4 pSS新標(biāo)志物

近年研究人員在尋找pSS新的可靠生物標(biāo)志物方面做了許多努力，發(fā)現(xiàn)了一些有潛力的標(biāo)志物，其中前景最好的是Ⅰ-IFN信號(hào)，其在pSS發(fā)病機(jī)制中起重要作用。黏液病毒抗性蛋白A（MxA）可作為Ⅰ-IFN活性的潛在生物標(biāo)志物，與ESSDAI評(píng)分密切相關(guān)，與羥氯喹療效呈負(fù)相關(guān)［29］。另一個(gè)有潛力的標(biāo)志物是B細(xì)胞活化因子（B-cell activiting factor，BAFF），是pSS唾液腺和外周血單核細(xì)胞中由Ⅰ-IFN誘導(dǎo)的一種重要致病細(xì)胞因子。BAFF可調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞增殖和存活，已成為控制B細(xì)胞成熟、耐受和惡性腫瘤的關(guān)鍵因素之一［30］。越來越多證據(jù)表明，pSS血清和唾液中BAFF水平較高，與血清自身抗體和疾病活動(dòng)相關(guān)［31］。此外，研究發(fā)現(xiàn)，血清FMS樣酪氨酸激酶-3配體（Flt-3L）水平與pSS疾病活動(dòng)性有關(guān)，F(xiàn)lt-3L在B細(xì)胞增殖中的作用可部分解釋pSS向B細(xì)胞淋巴瘤的臨床演變，也與淋巴瘤的傳統(tǒng)預(yù)測(cè)因子（即紫癜、淋巴細(xì)胞減少、低C4、β-2微球蛋白和較高的疾病活動(dòng)評(píng)分）有關(guān)，提示Flt-3L是pSS淋巴瘤預(yù)測(cè)的理想生物標(biāo)志物［32-33］。CXC配體13蛋白（CXCL13）是一種B細(xì)胞穩(wěn)態(tài)趨化因子，可促進(jìn)淋巴樣新生和GC形成。研究發(fā)現(xiàn)，血清CXCL13陽性與pSS口、眼癥狀和高球蛋白血癥有關(guān)，CXCL13與疾病活動(dòng)性和淋巴瘤也存在聯(lián)系，因此CXCL13可作為預(yù)測(cè)pSS疾病活動(dòng)度和預(yù)后的標(biāo)志物［34-35］。上述MxA、BAFF、Flt-3L和CXCL13潛在標(biāo)志物均與B細(xì)胞活化有關(guān)，對(duì)pSS淋巴瘤發(fā)生具有預(yù)警作用。

近年表觀遺傳學(xué)與pSS的關(guān)系引起研究者廣泛興趣。研究發(fā)現(xiàn)，pSS表觀遺傳機(jī)制存在缺陷，如上皮細(xì)胞中占主導(dǎo)的DNA去甲基化、miRNA異常表達(dá)及與糖基化修飾異常等。采用利妥昔單抗清除B細(xì)胞后，pSS唾液腺中的表觀遺傳修飾是可逆的，提示表觀遺傳可能成為新的生物標(biāo)志物［36］。據(jù)報(bào)道，pSS患者唾液腺上皮細(xì)胞（SGEC）中總體DNA甲基化水平降低，去甲基化與DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNMT）1水平降低7倍［37］。miR-18a表達(dá)升高和miR-92a表達(dá)降低與pSS臨床進(jìn)展有關(guān)。ALEVIZOS等［38］分析了pSS小涎腺miRNAs表達(dá)，結(jié)果顯示，miR-768-3p與較高的聚焦分?jǐn)?shù)相關(guān)，而miR-574則相反。一項(xiàng)薈萃分析納入6項(xiàng)研究以確定miR-146a與pSS和SLE的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)miR-146a表達(dá)與pSS風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，與SLE無關(guān)［39］。糖基化修飾是另一種表觀遺傳調(diào)控方式，生物體內(nèi)一半以上蛋白存在糖基化修飾。HALL等［40］探討了N-糖基改變作為pSS生物標(biāo)志物的可能性?？梢姳碛^遺傳（甲基化、miRNA和糖基化修飾）指標(biāo)可能是pSS診斷的新標(biāo)志物。

臨床上由于病史不詳對(duì)pSS和繼發(fā)干燥綜合征（secondary Sj?gren's syndrome，sSS）難 于 鑒 別，LI等［41］從患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的sSS患者血清中提取免疫球蛋白，并用其篩選具有隨機(jī)序列肽的噬菌體文庫(kù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1種3S-P的特定肽在sSS患者中陽性率為68.2%，RA-sSS患者中陽性率為66.2%，SLE-sSS患者中陽性率為66.2%，但pSS患者僅為1.8%，RA患者為1.3%，SLE患者為4.2%，AS患者為0%，痛風(fēng)患者為3.3%，HCs為2%，提示抗3S-P抗體鑒別sSS具有高度特異性。

5 基于組學(xué)技術(shù)的標(biāo)志物篩選

近年高通量組學(xué)技術(shù)被用于pSS標(biāo)志物篩選。轉(zhuǎn)錄組最早被廣泛用于pSS差異基因研究，如KHUDER等［42］收集了9個(gè)基因表達(dá)數(shù)據(jù)集，其中包括52例pSS患者和51例對(duì)照者唾液腺基因表達(dá)數(shù)據(jù)，鑒定了55個(gè)基因作為潛在分類基因，采用線性判別分析留一法交叉驗(yàn)證鑒定19個(gè)基因，13個(gè)為IFN信號(hào)調(diào)節(jié)基因（EPSTI1、IFI44、IFI44L、IFIT1、IFIT2、

IFIT3、MX1、OAS1、SAMD9L、PSMB9、STAT1、HERC5

和TAP2），其表達(dá)譜預(yù)測(cè)敏感性和特異性分別為94.6%、100%。相關(guān)基因表達(dá)調(diào)控也被用于標(biāo)志物篩選，如有研究采用微陣列檢測(cè)4例pSS患者和4例HCs唇腺中63 431個(gè)lncRNA，結(jié)果發(fā) 現(xiàn)1 243個(gè)lncRNA表達(dá)異常，采用實(shí)時(shí)PCR驗(yàn)證8個(gè)lncRNA，結(jié)果顯示其與β2微球蛋白、病程、ESR、RF、腮腺腫脹和干眼等顯著相關(guān)，可用于新的生物標(biāo)志物開發(fā)［43］。環(huán)狀RNA（circRNA）可解除miRNA對(duì)靶基因的抑制作用，發(fā)揮重要調(diào)控作用。SU等［44］采用微陣列分析檢測(cè)5對(duì)配對(duì)pSS患者、SLE患者和對(duì)照者PBMC中circRNA表達(dá)，鑒定234個(gè)差異表達(dá)的circRNA，并驗(yàn)證5個(gè)circRNA，其中3個(gè)與疾病活動(dòng)指數(shù)密切相關(guān)，ROC分析表明具有潛在診斷價(jià)值。另外，蛋白組學(xué)技術(shù)也被用于標(biāo)志物篩選，如NISHIKAWA等［45］采用高通量蛋白質(zhì)組學(xué)篩選pSS和HCs中血清差異表達(dá)蛋白，結(jié)果顯示82種差異表達(dá)蛋白與pSS相關(guān)，通過ELISA驗(yàn)證確認(rèn)5種蛋白（CXCL13、TNF-R2、CD48、BAFF和PD-L2）為候選生物標(biāo)志物。BALDINI等［46］采用唾液蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)，α-淀粉酶前體、碳酸酐酶Ⅵ、β-2微球蛋白、甘油醛-3-磷酸脫氫酶、表皮脂肪酸結(jié)合蛋白和免疫球蛋白κ輕鏈可有效區(qū)分pSS與sSS和其他干燥癥狀。此外，有研究者采用代謝組研究pSS表征，提取12例pSS患者和21例HCs唾液樣本，采用GC-MS分析代謝物，共檢測(cè)到88種代謝物，其中41種代謝物含量降低，如甘氨酸、酪氨酸、尿酸和巖藻糖等，代謝產(chǎn)物譜主成分分析發(fā)現(xiàn)2個(gè)亞群，且2個(gè)亞群唾液腺炎患病率存在顯著差異［47］。綜上所述，組學(xué)生物標(biāo)志物仍處于起步階段，仍需進(jìn)一步探索。

6 總結(jié)與展望

綜上所述，組學(xué)和分子技術(shù)進(jìn)展為pSS提供了大量新的血清、唾液和組織學(xué)生物標(biāo)志物，盡管前景較好，但上述標(biāo)志物的可靠性仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。理想的標(biāo)志物應(yīng)該無創(chuàng)、高特異性、對(duì)治療敏感，或可預(yù)測(cè)疾病發(fā)展。唾液可滿足簡(jiǎn)單、廉價(jià)、無創(chuàng)的取樣要求，無疑是尋找pSS生物標(biāo)志物的有吸引力的生物樣本，但唾液樣本需要考慮取樣時(shí)間/方式、受試者食物攝入量、老化和共病有關(guān)的唾液流率和成分變異性，還必須考慮嚴(yán)重口干患者可能存在樣本量不足等問題［48］。另一個(gè)關(guān)鍵問題是高豐度蛋白（即黏蛋白、白蛋白、免疫球蛋白）可能妨礙對(duì)低豐度生物標(biāo)志物的鑒定。迫切需要組學(xué)技術(shù)發(fā)展，將各種分離技術(shù)與組學(xué)分析相結(jié)合以有效篩選pSS生物標(biāo)志物。