周 敏，劉淑娟，尹 娟，李 敏，孫康明

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其致殘致死率高，已成為一項重要公共衛(wèi)生問題[1]。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)是最常見的表現(xiàn)形式，據(jù)估計，15%～25%的糖尿病病人一生中至少會發(fā)生1次DFU[2]。大約85%的糖尿病病人因DFU而截肢[3]，DFU成為引起非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。Wagner分級是DF常用分級法，級別越高臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重[4]。有研究指出，對DF病人給予適當(dāng)運(yùn)動干預(yù)可以有效控制疾病進(jìn)展，改善預(yù)后[5]。本研究基于Wagner分級法對DF病人的運(yùn)動方式進(jìn)行綜述，以期為更好地對DF病人進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)提供參考。

1 DF概述

1.1 相關(guān)概念 世界衛(wèi)生組織(WHO)將DF定義為發(fā)生于糖尿病病人的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[6]。國際糖尿病足工作組(IWGDF)定義為初診糖尿病或已有糖尿病病史的病人，足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有下肢神經(jīng)病變和(或)周圍動脈病變(PAD)[7]。

1.2 Wagner分級[8]0級：有發(fā)生足潰瘍的危險因素，但目前無潰瘍。1級：足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。2級：較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫。3級：深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎。4級：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)，其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變。5級：全足壞疽。

2 DF運(yùn)動方式

2.1 負(fù)重運(yùn)動 適用于尚未發(fā)生足潰瘍的Wagner 0級或破損部位完全愈合者。既往人們并不建議DF病人運(yùn)動，認(rèn)為運(yùn)動會加重足部潰瘍情況。大量有關(guān)DF病人運(yùn)動干預(yù)的研究顯示增加體力活動可以改善血糖水平[9]。目前研究認(rèn)為，對于開放性DFU病人不建議進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動，但對于有足潰瘍風(fēng)險的病人可在監(jiān)測下進(jìn)行[9-10]。負(fù)重運(yùn)動是指人體骨和肌肉對抗重力作用，足和腿承受體重時的運(yùn)動[11]，包括有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動，如步行、慢跑、踏車運(yùn)動、阻力帶運(yùn)動等。

2.1.1 步行

2.1.1.1 運(yùn)動方法 ①前行鍛煉：一般在餐后1 h進(jìn)行。每日行走2～3次，每次30～60 min，行走速度及步伐大小基本一致，盡可能固定步行時間、速度和距離。②倒行鍛煉：每周至少鍛煉3次，循序漸進(jìn)，從20 min開始逐漸增加，適應(yīng)后增加至30～40 min，每周訓(xùn)練時間不少于100 min。運(yùn)動強(qiáng)度使心率維持在110～120/min。

2.1.1.2 運(yùn)動效果及機(jī)制 周慶等[12]發(fā)現(xiàn)步行聯(lián)合下肢功能鍛煉可有效改善病人足背動脈收縮壓與肱動脈收縮壓之比(API)和足背動脈平均血流速度(MN)，這與吳媛等[13]的研究結(jié)果一致。Lemaster等[14]通過研究步行鍛煉對足潰瘍發(fā)生率的影響，發(fā)現(xiàn)步行等負(fù)重活動不會增加足潰瘍的發(fā)生率。李煜等[15]對老年2型糖尿病病人(T2DM)經(jīng)過3個月倒行鍛煉后，病人足底壓力減輕，足底各部位壓力分布更均勻，降低了足部損傷，對預(yù)防DF起到一定作用?？梢?，以步行為主的有氧運(yùn)動可有效改善病人臨床指標(biāo)，且不會增加足潰瘍發(fā)生率，是適合DF病人的有效運(yùn)動。

2.1.2 慢跑

2.1.2.1 運(yùn)動方法 指導(dǎo)病人首先進(jìn)行10 min熱身活動，再進(jìn)行30 min慢跑，最后進(jìn)行10 min放松活動，每周5次，每次50 min，一般在餐后60～90 min運(yùn)動。循序漸進(jìn)，心率達(dá)最大心率的50%～65%。運(yùn)動前后監(jiān)測血糖、血壓和心率，并做好記錄，如果出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸等不適立即停止[16]。

②大數(shù)據(jù)技術(shù)的運(yùn)算工作基于強(qiáng)大的計算機(jī)處理系統(tǒng)，數(shù)據(jù)獲取和整合速度快，便捷性程度高，方便城鄉(xiāng)規(guī)劃人員與管理者進(jìn)行設(shè)計與決策，且有助于資源的合理調(diào)配，可以在一定程度上減少城市規(guī)劃的經(jīng)費(fèi)開支[1]。

2.1.2.2 運(yùn)動效果及機(jī)制 張龍等[17]對T2DM病人進(jìn)行有氧健身慢跑干預(yù)，有效改善了病人的臨床生化指標(biāo)，并對改善血糖值有一定作用。此外，有研究對同一組T2DM病人進(jìn)行步行和慢跑，比較不同運(yùn)動強(qiáng)度對血糖水平急性調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)步行和慢跑都可以降低病人的血糖水平，在同樣的運(yùn)動距離下，慢跑是一種比步行更能立即降低餐后血糖水平的有效策略[18]。慢跑對改善人體各系統(tǒng)均具有明顯作用，是常見的有氧耐力運(yùn)動方式[19]。

2.1.3 踏車運(yùn)動

2.1.3.1 運(yùn)動方法[20]指導(dǎo)病人進(jìn)行坐位或臥位訓(xùn)練，每次20 min(上午、下午各訓(xùn)練10 min)，每周3次，持續(xù)4個月。①準(zhǔn)備階段：進(jìn)行5 min伸展運(yùn)動，使神經(jīng)肌肉系統(tǒng)得到輕度刺激。②運(yùn)動階段：初始負(fù)荷設(shè)置為0瓦，2～3 min增加10瓦直至目標(biāo)心率(最大心率的80%)，共20 min。③恢復(fù)階段：逐漸降低踏板阻力并繼續(xù)運(yùn)動3～10 min。指導(dǎo)病人及家屬監(jiān)測心率變化，使目標(biāo)心率控制在每分鐘(170-年齡)次。

2.1.3.2 運(yùn)動效果及機(jī)制 張寧等[21]對33例DF病人進(jìn)行12周踏車運(yùn)動干預(yù)后病人足潰瘍愈合率明顯提高，不僅有效改善了下肢血供，而且對活動能力的恢復(fù)具有一定影響。徐劃萍等[22]對T2DM病人進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，干預(yù)后病人血糖和糖化血紅蛋白值均下降，干預(yù)前后變化有顯著差異。踏車運(yùn)動通過規(guī)律的下肢活動，使肌肉收縮，增加下肢血流量，而血流量的增加又可以向收縮的骨骼肌供氧，從而增強(qiáng)病人下肢肌力，提升活動能力[21]。

2.1.4 阻力帶運(yùn)動

2.1.4.1 運(yùn)動方法 阻力帶運(yùn)動是以長180 cm、寬14 cm、橡膠制、材質(zhì)輕薄、彈性適中的阻力帶為鍛煉工具，運(yùn)動強(qiáng)度以運(yùn)動勞累程度評分為依據(jù)，根據(jù)病人身體狀況逐步增加耐受性，每次訓(xùn)練8～10個肌群，每個肌群進(jìn)行10～15個動作，訓(xùn)練間隔1～2 min。每周訓(xùn)練3次，隔天1次[23]。

2.1.4.2 運(yùn)動效果及機(jī)制 有研究對T2DM的老年男性進(jìn)行為期16周，每周2次的漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)可使胰島素作用增加，同時降低空腹血糖水平，減少內(nèi)臟脂肪[24]。Roberts等[25]的研究同樣觀察到進(jìn)行抗阻訓(xùn)練后血糖水平明顯降低。抗阻運(yùn)動通過減少脂質(zhì)在細(xì)胞中的沉積、提高脂聯(lián)素水平增加胰島素的敏感性[26]。同時抗阻運(yùn)動是無氧運(yùn)動，運(yùn)動過程中肌肉保持低氧狀態(tài)，增強(qiáng)骨骼肌的抗氧化能力，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)。而DFU的發(fā)生與局部組織血管阻塞、氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。提示抗阻運(yùn)動不僅可以改善血糖、血脂水平，還可減少氧化應(yīng)激反應(yīng)以促進(jìn)潰瘍愈合。

2.2 非負(fù)重運(yùn)動 適用于足部破潰尚未痊愈，無感染征象的Wagner 1～4級DF病人。非負(fù)重運(yùn)動是指髖、膝、踝關(guān)節(jié)不負(fù)載任何重量而進(jìn)行的運(yùn)動，病人主要取仰臥位或坐位，既能避免足部受到自身重量的壓迫，又有利于足部破潰愈合。已被逐漸應(yīng)用于DFU的治療，常見運(yùn)動包括踝泵運(yùn)動、畢格爾運(yùn)動、空中踩單車運(yùn)動。

2.2.1 踝泵運(yùn)動

2.2.1.1 運(yùn)動方法 指導(dǎo)病人取平臥位或坐位進(jìn)行雙足背屈、跖屈，達(dá)到最大限度后維持10 s，然后踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動1周，順時針、逆時針交替練習(xí)，每天3次，每次10～20 min，運(yùn)動以餐后2 h為宜。運(yùn)動心率為40%～50%的儲備心率[27]。

2.2.1.2 運(yùn)動效果及機(jī)制 目前相關(guān)研究已證實(shí)了踝泵運(yùn)動對DF病人的臨床療效。李瑞雪等[28]通過對1級DF病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動干預(yù)，治療2周后病人的足背血流動力學(xué)、D-二聚體水平較治療前明顯改善，干預(yù)組效果明顯優(yōu)于對照組。王顯東等[29]對2～4級的DF病人進(jìn)行3個月相應(yīng)干預(yù)，結(jié)果顯示，病人潰瘍面積、踝肱指數(shù)、不良事件發(fā)生率均有顯著改善。同樣，別會會等[30-31]的研究結(jié)果顯示，對DFU病人進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)后病人足潰瘍面積減小。踝泵運(yùn)動是畢格爾(Buerger)運(yùn)動的一部分，是下肢常見的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容之一，通過進(jìn)行踝泵運(yùn)動，能夠促進(jìn)肌肉組織利用葡萄糖，增強(qiáng)胰島素受體親和力，從而實(shí)現(xiàn)對血糖水平及血脂代謝的有效調(diào)節(jié)。同時，還能促進(jìn)血液循環(huán)，改善足部缺血，有助于控制感染、促進(jìn)潰瘍愈合[32]。

2.2.2 畢格爾運(yùn)動

2.2.2.1 運(yùn)動方法 病人取平臥位，抬高下肢45°～90°持續(xù)3 min或至腳趾皮膚蒼白，隨后床邊坐位，雙腿下垂，進(jìn)行3 min足背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻或待腳趾皮膚恢復(fù)紅潤，仰臥休息并用毯子覆蓋雙足保暖3～5 min。每次可進(jìn)行3～5個循環(huán)。每天2次，每次20 min。

2.2.2.2 運(yùn)動效果及機(jī)制 Vijayabarathi等[33]將Buerger運(yùn)動應(yīng)用于Wagner 0～1級病人的康復(fù)治療中，干預(yù)15 d后病人傷口愈合情況改善了24.6%。Chang等[34]對30例DFU病人在常規(guī)傷口換藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行Buerger運(yùn)動干預(yù)，每天3次，持續(xù)3個月后顯著增加了病人的足背皮膚灌注壓(SPPs)，改善了足部外周循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。同樣，賴美錚[35]對1～3級的DFU病人進(jìn)行12周的干預(yù)，有效改善了病人臨床生化指標(biāo)，縮短了傷口愈合時間。Buerger運(yùn)動通過抬高下肢，有效促進(jìn)靜脈回流，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行床邊垂足，對肢體動脈進(jìn)行被動性充血，使局部淋巴管網(wǎng)及毛細(xì)血管能夠維持充盈狀態(tài)，利于下肢機(jī)能的調(diào)節(jié)，訓(xùn)練過程中配合適度的壓力，對局部肌肉組織進(jìn)行擠壓、牽拉，進(jìn)一步促進(jìn)血液回流，改善肢體血液循環(huán)。有研究結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)運(yùn)動有助于促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面的愈合，Buerger運(yùn)動對DFU伴下肢缺血病人有效，但因其主要以踝部運(yùn)動為主，不適合截肢或踝關(guān)節(jié)明顯受損的病人[36-37]。

2.2.3 空中踩單車運(yùn)動

2.2.3.1 運(yùn)動方法 病人仰臥位做膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，形似騎單車。具體方法：指導(dǎo)病人雙下肢分別進(jìn)行20次空中蹬車動作、交替抬高動作和交替屈伸動作，每組完成后休息3～5 min。每次持續(xù)運(yùn)動10 min以上。每天3次，每周5～7 d，餐后1 h左右進(jìn)行。運(yùn)動強(qiáng)度使心率達(dá)(170-年齡)×90%，自覺微汗、略感疲乏[38]。

2.2.3.2 運(yùn)動效果及機(jī)制 李偉云等[20]采用空中踩單車等非負(fù)重運(yùn)動形式對DFU病人進(jìn)行干預(yù)后，病人的臨床療效、各項臨床指標(biāo)得到明顯改善。鄭叢叢等[39]研究結(jié)果顯示，該運(yùn)動能夠有效改善病人足部血流灌注，促進(jìn)潰瘍愈合?？罩胁葐诬囘\(yùn)動通過有效控制體重指數(shù)，控制機(jī)體內(nèi)血糖、血脂代謝水平，減輕胰島素抵抗，從而提高機(jī)體抵抗力和促進(jìn)外周組織利用血糖能力，防止長期臥床引起骨質(zhì)疏松，最終保護(hù)病人心肺功能免受傷害[40]。此外，還可以加快下肢血流速度，改善血液循環(huán)，增加足部血供，促進(jìn)肉芽組織生長，有助于組織修復(fù)、創(chuàng)面愈合[38]。與騎固定式自行車相比，空中踩單車運(yùn)動更經(jīng)濟(jì)、安全[41]。與Buerger運(yùn)動相比，運(yùn)動時踝關(guān)節(jié)活動輕微，適合踝關(guān)節(jié)受累和缺損的病人[42]。

2.3 不宜運(yùn)動 出現(xiàn)神經(jīng)病變足與血管病變足的Wagner 4～5級DF病人，不適合進(jìn)行運(yùn)動，以防運(yùn)動不當(dāng)或沒能有效保護(hù)雙足導(dǎo)致病情加重，甚至必須采取截肢的方法保全性命，有些DF病人甚至因此而失去性命。

3 小結(jié)

DF是較為嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，如果未得到及時治療則易發(fā)展為DFU，嚴(yán)重威脅病人生命健康和安全，同時對病人家庭、社會造成沉重負(fù)擔(dān)。運(yùn)動干預(yù)對DF病人具有重要作用，不僅有效改善足部血液循環(huán)、加快潰瘍創(chuàng)面愈合、改善臨床指標(biāo)，還可以降低不良事件的發(fā)生率、提高臨床療效。