王璐瑤，姜 媛，沙麗艷

1996年荷蘭學(xué)者針對癡呆病人編制了護理依賴量表，提出當(dāng)病人滿足個體需求的能力低于其所需時他們就存在護理依賴[1]。該理論提出后便引起了廣泛關(guān)注，在國外相繼有研究開始轉(zhuǎn)向護理依賴[2]。近年來，我國學(xué)者逐漸關(guān)注對病人護理依賴的研究[3]。有研究表明，由于住院病人自身功能受限，是護理依賴的高危人群[4]。過高的護理依賴會導(dǎo)致病人生活質(zhì)量降低甚至增加其死亡風(fēng)險[5]。需要通過護理干預(yù)來幫助病人滿足其需求并防止病人進一步喪失獨立性，因此對住院病人護理依賴進行全面徹底的評估至關(guān)重要?，F(xiàn)就護理依賴的概念、護理依賴評估工具、護理依賴的現(xiàn)狀及影響因素以及降低護理依賴的干預(yù)措施等方面進行綜述，旨在引起醫(yī)護人員對住院病人護理依賴的評估，并引起病人自身對降低護理依賴的重視，以便提高病人生活質(zhì)量，降低社會負擔(dān)，為今后醫(yī)護人員采取更明確的干預(yù)措施提供指導(dǎo)與借鑒。

1 護理依賴的定義

護理依賴起源于Orem的自我護理理論，即當(dāng)個體因疾病導(dǎo)致機體存在自護缺陷時需要依靠護士或照護者給予支持與幫助的臨時、長期或者永久的狀態(tài)[6]。在一項關(guān)于人類需求理論的文獻調(diào)查中顯示，韓德森的護理理論為護理依賴的概念化提供了良好的起點[7]。

2 護理依賴評估工具

2.1 國外護理依賴評估工具

2.1.1 護理依賴量表 基于韓德森理論，Dijkstra等[1]編制出護理依賴量表(Care Dedendency Scale,CDS)，共15個條目，Cronbach′s α系數(shù)0.97，采用Likert 5級評分法，總分15～75分，分成完全依賴、很大部分依賴、部分依賴、少數(shù)依賴以及幾乎獨立。量表起初用來評估癡呆及精神方面疾病的病人，后應(yīng)用領(lǐng)域逐漸廣泛，被翻譯成英語、德語等16種語言。

2.1.2 急診病人護理依賴評估量表 瓊斯依賴評估工具(Jones Dependency Tool,JDT)由Gary等編制，Crouch等[8]對其進行完善。該評估工具以生命要素模型和奧瑞姆自護理論為基礎(chǔ)，主要用于急診病人護理依賴的評估。該評估工具分為兩部分，第一部分用于測量病人護理依賴程度，共6個維度、40個條目，采用Likert 3級評分法。第二部分則是根據(jù)第一部分各維度得分及總分情況預(yù)測護理工作量。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.743，信度為0.68，評估者間信度為0.75。

2.2 國內(nèi)護理依賴評估工具 我國學(xué)者章舒琦等[9]翻譯修訂而成的中文版護理依賴量表，已被廣泛應(yīng)用于長期養(yǎng)老機構(gòu)或住院的慢性疾病病人。該量表包含生理維度和心理社會維度2個維度，共15個條目。采用Likert 5級評分法，總分為15～75分，得分越低表示依賴程度越大。按總分可分為5個等級，<25分為完全依賴，25～44分為絕大部分依賴，45～59分為部分依賴，60～69分為少部分依賴，>69分為幾乎獨立。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.97；各條目的內(nèi)容效度(CVI)為0.68～1.00，平均CVI為0.90。

3 護理依賴的現(xiàn)狀

3.1 國外現(xiàn)狀 國外針對護理依賴的研究已經(jīng)廣泛應(yīng)用到心力衰竭[10]、腦卒中[11]、失能老人[12]等方面。有研究通過對200例年齡≥60歲的病人進行橫斷面研究，結(jié)果顯示50.5%的參與者是依賴他人照顧來滿足自己需求的病人，且有23.5%的病人表現(xiàn)出高度護理依賴水平，27.0%的病人表現(xiàn)出中等護理依賴水平[13]。

3.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 國外對于護理依賴的研究興起于20世紀(jì)80年代，而國內(nèi)在這方面的應(yīng)用研究剛剛起步。章舒琦等[9]于2014年首次將護理依賴量表漢化并用于老年病人，可用于評估病人生理、心理等多方面需求。韓斌如等[14]對262例腦卒中病人的調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對象的護理依賴評分為(56.04±10.53)分，護理依賴的發(fā)生率為80.5%。針對該現(xiàn)象，國內(nèi)學(xué)者還應(yīng)進行多方面的研究。

4 護理依賴的影響因素

4.1 社會人口學(xué)因素

4.1.1 年齡 Riedel等[15]對研究進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥76歲的病人護理依賴?yán)淼目赡苄允悄挲g≤65歲的病人的4倍，因此得知護理依賴會隨著年齡的增長而增加。這與薛陽陽等[16]和Schnitzer等[17]的研究結(jié)果一致。因此醫(yī)護人員應(yīng)多與高齡病人進行溝通，了解和滿足其需要。

4.1.2 受教育程度 Puto等[18]證實了教育與護理依賴之間的聯(lián)系，表明受教育程度較高的老年病人護理依賴程度較低。分析原因可能是文化水平高的病人能夠順應(yīng)時代的發(fā)展，有效地利用網(wǎng)絡(luò)及多媒體來學(xué)習(xí)與自身疾病有關(guān)的護理知識，從而提高自我護理能力，達到降低護理依賴的目的。相反受教育程度較低的病人無法很好地認(rèn)識疾病，對疾病的到來及發(fā)展不知所措，自我效能感降低，從而導(dǎo)致較高的護理依賴。

4.1.3 家庭經(jīng)濟狀況 鄭璇等[19]研究顯示腸造口病人護理依賴受經(jīng)濟狀況的影響，較差的經(jīng)濟狀況會導(dǎo)致病人的護理依賴水平高。其原因可能是有經(jīng)濟問題的病人無心學(xué)習(xí)與疾病相關(guān)的護理要點及關(guān)鍵，反而更多地關(guān)注疾病所帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，該類病人尋求幫助以及獲取知識的途徑較少，導(dǎo)致護理依賴程度較高。因此醫(yī)護人員應(yīng)給予該類人群更多的耐心，并提供給病人多種獲取幫助的途徑。

4.2 疾病因素

4.2.1 病程 Droogsma等[20]認(rèn)為隨著病程的延長，病人的認(rèn)知及行為功能逐漸降低，因此護理的依賴性也隨之增加。這可能因為病人患病時間越長，自身各方面障礙表現(xiàn)的更突出，病人自理能力下降，導(dǎo)致需求越多，護理依賴增加。應(yīng)針對原發(fā)疾病采取有效治療和護理從而緩解疾病，阻止疾病進展。

4.2.2 認(rèn)知與功能障礙 K?berich等[21]在德國一項研究中證實認(rèn)知與功能障礙在護理依賴程度中起著重大作用，認(rèn)知障礙程度越高的病人其護理依賴得分越低，即護理依賴程度越高。這與Park等[22]研究結(jié)論一致。由于隨著疾病的加重，病人的認(rèn)知功能受到一定影響，出現(xiàn)自理能力缺陷，依賴增加。

4.2.3 營養(yǎng)狀況 李夢琴[23]認(rèn)為營養(yǎng)不良的糖尿病病人護理依賴發(fā)生風(fēng)險顯著高于正常病人。原因可能為營養(yǎng)不良不僅影響病人疾病康復(fù),而且增加自身疾病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，例如糖尿病病人會導(dǎo)致糖尿病足等并發(fā)癥，更加增加了病人的護理依賴。因此，醫(yī)護人員要主動評估病人營養(yǎng)狀況，給予正確的護理干預(yù)，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，才能有效地降低護理依賴。

4.3 抑郁狀態(tài) 陳英等[24]研究調(diào)查顯示，存在抑郁狀態(tài)的病人發(fā)生護理依賴的風(fēng)險是無抑郁狀態(tài)病人的3.825倍。研究表明住院病人抑郁焦慮發(fā)生率為47.4%，其中單純抑郁為43.6%，單純焦慮為33%，合并抑郁焦慮為30%[25]。GDS分?jǐn)?shù)高的病人，抑郁程度重，對護理的依賴程度高[26]。由于有些疾病治療期間長或疾病帶來一些并發(fā)癥、藥物的副作用等，病人的負面情緒增加，戰(zhàn)勝疾病的自信消失，自我效能感降低，容易產(chǎn)生護理依賴。因此，醫(yī)護人員應(yīng)盡早對住院病人進行護理依賴評估，明確對護理需求增加的病人的心理社會需求，為了降低抑郁程度，降低護理依賴的發(fā)生率，要有針對性地進行早期心理治療。

5 降低護理依賴的干預(yù)措施

5.1 賦權(quán)教育 賦權(quán)是指個人管理其疾病和參與健康決策的過程[27]。錢丹等[28]干預(yù)研究顯示健康賦權(quán)鼓勵病人與醫(yī)護人員、親戚朋友以及病人之間開展溝通交流，不斷解決遇到的困難和問題，從而提高病人的自我護理責(zé)任感和健康知識水平，提高病人自我護理能力，降低護理依賴。研究顯示，健康賦權(quán)可使病人面臨環(huán)境改變和不良刺激時，能積極準(zhǔn)確地尋求外界幫助，提高病人的自我決策感與自護能力[29-30]。因此，賦權(quán)教育可以由臨床工作人員對住院病人實施，使病人能夠積極應(yīng)對，充分發(fā)揮潛力，使家庭護理的負擔(dān)被削減，病人的自主權(quán)與自信逐步提升。

5.2 自我效能干預(yù) 自我效能(self-efficacy)作為一個核心概念，由美國心理學(xué)專家Bandura等[31]在社會學(xué)習(xí)理論中提出，指的是相信人們可以處理一個困難、成功地實施和完成一個行為目標(biāo)的信念。自我效能干預(yù)主要通過建立自我效能干預(yù)團隊對病人進行教育，還要注重對病人的心理干預(yù)。其中教育內(nèi)容可包括自身所患疾病的基本知識、治療的目的和意義，通過與病人交流從而為病人制定個體化的目標(biāo)，促使病人參與到疾病的自我護理中，降低對他人的護理依賴。趙鳳等[32]通過比較自我效能干預(yù)組和常規(guī)護理這兩組病人的自我效能、自我護理能力及生存質(zhì)量，得出自我效能干預(yù)有助于提高病人的自我護理能力，改善病人的生存質(zhì)量的結(jié)論。

5.3 協(xié)同護理 這種方式不需要護理人員的增加，需要的是病人和家屬最大限度地參與護理活動，提高病人和家屬對共同參與護理的重要性與必要性的認(rèn)同。從被動的護理轉(zhuǎn)為積極參與自我護理，使自我護理的可能性被充分發(fā)掘，使病人擁有的自主決定權(quán)提升，從而降低對護理的依賴程度。宋璐璐等[33]對病人進行協(xié)同護理干預(yù)，結(jié)果顯示采用協(xié)同護理模式對糖尿病腎病病人進行護理干預(yù)能有效改善其自護行為。

7 展望

護理依賴的研究在國內(nèi)仍在萌芽的探索階段，其研究面臨著社會、倫理、道德、家庭的多方困難，其橫斷面研究領(lǐng)域有待進一步擴大，干預(yù)研究有待進一步擴展和完善。因此，在老齡化社會負擔(dān)嚴(yán)重的情況下未來如何降低護理依賴，提高生活質(zhì)量，減輕國家負擔(dān)，有待醫(yī)護工作者及研究者進一步探討與發(fā)展。