耿賢華 彭 越 彭建中

心腦血管疾病在臨診中十分常見，因其癥狀明顯、后果嚴重，人們非常重視。隨著全球人口老齡化加快，體檢的普及，心腦血管病患者群體大幅增加。目前，中國心腦血管疾病患者已經接近2.8億人，每年死于心腦血管疾病近300萬人，約占中國每年總死亡病因的51%，而且每年均有增加趨勢。心腦血管病是慢性病，其治療過程是漫長的，既要重視急癥階段的搶救治療，更要注重非急癥階段的治療和預防，中醫(yī)藥更大的優(yōu)勢就在于非急癥階段的治療和預防。

在長時間診療心腦血管病的過程中，立足臨床以療效為根本。受《黃帝內經》“凝血蘊里而不散，津液澀滲”之啟發(fā)，通過學習研究《黃帝內經》《難經》中“元氣”“津液”理論，認為心腦血管病是由元氣不足，三焦不暢，津血氣化不利，溫氣不行，致痰瘀等互阻于心脈所成[1]。確立以“祛邪通絡，升清降濁”為指導治則，以“溫化痰濁，補元通脈”為治療大法，總結出丹桂通脈方，以此作為治療心腦血管疾病的經驗方，獲得良好療效。丹桂通脈方由溫膽湯加丹參、桂枝、葛根、川芎、太子參、黃芪、晚蠶砂組成。具有溫化痰濁、補元通脈之功。用于治療元氣不足、痰瘀互結所致的胸痹、心悸、中風等，經合理配伍可廣泛用于治療各種心腦血管病癥，如冠狀動脈狹窄、頸動脈斑塊、椎-基底動脈供血不足、心肌缺血、早搏、高血壓病、腦梗死、腦萎縮、阿爾茨海默病等?，F(xiàn)舉例匯報如下。

1 驗案舉隅

1.1 胸痹案(心絞痛)祁某某，男，58歲。2013年2月5日初診：陣發(fā)性胸悶痛1個月，加重1 d?；颊咂剿厥染疲刻毂仫?，1個月前出現(xiàn)陣發(fā)性前胸悶痛，常無明顯誘因發(fā)作，每周發(fā)作5～7次，服地奧心血康等無明顯改善。昨夜突然加重，呈壓榨樣悶痛近半小時，服速效救心丸緩解，心電圖示T波倒置，ST段壓低。今晨來診，刻見：老年男性，神倦乏力，現(xiàn)不覺胸悶痛，胃部略脹，血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，舌絳紅苔黃厚膩，脈寸澀關滑。診斷：心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹。辨證分型：痰瘀阻絡型。治法：豁痰化瘀，補元通脈。方劑：丹桂通脈方加減。處方：丹參30 g，葛根30 g，川芎9 g，桂枝6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓 30 g，甘草10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，瓜蔞20 g，薤白10 g，川厚樸10 g，白檀香3 g，砂仁6 g，太子參15 g，麥冬10 g，五味子6 g，赤芍10 g，沒藥4 g，紫蘇梗 10 g。7劑。水煎服，首煎30 min，二煎35 min，早中晚飯后1 h 分服。另囑控制飲食，注意休息，避免受涼、勞累等，若發(fā)作嚴重，服速效救心丸不能緩解速到醫(yī)院急救。

2013年2月12日二診：服藥期間僅發(fā)作1次，時間、程度均較前輕，胃部脹減，時有嗝氣，舌深紅苔黃厚略膩，脈寸沉關微滑。前方去沒藥加木香10 g，炒檳榔10 g，黃芪30 g。7劑。

2個月后，患者因感冒來診，訴藥后胸痛未見作，至今良好。

按：“寸澀心虛痛對胸”[2]，澀屬血瘀，見于寸部，心脈瘀痹；關滑而苔厚膩，痰濕阻滯；尺弱而神疲者，腎虛元氣不足。顯系元氣不足，痰瘀互結阻滯心胸，不通則痛。其治當豁痰化瘀、補元通脈，方以丹桂通脈方加化瘀止痛之品。藥后諸癥改善，但仍有氣機不暢，乃元氣不足推動乏力所致，故加補力較強且能行滯之黃芪以培補元氣，合行氣之品以助行血化痰，藥后佳效。

1.2 心悸案(頻發(fā)早搏)王某某，男，48歲。2015年1月2日初診：頻發(fā)早搏半年?；颊咦杂捉浬?，勞心勞力，煙酒無度，致易乏力困倦，心中抖動，胸悶頭暈，半年前查出“頻發(fā)早搏”。雖經住院輸液、服藥等，仍無改善?？淘\：中年男性，體型瘦弱，面色黑銹，神疲貌，思路清，走路50 m即覺胸悶頭暈，不能從事任何活動。心臟聽診三聯(lián)律。心電圖示室性早搏。舌胖暗紫苔黃膩，脈結代。診斷：頻發(fā)早搏。中醫(yī)診斷：心悸。辨證分型：痰瘀阻絡，元氣不足型。治法：化痰泄?jié)?，補元通脈。方劑：丹桂通脈方加減。處方：丹參30 g，葛根30 g，川芎6 g，桂枝6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，甘草10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，酸棗仁10 g，赭石20 g，瓜蔞10 g，薤白8 g，川厚樸10 g，紫蘇梗 10 g，白檀香3 g，砂仁6 g，黃芪30 g，沙參10 g，麥冬10 g，五味子6 g，龍骨、牡蠣各30 g。14劑。水煎服，首煎30 min，二煎35 min，早中晚飯后1 h分服。囑充分休息，適當飲食，避免受涼、過勞、生氣。

2015年1月17日二診：藥后諸癥略減，已無心中抖動，偶有胃酸脹滿、納差，舌暗紅苔黃厚，脈結代。此肝氣阻滯、胃氣不和之征，上方加海螵蛸10 g，瓦楞子15 g，青皮10 g，香附10 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，焦三仙各10 g。14劑。

2月3日三診：諸證改善明顯，感覺舒適，能散步慢走，聽診：心跳10次有2次早搏。舌淡暗苔薄，脈結代。效果顯著，仍宗前方進退。

后又3診，病情逐漸好轉，均以丹桂通脈方加味。第六診時聽診偶有早搏，能做家務勞動，適當鍛煉無不適感，遂停藥。半年后，其妻子因病來診，訴愛人已經如常工作。

按：心悸多責之痰飲與諸虛，如《丹溪心法》說：“驚悸者血虛”，《丹溪手鏡》：“心悸脈代，氣血內虛也”，《醫(yī)學衷中參西錄》：“有其驚悸……此多因心下停有痰飲”。《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，不通者原因甚多，有因虛，有因痰飲，有因瘀者，亦有相兼者。本案患者，痰瘀之征明顯，元氣虧損之狀顯著，故當攻補兼施。丹桂通脈方補元氣，通三焦，化痰濁，暢血脈，甚為合拍。以之加味治之，果收佳效。

1.3 中風案(腦梗死)魏某某，男，72歲。2021年2月7日初診：右側肢體不靈，語言不清8 d?；颊?0年前患“腦梗死”，遺有右側肢體欠靈活，但起居、飲食能自理，能外出鍛煉，思路清晰，語言流暢，平素血壓不高，血脂略高。2021年1月31日早晨發(fā)現(xiàn)右側肢體不聽使喚，語言不清，口角流涎，自己不能穿衣、進食，不能行動，遂住院，治療7 d未見改善，患者不愿住院，吵鬧出院，來診。刻診：老年男性，形體略胖，自己不能行走，由二人左右扶架至診室，且難以配合，行動異常緩慢，患者蓬頭垢面，面容消瘦，目光呆滯，反應遲鈍，口角流涎，語言無法聽懂，口氣穢臭，血壓130/90 mm Hg，舌暗胖苔黃厚膩，脈右寸浮滑余弱。診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風。辨證分型：痰瘀阻絡型。治法：溫化痰濁，補元通脈。方劑：丹桂通脈方加減。處方：丹參30 g，葛根30 g，川芎9 g，桂枝9 g，法半夏10 g，陳皮10 g，云茯苓30 g，甘草10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，酸棗仁10 g，赭石30 g，桑葉9 g，菊花9 g，夏枯草9 g，蔓荊子9 g，白檀香3 g，砂仁6 g，沙參10 g，麥冬10 g，五味子6 g，澤瀉15 g，白術10 g，雞內金10 g，焦三仙各10 g，太子參(打碎)15 g，白芷9 g，紅曲6 g，大黃3 g。14劑。

2021年2月21日二診：現(xiàn)已明顯好轉，只需1人扶即可配合行走，較之前行動迅速，目光較靈活，語言略清晰，基本能聽懂，反應速度較前快，自我感覺好轉，唯胃部不適，舌暗紅胖苔白厚，脈右寸略浮滑余弱。前進化瘀滌痰通絡之劑，已收顯效，仍宗前法，前方加瓦楞子30 g。14劑。

后又診2次，共服藥56劑，已恢復至此次發(fā)病之前狀態(tài)，語言清晰，反應可，生活能自理，能自己鍛煉，并感覺頭腦較犯病之前清亮。

按語：李東垣曰：“凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾。狀歲之際，無有也”[3]，指出“正氣自虛”是中風之主因。該患者10年之前有腦梗病史，元氣已損，今值古稀之年，元氣益虛，津氣不利，痰瘀阻于腦絡，發(fā)為中風。舌暗胖是血氣瘀阻之象，苔黃厚膩乃痰濁阻滯之候，右寸浮滑示風痰上擾之征，目光呆滯，反應遲鈍，口角流涎，語言不清皆腦絡為痰瘀阻塞所致。元氣虧虛是本源，痰瘀阻于腦絡發(fā)病。其治當祛痰瘀與補元氣同時進行，故予溫化痰濁、補元通脈之法。以丹桂通脈方化痰濁、散瘀血、利元氣、通三焦，以消虛瘀痰風；加桑葉、菊花、夏枯草、蔓荊子、白芷清利頭目，又有引藥通腦絡之功；白檀香、砂仁芳香化濁，具開竅之能，助通腦竅；澤瀉、紅曲、大黃泄?jié)嵋陨?，利清氣上行；沙參、麥冬、五味子養(yǎng)心生脈，頤神明之主，以助腦髓修復；諸藥合奏溫化痰瘀、泄?jié)嵬ńj、補元益腦之功，邪祛絡通，清升濁降，三焦通利，既能治療腦絡不通之標，又可從根本上消除痰瘀虛風，并能補益元氣強基固本，以防此病反復發(fā)作。

2 討論

心腦血管疾病是整體性病癥，應從元氣、津液角度論述。臟腑同居三焦，三焦者，元氣、水液運行之通道。元氣者巨陽，水液者大陰，陰陽協(xié)調臟腑平衡，則百病不生?！鹅`樞·百病始生》曰：“六俞不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。元氣虛損，三焦不暢，則三焦氣機運行障礙，水液氣化不利，中焦化血異常，致濕滯絡瘀[4]，臟腑氣血循行澀滯，溫氣不行，諸邪(虛瘀痰風毒積)乃生，阻塞經絡，相應臟腑為病。諸邪因元氣不足或三焦不利而產生，繼而壅滯津血，致“津液澀滲，著而不去”，阻滯三焦氣機，影響臟腑經絡，成為新的致病因素，據(jù)其所涉及臟腑經絡不同而產生不同癥狀。諸邪之間又相互影響，亦膠結致病，給人體造成極大的危害，尤其瘀痰之結在元氣不足時極易滯塞血脈，則導致心腦血管疾病。

《素問》曰：“腎者主水，受五臟六腑之液而藏之”[5]，臟腑精盛，盛精溢于三焦，沉于下焦，腎藏之，以補先天之精。元氣不足或三焦不利，諸邪得生，損傷臟腑，精氣不足，下資腎精乏源，致元氣愈虧，氣化不足，諸邪愈增，惡性循環(huán)，痰瘀之結益增。

三焦不通之因甚多，或腎虛精虧，或陰津虧虛，或六淫內侵，或七情郁悶，或過食胃腸脹阻，或過勞精氣不足，或安逸津氣不利，等等，均可致三焦不通為患。祛除致病因素，即可通暢三焦，故暢通三焦非一法也。三焦暢通，則臟腑之精可資腎精，元氣通利，津液布散，故通三焦予補腎元之先。故曰：通元不在補，而在三焦暢；化液不在溫，而在三焦通。如元氣不足，三焦不利，所致痰瘀互結阻于血脈之胸痹、心悸、中風等，當化痰散瘀以消阻，利三焦補元氣以通脈。

丹桂通脈方中法半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳殼、竹茹，又名溫膽湯，有理氣化痰、利膽和胃之功，既化痰濁消除痰患，又能暢三焦氣機，一利元氣導入三焦，以振奮氣機，溫煦臟腑經絡；一利腎受五臟六腑之精，以補腎元。 丹參、川芎入心、心包經，活血祛瘀、行氣開郁，以散阻滯血脈之瘀，利津氣通血脈。桂枝、葛根溫經通脈、升發(fā)陽氣，具溫通之能，既助化痰濁又助散血瘀，更振奮心腎陽氣以利元氣。黃芪、太子參均以補氣為主，太子參兼顧生津，津隨氣行而化，以增補益之功，二者同用培補元氣。晚蠶砂有祛風化濁、活血舒筋之能，導濁下行，以利升清，與桂枝、葛根同用有相乘之妙。諸藥合用可溫化痰濁、通脈補元，共奏化痰濁、散瘀滯、通血脈、暢三焦、利津液、補元氣、止虛風之功，以祛痰散瘀、補元通絡，能有效治療元氣不足、痰瘀互阻血脈之各種心腦血管疾病。