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        《黃帝內(nèi)經(jīng)》諸濕腫滿 皆屬于脾理論臨床驗(yàn)案舉隅

        2022-12-29 04:22:35
        光明中醫(yī) 2022年22期

        付 琳

        “諸濕腫滿,皆屬于脾”源于《素問·至真要大論》,是病機(jī)十九條內(nèi)容之一,提示水濕停滯、脹滿水腫一類與濕邪相關(guān)的疾病可責(zé)之于脾。脾主運(yùn)化谷食、運(yùn)化津液,與人體津液的代謝關(guān)系密切?!端貑枴そ?jīng)脈別論》對(duì)此做了高度的概括,言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺……水精四布,五經(jīng)并行”。《內(nèi)經(jīng)知要》對(duì)“諸濕腫滿,皆屬于脾”云:“脾司濕化,又主肌肉,內(nèi)受濕淫,肌體腫滿,故屬于脾,土氣太過,則濕邪盛行,其病驟至,法當(dāng)分疏;土氣不及,則木乘水侮,其病漸成,法當(dāng)培補(bǔ),二者易治,比于操刃”[1]?!夺t(yī)經(jīng)原旨卷四》曰:“ 脾屬土,其化濕,土氣實(shí)則濕邪盛行,如歲土太過,則飲發(fā)中滿食減,四肢不舉之類是也。土氣虛則風(fēng)木乘之,寒水侮之:如歲木太過,脾土受邪,民病腸鳴,腹支滿,卑監(jiān)之紀(jì),其病留滿痞塞;歲水太過,甚則腹大脛腫之類是也”[2]。

        從脾的生理特性來(lái)說(shuō),其氣以升為健,其性喜燥惡濕,脾在五行屬陰土,通于夏氣,濕為夏之主氣,故其陽(yáng)氣易衰, 陰氣易勝, 水濕為脾所運(yùn)化, 濕邪也最易困脾,傷及脾陽(yáng),使脾的運(yùn)化功能減弱。濕邪外襲每易傷脾,脾失健運(yùn)又滋生內(nèi)濕;同時(shí)脾陽(yáng)虛又可引起內(nèi)生濕邪,易外感濕邪而發(fā)病。后世醫(yī)家普遍認(rèn)為諸濕腫滿與肺、脾、腎密切相關(guān)。此類疾病主要病位在脾,主要病機(jī)是脾失健運(yùn)。筆者臨證時(shí)遇此類疾患,從“諸濕腫滿,皆屬于脾”理論著手,經(jīng)辨證施治后收效甚好,略有臨證體會(huì),現(xiàn)歸納如下,希同道指正。

        1 水腫

        水腫是由于各種病因引起的水濕停聚、泛溢肌膚,引起以眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為臨床表現(xiàn)的一類病證[3]。張仲景《傷寒雜病論》將水腫稱為“水氣病”,病以表里上下為綱將水腫分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗5型[4]?!毒霸廊珪つ[脹》文中提出“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無(wú)所主而妄行”[5]。

        中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,風(fēng)邪、水濕之邪外襲,飲食不節(jié),久病勞倦,發(fā)病機(jī)制為肺失通調(diào)、脾失傳輸、腎失開闔,水液代謝障礙,潴留體內(nèi),泛濫肌膚。在西醫(yī)學(xué)中,水腫是多種疾病的一個(gè)癥狀或體征,包括腎源性水腫、心源性水腫、肝性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、功能性水腫等均屬于此類?!夺t(yī)驗(yàn)大成·水腫章》有這樣一則驗(yàn)案,患者“一人六脈沉遲,不渴而瀉,小便清澀,遍身浮腫,胸腹不寬。夫胃主中焦,為水谷之海,各從其道而輸瀉也。胃氣不和,則出納之間不利,故水谷之津液,皆積聚而變?yōu)樗缬谥珓t腫,留于中則脹。胸腹、皮膚者,臟腑之郭也,濁氣橫于中,則郭彭然而腫矣。法當(dāng)補(bǔ)脾土,分清濁,尤宜戒酒色鹽醬,庶不至日甚耳”。下附水腫案1則。

        張某,46歲。以“反復(fù)雙下肢水腫3年”為主訴入院,自訴平素工作原因需長(zhǎng)久保持站立姿勢(shì),3個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫,以右下肢水腫較為嚴(yán)重,指凹征明顯,伴有兩腿酸軟、乏力、自汗,帶下量多,小便頻,大便2~3次/d,質(zhì)軟,夜眠尚可。查體:面色蒼白,體型略胖,舌淡胖,邊有齒痕,苔白潤(rùn),脈象沉弱。中醫(yī)診斷:水腫(脾陽(yáng)虛衰證)。治療:方以防己黃芪湯加減益氣健脾、利水消腫。防己10 g,黃芪15 g,黨參15 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,車前子15 g,厚樸10 g,澤瀉10 g,郁李仁15 g,生姜皮10 g,大腹皮10 g,炙甘草15 g。7劑,水煎服,日1劑,早、晚飯后半小時(shí)服用。二診:患者自訴水腫癥狀緩解,氣力較前增加,大便每日1次,服用7劑后諸證緩解,隨訪2周,患者無(wú)不適。

        按:水腫是指體內(nèi)水液潴留泛溢肌膚的病癥,其發(fā)病機(jī)制為肺脾腎、三焦功能障礙引起水液代謝失司?;颊甙Y見乏力,自汗,予黃芪,其味甘微溫,故專于氣分而達(dá)表,所以能補(bǔ)元陽(yáng)、充腠理、治勞傷,表疏而多汗者可止;炒白術(shù)除濕益燥,和中益氣,溫中,去脾胃中濕;黨參補(bǔ)中益氣,和胃生津;炙甘草湯的功效當(dāng)為氣血雙補(bǔ),陰陽(yáng)并調(diào),四藥合用以之得樞轉(zhuǎn)中焦氣機(jī)而達(dá)敦土利水之效。防己祛風(fēng)止痛,利尿消腫,風(fēng)行水利可消腫。且水腫之人,多有氣血虧虛之象,有形之體常亦受損,精常隨溺外泄,故亦當(dāng)以培補(bǔ)有形之血以養(yǎng)無(wú)形之氣,因而其常用當(dāng)歸以培補(bǔ)有形之血,合重用之黃芪、黨參等藥味而有氣血相生之用[6]。茯苓有健脾之功,配以白芍而利水之效尤卓,乃《神農(nóng)本草經(jīng)》云白芍有“利小便”之功,《名醫(yī)別錄》云白芍“去水氣,利膀胱大小腸”,使其搭配合理、敦土利水之功彰顯[7]。厚樸具有下氣除滿以及通暢胃腸氣機(jī)之效,氣行則津行。郁李仁有利尿消腫之效,主大腹水腫,面目、四肢浮腫,利小便水道。大腹皮能開宣肺氣而行水消腫,治療水濕外溢,皮膚水腫,小便不利。《醫(yī)方集解·利濕之劑第十二·實(shí)脾飲》指出:“脾旺則運(yùn)化行而清濁分,其清者復(fù)回為氣為血為津?yàn)橐?,濁者為汗為溺而分消矣”?/p>

        2 泄瀉

        泄瀉是以排便次數(shù)增多,糞便稀溏,甚至瀉出如水樣為主癥的病證,多由脾胃運(yùn)化功能失職,濕邪內(nèi)盛所致[8]。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“春傷于風(fēng),夏必飧泄,邪氣留連,乃為洞泄”“清氣在下,則生飧泄”。《素問·太陰陽(yáng)明論》曰:“飲食不節(jié),起居不時(shí)者,陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞,下為飧泄”[9]。《三因極一病證方論》中指出:“喜則散,怒則激,憂則聚,驚則動(dòng),臟氣隔絕,精神奪散,以致溏泄”。明代張景岳《景岳全書泄瀉》曰:“泄瀉…或?yàn)轱嬍乘鶄?或?yàn)闀r(shí)邪所犯……因食生冷寒滯者”。指出其病位主要在于脾胃,在治療方面,提出“以利水為上策”?!夺t(yī)論醫(yī)話·醫(yī)鏡》 泄瀉大抵泄瀉與下利,皆脾家之疾,而受病之新久不同,故勢(shì)有輕重,而治之亦有難易也。

        中醫(yī)學(xué)認(rèn)為泄瀉致病原因多于感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)及臟腑虛弱等有關(guān),主要病機(jī)是脾病濕盛,脾胃運(yùn)化功能失調(diào),腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司。西醫(yī)學(xué)中急性腸炎、慢性腸炎、胃腸功能紊亂等腸道疾病,以腹瀉為主要表現(xiàn)者,均可參考此病辨證?!夺t(yī)驗(yàn)大成·泄瀉章》記載:“一人泄瀉,右三部脈緊而沉,由脾土不能制濕,濕勝則儒泄也。兼之喉膈稍覺有痰,蓋痰之本源于腎,痰之動(dòng)主于脾,宜健脾土、和胃氣、利濕邪,則津液流通,陰陽(yáng)泌別,恙斯安矣”。下附泄瀉案1則。

        李某,女,45歲。以“大便稀1年余”為主訴入院,自訴1年前出現(xiàn)大便稀爛不成形,偶有黏液,無(wú)膿血, 2~3次/d,晨起便意明顯,臍腹作痛,腸鳴而瀉,瀉后痛減,進(jìn)食生冷后癥狀加重。伴腹脹,納差,形寒肢冷,腰酸腿軟,月經(jīng)后期, 量少,帶下清稀,小便清長(zhǎng)。查體:面色蒼白,舌淡、苔薄、脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:泄瀉(脾腎陽(yáng)虛)。治療:方以參苓白術(shù)散加四神丸加減以溫補(bǔ)脾腎,澀腸止瀉。黨參15 g,黃芪25 g,山藥15 g,砂仁15 g,茯苓15 g,補(bǔ)骨脂15 g,肉豆蔻25 g,山萸肉30 g,海螵蛸10 g,秦皮15 g,當(dāng)歸15 g,炙甘草15 g。7劑,水煎服,日1劑,早、晚飯后半小時(shí)服用。服藥2周后,患者訴大便質(zhì)軟,頻次減少,大便偶有成形,腰膝酸軟、形寒肢冷較前減輕。二診:在原方基礎(chǔ)上加炒白術(shù)20 g,烏藥15 g,芡實(shí)15 g,吳茱萸10 g。繼服2周,患者未訴腹瀉,大便每日1次,余病情均好轉(zhuǎn),服用7劑后諸癥緩解。隨訪2周,患者無(wú)不適,月經(jīng)如期而至。

        按:泄瀉病因復(fù)雜,其基本病機(jī)為脾胃受損,濕困脾土,腸道功能失司。泄瀉的主要病變?cè)谄⑽概c大小腸,病變主臟在脾,脾失健運(yùn)是關(guān)鍵,同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)。濕邪易困脾,脾受濕困,則運(yùn)行不健。脾陽(yáng)虛日久責(zé)之于腎,出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛證。予黨參、山藥、炙甘草取四君子湯之意,以益氣健脾,培補(bǔ)脾陽(yáng),脾氣得健,其運(yùn)化功能自復(fù)。因脾以升為健,脾虛日久可伴氣陷之癥,予黃芪以發(fā)揮升陽(yáng)舉陷之功。補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng),肉豆蔻溫中暖脾,兩者針對(duì)脾腎陽(yáng)虛之證共奏奇效。山茱萸具有補(bǔ)益肝腎、收斂固澀之功,方中用量較大可針對(duì)于腰膝酸軟、頭暈耳鳴等發(fā)揮其功效?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“大能收斂元?dú)猓褡骶?,固澀滑脫”。更加烏藥同補(bǔ)脾腎之陽(yáng),散寒止痛,四味溫藥合用,可使陽(yáng)氣得復(fù),火可暖土,濕邪得化,清氣上升,腑氣通暢,泄瀉自止[10]。

        3 濕瘡

        濕瘡是一種過敏性炎癥性皮膚疾患,因皮損總有濕爛、滲液、結(jié)痂而得名。其臨床特點(diǎn)是皮損對(duì)稱分布,多形損害,劇烈瘙癢,有滲出傾向,反復(fù)發(fā)作,易成慢性等。根據(jù)病程可分為急性、亞急性、慢性3類?!夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》文中記載:“浸淫瘡……此證初生如疥,搔癢無(wú)時(shí),蔓延不止,抓津黃水,浸淫成片,由心火、脾濕受風(fēng)而成”[11]。

        濕瘡又被稱為“浸淫瘡”“濕瘡”“血風(fēng)瘡”“面油風(fēng)”“旋風(fēng)瘡”“乳頭風(fēng)”,歷代醫(yī)家根據(jù)濕疹的皮損形態(tài)及其發(fā)生部位有不同的名稱和描述。濕邪作為發(fā)病主要原因,常兼夾風(fēng)、寒、熱邪侵襲肌表,多纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作,最終累及多個(gè)臟腑,嚴(yán)重影響患者的精神狀態(tài)及生活質(zhì)量。西醫(yī)學(xué)稱為“濕疹”,病因尚不清楚,認(rèn)為其是一種過敏性炎癥性皮膚疾病,是由多種內(nèi)、外因素引起的真皮淺層及其表皮的炎癥,急性期皮損以丘皰疹為主,有滲出傾向,慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?,易反?fù)發(fā)作。下附濕瘡案1則。

        王某,男,36歲。以“雙下肢泛發(fā)丘疹水皰半年,加重3 d”為主訴就診,自訴半年前雙下肢泛發(fā)丘疹水泡,反復(fù)發(fā)作。3 d前再發(fā),瘙癢難忍,未曾食用海鮮等易致敏食物,皮損潮紅,抓后糜爛滲出,可見鱗屑,伴納少,腹脹便溏,易疲乏。查體:面色蒼白,舌淡胖、苔白膩、脈濡緩。中醫(yī)診斷:濕瘡(健脾利濕止癢)。治療:以除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減以健脾利濕止癢。澤瀉15 g,白術(shù)20 g,茯苓15 g,蒼術(shù)15 g,厚樸10 g,山藥20 g,生薏苡仁15 g,白扁豆20 g,砂仁20 g,甘草15 g,肉豆蔻15 g,丹參20 g。14劑,水煎服,日1劑,分2次早、晚飯后半小時(shí)服用。服藥2周后,患者訴癥狀緩解。繼服2周,無(wú)不適。

        按:《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“諸濕腫滿,皆屬脾土”。又曰:“傷于濕者,下先受之”。蓋脾主四肢,足居于下,而足多受其濕,其病作矣。予白術(shù)、茯苓、甘草取四君子湯之意,以益氣健脾,茯苓、蒼術(shù)、白扁豆、生薏苡仁有健脾利水滲濕之功,加澤瀉以增利水之效。氣虛易氣滯則生濕,濕易困脾,加重氣虛之癥,方藥同時(shí)予厚樸以增強(qiáng)其行氣之力,砂仁以溫脾開胃、化濕行氣。濕邪困脾,氣虛癥狀明顯,氣虛時(shí)間日久易致血瘀,同時(shí)加丹參以活血化瘀而不留滯,肉豆蔻溫中暖脾以復(fù)其健運(yùn)之功。

        4 結(jié)論

        脾在“諸濕腫滿”的發(fā)病學(xué)上起關(guān)鍵作用。脾位于中焦,主運(yùn)化,包括運(yùn)化水谷和運(yùn)化津液2方面。若脾運(yùn)化功能障礙,水液代謝失于平衡,則可出現(xiàn)腫滿。脾的正常生理功能全賴于脾氣健運(yùn),其病變?yōu)槠馓?。唐容川《血證論》說(shuō):“胃土以燥納物,脾土以濕化氣。脾氣不布,則胃燥而不能食,食少而不能化,譬如釜中無(wú)水,不能熟物也……若濕氣太甚,則谷亦不化,痰飲、泄瀉、腫脹、腹痛之證作焉”[12]。因此“諸濕”是“腫滿”的主要病因,濕邪屬外感六淫者為外濕,由食寒飲冷或脾虛所生者稱為內(nèi)濕。上述案例說(shuō)明在辨證論治的基礎(chǔ)上,從“諸濕腫滿,皆屬于脾”理論著手,值得臨床推廣。

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