付 琳

“諸濕腫滿,皆屬于脾”源于《素問·至真要大論》,是病機(jī)十九條內(nèi)容之一,提示水濕停滯、脹滿水腫一類與濕邪相關(guān)的疾病可責(zé)之于脾。脾主運(yùn)化谷食、運(yùn)化津液，與人體津液的代謝關(guān)系密切?！端貑枴そ?jīng)脈別論》對(duì)此做了高度的概括，言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺……水精四布,五經(jīng)并行”。《內(nèi)經(jīng)知要》對(duì)“諸濕腫滿,皆屬于脾”云：“脾司濕化，又主肌肉，內(nèi)受濕淫，肌體腫滿，故屬于脾，土氣太過，則濕邪盛行，其病驟至，法當(dāng)分疏；土氣不及，則木乘水侮，其病漸成，法當(dāng)培補(bǔ)，二者易治，比于操刃”[1]?！夺t(yī)經(jīng)原旨卷四》曰：“ 脾屬土，其化濕，土氣實(shí)則濕邪盛行，如歲土太過，則飲發(fā)中滿食減，四肢不舉之類是也。土氣虛則風(fēng)木乘之，寒水侮之：如歲木太過，脾土受邪，民病腸鳴，腹支滿，卑監(jiān)之紀(jì)，其病留滿痞塞；歲水太過，甚則腹大脛腫之類是也”[2]。

從脾的生理特性來(lái)說(shuō),其氣以升為健，其性喜燥惡濕，脾在五行屬陰土,通于夏氣,濕為夏之主氣，故其陽(yáng)氣易衰, 陰氣易勝, 水濕為脾所運(yùn)化, 濕邪也最易困脾，傷及脾陽(yáng)，使脾的運(yùn)化功能減弱。濕邪外襲每易傷脾，脾失健運(yùn)又滋生內(nèi)濕；同時(shí)脾陽(yáng)虛又可引起內(nèi)生濕邪,易外感濕邪而發(fā)病。后世醫(yī)家普遍認(rèn)為諸濕腫滿與肺、脾、腎密切相關(guān)。此類疾病主要病位在脾,主要病機(jī)是脾失健運(yùn)。筆者臨證時(shí)遇此類疾患，從“諸濕腫滿，皆屬于脾”理論著手，經(jīng)辨證施治后收效甚好，略有臨證體會(huì)，現(xiàn)歸納如下，希同道指正。

1 水腫

水腫是由于各種病因引起的水濕停聚、泛溢肌膚，引起以眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為臨床表現(xiàn)的一類病證[3]。張仲景《傷寒雜病論》將水腫稱為“水氣病”，病以表里上下為綱將水腫分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗5型[4]?！毒霸廊珪つ[脹》文中提出“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行”[5]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)邪、水濕之邪外襲，飲食不節(jié),久病勞倦，發(fā)病機(jī)制為肺失通調(diào)、脾失傳輸、腎失開闔，水液代謝障礙，潴留體內(nèi)，泛濫肌膚。在西醫(yī)學(xué)中，水腫是多種疾病的一個(gè)癥狀或體征，包括腎源性水腫、心源性水腫、肝性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、功能性水腫等均屬于此類?！夺t(yī)驗(yàn)大成·水腫章》有這樣一則驗(yàn)案，患者“一人六脈沉遲，不渴而瀉，小便清澀，遍身浮腫，胸腹不寬。夫胃主中焦，為水谷之海，各從其道而輸瀉也。胃氣不和，則出納之間不利，故水谷之津液，皆積聚而變?yōu)樗缬谥珓t腫，留于中則脹。胸腹、皮膚者，臟腑之郭也，濁氣橫于中，則郭彭然而腫矣。法當(dāng)補(bǔ)脾土，分清濁，尤宜戒酒色鹽醬，庶不至日甚耳”。下附水腫案1則。

張某，46歲。以“反復(fù)雙下肢水腫3年”為主訴入院，自訴平素工作原因需長(zhǎng)久保持站立姿勢(shì)，3個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫，以右下肢水腫較為嚴(yán)重，指凹征明顯，伴有兩腿酸軟、乏力、自汗，帶下量多，小便頻，大便2～3次/d，質(zhì)軟，夜眠尚可。查體：面色蒼白，體型略胖，舌淡胖，邊有齒痕，苔白潤(rùn)，脈象沉弱。中醫(yī)診斷：水腫(脾陽(yáng)虛衰證)。治療：方以防己黃芪湯加減益氣健脾、利水消腫。防己10 g，黃芪15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，車前子15 g，厚樸10 g，澤瀉10 g，郁李仁15 g,生姜皮10 g，大腹皮10 g,炙甘草15 g。7劑，水煎服，日1劑，早、晚飯后半小時(shí)服用。二診:患者自訴水腫癥狀緩解，氣力較前增加，大便每日1次，服用7劑后諸證緩解，隨訪2周，患者無(wú)不適。

按：水腫是指體內(nèi)水液潴留泛溢肌膚的病癥，其發(fā)病機(jī)制為肺脾腎、三焦功能障礙引起水液代謝失司?；颊甙Y見乏力，自汗，予黃芪，其味甘微溫，故專于氣分而達(dá)表，所以能補(bǔ)元陽(yáng)、充腠理、治勞傷，表疏而多汗者可止；炒白術(shù)除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕；黨參補(bǔ)中益氣，和胃生津；炙甘草湯的功效當(dāng)為氣血雙補(bǔ)，陰陽(yáng)并調(diào)，四藥合用以之得樞轉(zhuǎn)中焦氣機(jī)而達(dá)敦土利水之效。防己祛風(fēng)止痛，利尿消腫，風(fēng)行水利可消腫。且水腫之人，多有氣血虧虛之象，有形之體常亦受損，精常隨溺外泄，故亦當(dāng)以培補(bǔ)有形之血以養(yǎng)無(wú)形之氣，因而其常用當(dāng)歸以培補(bǔ)有形之血，合重用之黃芪、黨參等藥味而有氣血相生之用[6]。茯苓有健脾之功，配以白芍而利水之效尤卓，乃《神農(nóng)本草經(jīng)》云白芍有“利小便”之功，《名醫(yī)別錄》云白芍“去水氣，利膀胱大小腸”，使其搭配合理、敦土利水之功彰顯[7]。厚樸具有下氣除滿以及通暢胃腸氣機(jī)之效，氣行則津行。郁李仁有利尿消腫之效，主大腹水腫，面目、四肢浮腫，利小便水道。大腹皮能開宣肺氣而行水消腫，治療水濕外溢，皮膚水腫，小便不利。《醫(yī)方集解·利濕之劑第十二·實(shí)脾飲》指出：“脾旺則運(yùn)化行而清濁分，其清者復(fù)回為氣為血為津?yàn)橐?，濁者為汗為溺而分消矣”?/p>

2 泄瀉

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主癥的病證，多由脾胃運(yùn)化功能失職，濕邪內(nèi)盛所致[8]。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“春傷于風(fēng)，夏必飧泄，邪氣留連，乃為洞泄”“清氣在下，則生飧泄”。《素問·太陰陽(yáng)明論》曰：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飧泄”[9]。《三因極一病證方論》中指出:“喜則散,怒則激,憂則聚,驚則動(dòng),臟氣隔絕,精神奪散,以致溏泄”。明代張景岳《景岳全書泄瀉》曰:“泄瀉…或?yàn)轱嬍乘鶄?或?yàn)闀r(shí)邪所犯……因食生冷寒滯者”。指出其病位主要在于脾胃,在治療方面,提出“以利水為上策”?！夺t(yī)論醫(yī)話·醫(yī)鏡》 泄瀉大抵泄瀉與下利，皆脾家之疾，而受病之新久不同，故勢(shì)有輕重，而治之亦有難易也。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為泄瀉致病原因多于感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)及臟腑虛弱等有關(guān)，主要病機(jī)是脾病濕盛，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司。西醫(yī)學(xué)中急性腸炎、慢性腸炎、胃腸功能紊亂等腸道疾病，以腹瀉為主要表現(xiàn)者，均可參考此病辨證?！夺t(yī)驗(yàn)大成·泄瀉章》記載：“一人泄瀉，右三部脈緊而沉，由脾土不能制濕，濕勝則儒泄也。兼之喉膈稍覺有痰，蓋痰之本源于腎，痰之動(dòng)主于脾，宜健脾土、和胃氣、利濕邪，則津液流通，陰陽(yáng)泌別，恙斯安矣”。下附泄瀉案1則。

李某，女，45歲。以“大便稀1年余”為主訴入院，自訴1年前出現(xiàn)大便稀爛不成形，偶有黏液，無(wú)膿血， 2～3次/d，晨起便意明顯，臍腹作痛，腸鳴而瀉，瀉后痛減，進(jìn)食生冷后癥狀加重。伴腹脹，納差，形寒肢冷，腰酸腿軟，月經(jīng)后期, 量少，帶下清稀，小便清長(zhǎng)。查體：面色蒼白，舌淡、苔薄、脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉(脾腎陽(yáng)虛)。治療：方以參苓白術(shù)散加四神丸加減以溫補(bǔ)脾腎，澀腸止瀉。黨參15 g，黃芪25 g，山藥15 g，砂仁15 g，茯苓15 g，補(bǔ)骨脂15 g，肉豆蔻25 g，山萸肉30 g，海螵蛸10 g，秦皮15 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草15 g。7劑，水煎服，日1劑，早、晚飯后半小時(shí)服用。服藥2周后,患者訴大便質(zhì)軟，頻次減少，大便偶有成形，腰膝酸軟、形寒肢冷較前減輕。二診:在原方基礎(chǔ)上加炒白術(shù)20 g，烏藥15 g，芡實(shí)15 g,吳茱萸10 g。繼服2周,患者未訴腹瀉，大便每日1次，余病情均好轉(zhuǎn)，服用7劑后諸癥緩解。隨訪2周，患者無(wú)不適，月經(jīng)如期而至。

按：泄瀉病因復(fù)雜，其基本病機(jī)為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司。泄瀉的主要病變?cè)谄⑽概c大小腸，病變主臟在脾，脾失健運(yùn)是關(guān)鍵，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)。濕邪易困脾，脾受濕困，則運(yùn)行不健。脾陽(yáng)虛日久責(zé)之于腎，出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛證。予黨參、山藥、炙甘草取四君子湯之意，以益氣健脾，培補(bǔ)脾陽(yáng)，脾氣得健，其運(yùn)化功能自復(fù)。因脾以升為健，脾虛日久可伴氣陷之癥，予黃芪以發(fā)揮升陽(yáng)舉陷之功。補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)，肉豆蔻溫中暖脾，兩者針對(duì)脾腎陽(yáng)虛之證共奏奇效。山茱萸具有補(bǔ)益肝腎、收斂固澀之功，方中用量較大可針對(duì)于腰膝酸軟、頭暈耳鳴等發(fā)揮其功效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“大能收斂元?dú)猓褡骶?，固澀滑脫”。更加烏藥同補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，散寒止痛，四味溫藥合用，可使陽(yáng)氣得復(fù)，火可暖土，濕邪得化，清氣上升，腑氣通暢，泄瀉自止[10]。

3 濕瘡

濕瘡是一種過敏性炎癥性皮膚疾患，因皮損總有濕爛、滲液、結(jié)痂而得名。其臨床特點(diǎn)是皮損對(duì)稱分布，多形損害，劇烈瘙癢，有滲出傾向，反復(fù)發(fā)作，易成慢性等。根據(jù)病程可分為急性、亞急性、慢性3類?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》文中記載：“浸淫瘡……此證初生如疥，搔癢無(wú)時(shí)，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片，由心火、脾濕受風(fēng)而成”[11]。

濕瘡又被稱為“浸淫瘡”“濕瘡”“血風(fēng)瘡”“面油風(fēng)”“旋風(fēng)瘡”“乳頭風(fēng)”，歷代醫(yī)家根據(jù)濕疹的皮損形態(tài)及其發(fā)生部位有不同的名稱和描述。濕邪作為發(fā)病主要原因，常兼夾風(fēng)、寒、熱邪侵襲肌表，多纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作，最終累及多個(gè)臟腑，嚴(yán)重影響患者的精神狀態(tài)及生活質(zhì)量。西醫(yī)學(xué)稱為“濕疹”，病因尚不清楚，認(rèn)為其是一種過敏性炎癥性皮膚疾病，是由多種內(nèi)、外因素引起的真皮淺層及其表皮的炎癥，急性期皮損以丘皰疹為主，有滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?，易反?fù)發(fā)作。下附濕瘡案1則。

王某，男，36歲。以“雙下肢泛發(fā)丘疹水皰半年，加重3 d”為主訴就診，自訴半年前雙下肢泛發(fā)丘疹水泡，反復(fù)發(fā)作。3 d前再發(fā)，瘙癢難忍，未曾食用海鮮等易致敏食物，皮損潮紅，抓后糜爛滲出，可見鱗屑，伴納少，腹脹便溏，易疲乏。查體：面色蒼白，舌淡胖、苔白膩、脈濡緩。中醫(yī)診斷：濕瘡(健脾利濕止癢)。治療：以除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減以健脾利濕止癢。澤瀉15 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，厚樸10 g，山藥20 g，生薏苡仁15 g，白扁豆20 g，砂仁20 g，甘草15 g，肉豆蔻15 g，丹參20 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次早、晚飯后半小時(shí)服用。服藥2周后,患者訴癥狀緩解。繼服2周,無(wú)不適。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸濕腫滿，皆屬脾土”。又曰：“傷于濕者，下先受之”。蓋脾主四肢，足居于下，而足多受其濕，其病作矣。予白術(shù)、茯苓、甘草取四君子湯之意，以益氣健脾，茯苓、蒼術(shù)、白扁豆、生薏苡仁有健脾利水滲濕之功，加澤瀉以增利水之效。氣虛易氣滯則生濕，濕易困脾，加重氣虛之癥，方藥同時(shí)予厚樸以增強(qiáng)其行氣之力，砂仁以溫脾開胃、化濕行氣。濕邪困脾，氣虛癥狀明顯，氣虛時(shí)間日久易致血瘀，同時(shí)加丹參以活血化瘀而不留滯，肉豆蔻溫中暖脾以復(fù)其健運(yùn)之功。

4 結(jié)論

脾在“諸濕腫滿”的發(fā)病學(xué)上起關(guān)鍵作用。脾位于中焦,主運(yùn)化，包括運(yùn)化水谷和運(yùn)化津液2方面。若脾運(yùn)化功能障礙,水液代謝失于平衡,則可出現(xiàn)腫滿。脾的正常生理功能全賴于脾氣健運(yùn),其病變?yōu)槠馓?。唐容川《血證論》說(shuō):“胃土以燥納物，脾土以濕化氣。脾氣不布，則胃燥而不能食，食少而不能化，譬如釜中無(wú)水，不能熟物也……若濕氣太甚，則谷亦不化，痰飲、泄瀉、腫脹、腹痛之證作焉”[12]。因此“諸濕”是“腫滿”的主要病因,濕邪屬外感六淫者為外濕，由食寒飲冷或脾虛所生者稱為內(nèi)濕。上述案例說(shuō)明在辨證論治的基礎(chǔ)上，從“諸濕腫滿，皆屬于脾”理論著手，值得臨床推廣。