宋雪萍 史圣華 鄭力軍 莫日根※ 王生義※

1 脅痛之病因病機(jī)

1.1 責(zé)之肝膽 涉及脾腎《醫(yī)宗金鑒》中曰：“其兩側(cè)自腋而下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名曰脅”，由此可知脅是指?jìng)?cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。肝居右側(cè)脅下，足厥陰肝經(jīng)散布于兩脅，膽附于肝，足少陽(yáng)膽經(jīng)亦循于脅，故脅痛之病，當(dāng)主要責(zé)之肝膽。肝乃將軍之官，性喜條達(dá)，主調(diào)暢氣機(jī)，情志不遂、飲食不節(jié)、勞欲久病可致肝膽失疏，氣運(yùn)不暢，郁阻脅絡(luò)，發(fā)為脅痛。歷代醫(yī)家也均認(rèn)為引起脅痛的主要病變臟腑為肝膽，如《靈樞·五邪》言：“邪在肝，則兩脅中痛……惡血在內(nèi)”?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膽，足少陽(yáng)之脈，是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”?！稘?jì)生方·脅痛評(píng)治》中曰：“夫邪痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛，攻于右，則右脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛”。脾胃居于中焦，鄰之肝膽，肝木疏土，助其運(yùn)化，脾土營(yíng)木，利其疏泄，脾胃功能受損，失于健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，壅遏肝膽，氣機(jī)疏泄不暢，亦發(fā)脅痛。誠(chéng)如《景岳全書·脅痛》中所云：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃所傳也”。肝腎同源，精血互生，肝腎陰血虛損，肝腎經(jīng)脈之支脈同循布于兩脅，故肝腎陰虛或傷其經(jīng)脈，可引發(fā)脅痛。如《諸病源候論》中云：“胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛……此三經(jīng)之支脈并循行胸脅，邪氣乘于胸脅，故傷其經(jīng)脈。邪氣與正氣交擊，故令胸脅相引而急痛也”。由上可知，脅痛主要病變臟腑在肝膽，亦與脾腎兩臟有關(guān)。

1.2 氣血失調(diào) 肝絡(luò)失和王生義主任醫(yī)師認(rèn)為脅痛主要病機(jī)為氣血失調(diào)，肝絡(luò)失和，一般說(shuō)來(lái)，脅痛病初在氣，病變臟腑主要是肝膽，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝膽功能失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行最先受損，氣運(yùn)不暢，氣滯肝絡(luò)，肝郁絡(luò)痹，“不通則通”，從而導(dǎo)致脅痛。誠(chéng)如《雜病源流犀燭·肝病源流》中云：“氣郁，由大怒氣逆，或謀略不決，皆令肝火動(dòng)甚，以致脅下痛”。氣為血之帥，氣行運(yùn)血行，故氣滯日久，血行不暢，瘀血漸生，阻于脅絡(luò)，此時(shí)病變由氣滯肝絡(luò)轉(zhuǎn)為血瘀絡(luò)痹，或氣滯血瘀并見。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“久病在絡(luò)，氣血皆窒”。氣滯日久，易于化火傷陰，致肝陰耗傷，脈絡(luò)失養(yǎng)，“不榮則痛”，此時(shí)為虛實(shí)夾雜或虛證之證。如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》中所說(shuō)：“肝虛者，肝陰虛也，陰虛則脈絀急，肝之脈貫布脅肋，陰血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛”。飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣血生化乏源，或久病耗傷，勞欲過(guò)度，使精血虧虛，致肝體虛弱，不能榮養(yǎng)肝脈，拘急而痛。如《景岳全書》曰：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也……凡房勞過(guò)度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎經(jīng)虛”。

2 選方逍遙 同調(diào)肝脾氣血

逍遙散出自于《太平惠民和劑局方》，原方由柴胡、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、炙甘草、生姜(燒)，薄荷組成，具有疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之功，主治肝郁血虛脾弱之證。方中柴胡為君，味苦平，性微寒，味薄氣升，可疏肝理氣解郁；白芍味酸苦，性微寒，可養(yǎng)血斂陰，緩急柔肝；當(dāng)歸味甘辛，性微溫，養(yǎng)血活血，血隨氣行，為血中氣藥；白芍與當(dāng)歸同為臣藥，使血充肝柔；白術(shù)味苦甘，性溫，可健脾燥濕，補(bǔ)中益氣；茯苓味甘，性平，健脾補(bǔ)中，利水滲濕；炙甘草味甘，性溫，健脾補(bǔ)中，調(diào)和諸藥，三藥共為佐使，可培補(bǔ)脾土，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源。少佐生姜(燒)，味辛，性微溫，可溫胃和中；少許薄荷，味辛，性微涼，可疏肝郁且散肝熱。此方如此配伍，既助肝用，又補(bǔ)肝體，肝脾氣血同調(diào)，立法全面，用藥周到，使肝郁解，脾運(yùn)健，營(yíng)血充，肝絡(luò)和，諸癥自除。后世醫(yī)家認(rèn)為逍遙散是調(diào)和肝脾氣血之首選方[1]。王生義主任醫(yī)師基于病機(jī)，以疏肝理氣解郁，健脾活血和絡(luò)為基本治法，選用逍遙散為基礎(chǔ)方，根據(jù)組方理念，辨臟腑、氣血、虛實(shí)，靈活化裁，療效甚佳。

3 臨床辨證用藥規(guī)律

3.1 行氣疏泄 養(yǎng)護(hù)肝體王生義主任醫(yī)師認(rèn)為肝郁氣滯為脅痛的病機(jī)關(guān)鍵，因情志不暢，悲哀惱怒導(dǎo)致肝郁氣滯，疏泄不利者，脅肋脹痛，走竄不定，疼痛因情志變化而增減，此時(shí)病在氣分，不可病輕藥重，但行氣機(jī)，不必攻伐動(dòng)血[2]，應(yīng)在逍遙散的基礎(chǔ)上，加用疏肝解郁，行氣疏泄之品，如木香、郁金、炒枳殼、瓜蔞、厚樸、川楝子、延胡索等辛香之品，以助柴胡條達(dá)肝氣，但辛香之品易“升陽(yáng)劫陰”，肝以陰血為體，辛香行氣之品可以劫肝陰、傷營(yíng)血，應(yīng)配伍川芎、枸杞子、熟地黃、沙參等藥物助白芍、當(dāng)歸滋肝陰，養(yǎng)營(yíng)血，以減少辛香行氣之品傷津劫陰之弊。

3.2 固護(hù)脾胃 滲濕除熱王生義主任醫(yī)師認(rèn)為肝木疏土，助其運(yùn)化，脾土營(yíng)木，利其疏泄，肝郁氣滯日久化火，肝火犯脾土，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，濕熱膠合，蘊(yùn)結(jié)肝膽，此時(shí)脅痛可伴發(fā)熱，口苦，胸悶納呆，身目俱黃等癥狀，此時(shí)疏肝理氣、解郁疏泄與固護(hù)脾胃，滲濕除熱同重，因此在逍遙散的基礎(chǔ)上，應(yīng)加用薏苡仁、砂仁、茵陳、焦梔子、草河車、藿香、澤瀉、焦三仙等藥物，以助白術(shù)、茯苓健脾和胃，除濕清熱；若濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻結(jié)于膽道者，可加金錢草、海金沙、大貝母、雞內(nèi)金、桃紅、赭石、川萆薢，以清熱除濕、排石通淋。

3.3 辛溫通絡(luò) 辛泄宣瘀王生義主任醫(yī)師認(rèn)為肝郁氣滯日久，血行不暢，瘀血阻滯肝絡(luò)，阻塞氣機(jī)，致肝郁氣滯更甚，氣血運(yùn)行凝滯，瘀滯難以祛除，不通則痛，此時(shí)痛有定處，痛處拒按，葉天士云：“肝絡(luò)凝滯，脅痛”，氣滯血凝，當(dāng)通其氣而散其血?jiǎng)t愈，此時(shí)應(yīng)在逍遙散的基礎(chǔ)上去白術(shù)、茯苓加桃仁、紅花、延胡索、赤芍、旋覆花、新絳等藥物以辛溫通絡(luò)，辛泄宣瘀，使瘀血祛，肝絡(luò)通，新血生，氣血運(yùn)行通暢。

3.4 陰柔通補(bǔ) 甘緩理虛肝主藏血，主疏泄，藏血與疏泄互為所用，肝體陰而用陽(yáng)，肝陰血充沛，疏泄功能條達(dá)，從而血脈運(yùn)行通暢，肝陰血虧虛，可致肝疏泄不利，氣血壅滯，瘀滯肝絡(luò)。精血互生，肝腎同源，腎精虧虛是導(dǎo)致肝陰血不足的重要原因，肝絡(luò)失養(yǎng)，脅肋隱痛，綿綿不休，頭暈?zāi)垦?，此時(shí)血虛不能滋養(yǎng)，當(dāng)滋陰養(yǎng)血，兼寓通于補(bǔ)，王生義主任醫(yī)師常用生地黃、熟地黃、鱉甲、玉石斛、枸杞子等藥物以滋補(bǔ)肝腎，配以郁金、川楝子、川芎、延胡索等藥物以行氣理肝通絡(luò)活血，防止滋陰壅滯；可根據(jù)患者臨床辨證，加用黃芪、人參等甘緩之品，以補(bǔ)氣血虧虛，以滋生化之源。

3.5 緩急止痛 對(duì)藥顯效脅痛病勢(shì)有急有緩，王生義主任醫(yī)師在臨床上善于應(yīng)用對(duì)藥緩急止痛，每每獲得良效。其中芍藥、甘草為王生義主任醫(yī)師最常用的止痛對(duì)藥，亦是逍遙散中的基本組成藥物，意在酸甘養(yǎng)陰，緩急止痛，現(xiàn)代藥理研究芍藥聯(lián)合甘草具有解痙鎮(zhèn)痛、抗炎鎮(zhèn)靜等方面的作用[3]。對(duì)于氣滯血瘀日久，脈絡(luò)瘀痹較甚，導(dǎo)致痛勢(shì)較重，痛不可忍者，喜用對(duì)藥川楝子、延胡索，取金鈴子散行氣疏肝，活血止痛之意，川楝子味苦，性寒，有小毒，入肝經(jīng)，可瀉肝止痛，如《本經(jīng)逢原》中云：“川楝，苦寒性降……而不知其蕩熱止痛之用”。延胡索，味辛、性平、無(wú)毒，入肝肺心包經(jīng)，為活血行氣止痛要藥[4]?，F(xiàn)代藥理研究表明，延胡索有鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜與安定作用[5]，川楝子有鎮(zhèn)痛、抗氧化、消炎、驅(qū)蟲等藥理作用[6]，與延胡索配伍以增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[7]。肝腎虧虛，精血虧虛，陽(yáng)氣失于溫煦，肝絡(luò)失養(yǎng)，寒性收引，氣血凝滯，肝絡(luò)不通，王生義主任醫(yī)師喜用烏藥、木香對(duì)藥，烏藥，性辛溫，能疏理氣機(jī)，散寒止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：烏藥具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化、抗風(fēng)濕等多種藥理活性[8]。木香味辛苦，性溫，可行氣止痛，健脾和胃，《本草正義》中云:“木香芳香……以氣用事，專主氣滯諸痛”。烏藥與木香，一溫一散，鎮(zhèn)虛損寒凝之痛。

4 典型醫(yī)案

趙某，女，47歲。2018年1月20日初診。主訴：脅痛反復(fù)發(fā)作半年余，再發(fā)加重3 d?；颊甙肽昵吧鷼夂蟪霈F(xiàn)兩脅肋部脹痛、噯氣，情緒平復(fù)后緩解，未予重視及治療。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，每遇情緒激動(dòng)后再發(fā)加重，經(jīng)休息后緩解。3 d前與人爭(zhēng)執(zhí)后上述癥狀再發(fā)加重，伴有納呆，脘腹脹滿，求治于王生義主任醫(yī)師處。既往體健。查體：腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。舌紅，苔白，脈弦。行肝膽胰脾彩超提示：膽囊息肉(較大者8 mm×6 mm)。刻下癥：脅肋脹痛，走竄不定，胸悶，脘腹脹滿，飲食減少，時(shí)有小腹疼痛，大便干結(jié)。中醫(yī)診斷：脅痛，證型：肝郁氣滯。西醫(yī)診斷：膽囊息肉。治法：疏肝解郁、理氣止痛。方藥：逍遙散加減。處方：當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，白芍12 g，柴胡12 g，云茯苓 15 g，白術(shù)15 g，木香10 g，法半夏10 g，川楝子5 g，延胡索15 g，烏藥12 g，荔枝核15 g，厚樸10 g，萊菔子 10 g，枳殼10 g，檳榔10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分2次溫服。2018年1月27日二診：脅肋脹痛、胸悶基本緩解，食欲明顯好轉(zhuǎn)，偶有餐后脘腹脹，小腹疼痛緩解，大便基本正常。舌紅，苔白，脈弦。守方加減，處方：當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，白芍12 g，柴胡12 g，云茯苓15 g，白術(shù)15 g，香附12 g，郁金10 g，法半夏10，厚樸10 g，萊菔子10 g。繼服7劑鞏固療效，癥狀完全緩解。

按：膽附于肝，肝膽互為表里，肝主疏泄，氣機(jī)疏利，可促膽汁正常分泌及排泄，膽汁排泄不暢，不利于肝氣條達(dá)，加之情志不舒，抑郁暴怒，致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯肝絡(luò)，發(fā)為脅痛。如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》說(shuō)：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣”。肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，故見腹脹、納呆；脾胃升降不及，腸腑氣機(jī)不暢，故見大便干結(jié)。氣滯日久，血行不暢，瘀阻脈絡(luò)，故見胸悶；氣血凝滯，陽(yáng)氣虛損，虛寒凝滯肝絡(luò)，故見小腹疼痛。治療以疏肝解郁，健脾養(yǎng)血為主，加活血化瘀、溫寒止痛之品。方中柴胡疏肝解郁；當(dāng)歸理氣補(bǔ)血活血；白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；茯苓、白術(shù)、半夏燥濕健脾和中；郁金、香附、川楝子、延胡索加大理氣之功；加用木香、烏藥、荔枝核以疏理氣機(jī)，散寒止痛；枳殼、萊菔子、厚樸、檳榔以降氣通腑；赤芍清肝瀉火、散瘀止痛，諸藥合用則肝氣條達(dá)，脅痛緩解，大便自通，諸癥緩解，二診時(shí)患者疼痛癥狀明顯緩解，去行氣散寒之品，加用郁金、香附疏肝理氣解郁之品以鞏固療效。逍遙散加減使肝郁疏，肝體養(yǎng)，氣血暢，肝絡(luò)通，故諸癥得解。