楊肇權 馬 將

肺痿病名首見于《傷寒雜病論》：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病”。該條文指出了肺痿以咳嗽，咳吐濁唾涎沫為主癥。李教授認為其病機本在肺脾腎三臟不足，標在痰瘀阻絡、外邪侵襲。治本重在補肺健脾益腎，治標在于化痰活血通絡、祛外邪，疾病所處分期不同，治法上側重點有所不同，臨床不可拘泥。西醫(yī)常見于特發(fā)性肺間質纖維化及干燥綜合征、皮肌炎等免疫相關疾病合并的肺間質病變的中后期，目前無特異性藥物治療。藥對的歷史源遠流長，舊時也稱“對藥”或者“姊妹藥”，其名最早可見于春秋戰(zhàn)國時代的《雷公藥對》，是中醫(yī)臨床遣藥組方常用的配伍形式，一般由經(jīng)方或者時方中常用的兩味藥配伍組成。藥對既不同于方，也不同于藥，因為它既具備了藥物本身的“個性專長”，又兼具了方的“合群妙用”。藥對體現(xiàn)了中醫(yī)遣方用藥的特色優(yōu)勢，具有內在的組合變化規(guī)律，既是方劑配伍的精華與核心所在，也是辨證施治針對性與治療性的明確體現(xiàn)[1]。研究藥對有利于進一步了解中藥配伍的規(guī)律，增進藥物的作用和療效，為治療肺萎提供新的思路。

1 生黃芪 炒杏仁

黃芪甘溫，歸肺脾經(jīng)，具有補肺健脾益氣的功效，為固表實衛(wèi)之良藥。李教授臨床喜用生品，并指出生黃芪補中寓宣，不僅可以補益肺氣，同時可以宣發(fā)肺氣。炙黃芪偏于補益，宣通之力較弱。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》[2]中言生黃芪“用生者補中有宣通之功”。張元素 《醫(yī)學啟源》中有黃芪“補肺氣，實皮毛，瀉肺中之火”之闡釋?，F(xiàn)代藥理學研究表明黃芪具有抗炎、抗感染、提高免疫力、對細胞缺氧損傷的保護等作用[3]。臨床用生黃芪多與炒杏仁伍用；炒苦杏仁味苦，主降，可降逆止咳平喘，且主入肺經(jīng)，同時可作為引經(jīng)藥，引藥歸肺，直達病所。兩藥伍用，一宣一降，止咳力強，同時補益肺氣。該藥對適用于肺痿病變中出現(xiàn)肺氣虛、肺氣上逆的癥狀，臨床表現(xiàn)多為咳嗽和(或)有氣喘，氣短乏力，活動后、上樓等勞累后誘發(fā)或加重，李教授指出該證可貫穿肺痿始終，肺痿病早期本在肺氣不足，標在他邪侵犯。肺氣虛弱，外邪犯肺，易誘發(fā)咳或兼喘，同時用藥要注意兼顧他邪，對證用藥。常用量生黃芪30 g，炒杏仁12 g。

2 防風 生黃芪

該用藥配伍源于玉屏風散，原方中有白術，以脾旺則四臟之氣皆得受蔭，表自固而邪不干[4]，同時防病傳變。李教授指出老年人、小兒后天之本多不足，可以使用白術，青中年人一般脾胃之功多可自行恢復，非出現(xiàn)大便質稀、不成形之癥，可以不使用。防風為治風邪犯肺之要藥，且為風藥中之潤劑，其功用有二，一正如藥名“防”；一為“主大風”[5]。防風可宣肺散風邪于外，使機體免受風邪之患，同時防其傳變。正氣不足，肺表不固，風邪少許作祟即可使用以散邪防變。其“大風”狀如李東垣在《內外傷辨惑論》[6]所言：“遇大漫風起，卻不惡也，惟門窗隙中些小賊風來，必大惡也”。現(xiàn)代藥理研究表明防風具有抗過敏、抗炎，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[7]。生黃芪之用，正如前言。兩藥均可走肺表，伍用可達防邪、透邪、固表之功。適用于肺痿中出現(xiàn)肺衛(wèi)不固的癥狀，常用于肺痿緩解期，臨床表現(xiàn)以氣短乏力，平素易汗出、感冒，怕風為主，同時尤怕從門窗等縫隙進來的風邪。常用量防風9 g，生黃芪30 g。

3 茯苓 山藥

肺痿病變中后期，多出現(xiàn)脾虛證，其病機可責之于金病侮土，或素體脾虛。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，脾虛運化水濕不利，聚濕成痰，可停聚于肺。健補脾胃，可杜絕痰源，同時轉運藥力直達病所。脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾胃健旺，則周身氣血充足，虛風賊邪，無處侵犯，可達未病先防，已病防變之效。脾運化水濕不利，濕邪犯于肌表，困阻氣機，可見身困重乏力。茯苓，是健脾滲濕之主藥，同時補中有瀉，可以培土生金，補益肺脾?，F(xiàn)代藥理研究表明茯苓具有增強機體免疫力、滲濕利水等作用[8]。山藥可補肺健脾、補腎納氣，《醫(yī)學衷中參西錄》[2]言其“色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能滋潤血脈，固攝氣化，寧嗽定喘，強志育神”。一藥三功，實為治肺痿之要藥。兩者合用具有健脾化痰、納氣平喘的作用，多用于臨床表現(xiàn)為咳吐白色痰濁，面色萎黃，四肢困倦，納食尚佳或一般，大便質稀或時成形時而不成形，舌質淡紅，邊齒痕，脈濡或緩。常用量茯苓12 g，山藥15 g。

4 黃精 淫羊藿

肺痿，痿者，萎也，如草木之枯萎而不榮，其津液不能濡養(yǎng)肺葉所致。腎為一身陰液之源泉，腎水匱乏，不能上輸于肺，可導致肺葉枯萎。同時肺痿往往是各種慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)展而來，中醫(yī)理論言久病及腎，腎主藏精納氣，腎虛則精氣不充、納氣不利、呼吸出入無序，“腎為一身之根本”“十二經(jīng)之根，呼吸之本，三焦之源，而人資以為始也”[9]。淫羊藿善溫腎壯陽，《神農本草經(jīng)》[5]中“主陰痿絕傷……益氣力，強志”。現(xiàn)代藥理研究表明淫羊藿可提高生殖機能，抗炎，抗腫瘤等作用[10]。黃精善補肺胃腎陰，《本草逢原》言其“寬中益氣，使五臟調和，肌肉充盛，骨髓強堅，皆是補陰之功”。黃精、淫羊藿，一善補腎陰，一善補腎陽，諳合陰陽互根互生理論。如張景岳所言“善補陰者，必陽中求陰；善補陽者，必陰中求陽”，兩藥伍用補益腎中之陰陽，使腎水得以源源不斷上輸于肺，濡養(yǎng)肺葉；使腎陽充盛得以溫煦機體，提高機體抗邪防病能力；使腎主納氣功能正常，呼吸有序。主要適用于患者臨床表現(xiàn)為說話、上樓、活動或勞累后出現(xiàn)氣喘，同時手腳多涼，手指可有杵狀指，腰部多酸軟或怕冷。若腎陽虛較甚，可酌加巴戟天以助溫陽納氣；若腰部疼痛較甚，可加用其他補益肝腎、強壯腰脊的藥物，如杜仲、桑寄生、狗脊等。常用量黃精12 g，淫羊藿12 g。

5 紅景天 澤蘭

肺痿患者往往肺氣虛、肺腎兩虛或肺脾腎三虛；肺氣虛，布散津液失調；脾虛，運化水濕不利；腎虛，蒸騰運化水液失常。它們均可以造成濕邪在體內停聚，形成濕瘀互結、阻滯肺絡證，同時濕邪瘀濁久聚容易化熱。紅景天性寒，味甘澀，具有補氣清肺，活血散瘀的功效，《本草綱目》中記載“本經(jīng)上品，祛邪惡氣，補諸不足”，為補虛清肺之要藥。現(xiàn)代藥理研究表明紅景天具有抗哮喘、保護心血管系統(tǒng)、抗腫瘤、保護神經(jīng)元細胞等作用[11]。澤蘭性溫通達，可以調達肝氣，活血利水，具有通經(jīng)散結而不傷正的特點。兩者合用可以活血清肺，疏肝利水，且無活血傷陰之虞，多用于女性肺痿患者，易疲乏，情志不暢，多焦慮，胸脅不適，月經(jīng)不調，經(jīng)前痛經(jīng)，白帶量多，質稀，胸部HRCT可見多發(fā)斑片狀低密度影。若情志不暢較甚，可以酌加疏肝理氣之品，如木香、香附、預知子等。常用量紅景天20 g，澤蘭10 g。

6 三棱 莪術

中醫(yī)理論講“久病多瘀”“久病入絡”，肺痿久病不瘥，瘀血阻絡。其瘀血的產生原因常見其一為肺氣虛，“氣為血之帥”，氣虛則運血無力，導致血瘀；其二為金病侮土，或素體脾虛，脾虛運化水濕不利，聚濕化飲成痰，痰飲阻塞氣機，導致血瘀；其三久病情志失和，情志所傷，傷及心肝脾。心為主神明，主五臟六腑之神，心失和，則臟腑功能俱損；肝傷疏泄不利，周身氣機運轉失序，再加上過思則氣結，導致或加重血瘀。李教授指出肺絡瘀血，非峻猛活血藥不可，三棱、莪術兩者攻逐力量峻猛，且均入肝經(jīng)、善治瘀血積久，為化瘀血之要藥。張錫純應用三棱、莪術活血化瘀有獨到見解，指出：“三棱、莪術性近和平，而以治女子瘀血，雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉不能建此奇功，此三棱、莪術獨具之良能也”[12]。同時兩者均微有辛味，辛藥走竄，無處不到，可透達邪氣出絡、引藥歸絡。但兩者稍有區(qū)別，如《本草求真》所言“莪術入肝，治氣中血；三棱入肝，治血中氣”。現(xiàn)代藥理研究表明三棱、莪術能夠改善血液流變學指標，具有較強的抗血小板聚集和抗血栓作用[13]，兩藥合用行氣活血，通絡散邪力強，主要適用于病變日久，口唇發(fā)紺、偏暗或暗淡，杵狀指，舌質(淡)紫、(淡)黯或有瘀斑、瘀點，胸部HRCT可見網(wǎng)格影、蜂窩肺等。若癥狀改善不明顯，可酌加蟲類之品搜風剔絡，如全蟲、蜈蚣等。同時李教授指出峻猛之藥，易傷正氣，長期使用可佐以黃芪、黨參等補益之品，機體氣血旺盛，愈能駕馭藥力以勝病。常用量三棱12 g，莪術12 g。

7 煅龍骨 煅牡蠣

《醫(yī)宗必讀》[9]言“肺為儲痰之器”，肺痿患者，肺氣虛弱，宣發(fā)津液失常；脾虛痰液滋生。痰濁停聚于肺，上阻氣道，可引發(fā)咳喘。李教授指出龍骨重鎮(zhèn)收斂肺氣，善治痰飲停肺、癥瘕積聚。龍骨在《醫(yī)學衷中參西錄》[2]言：“其性善利痰，治肺中痰飲咳嗽，咳逆上氣”?！渡褶r本草經(jīng)》[5]言：“龍骨主咳逆……癥瘕堅結”?！渡褶r本草經(jīng)》[5]言牡蠣：“主傷寒寒熱……除拘緩，鼠瘺”，鼠瘺即瘰疬之別名，為氣滯痰凝所成?！夺t(yī)學衷中參西錄》[2]言牡蠣“軟堅散結，善消瘰疬，止呃逆”。兩者同用正如陳修園所言“為治痰之神品”，且兩者煅用收澀平喘力強，且不斂邪氣?？捎糜诜勿艋颊咭钥人詺獯^甚，咳白痰，量多質稠，體表、肺內或其他臟器長結節(jié)、腫塊為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)代藥理研究表明龍骨具有松弛骨骼肌、調節(jié)機體免疫等功能[14]。李教授指出患者長結節(jié)、腫塊，牡蠣應用生品，生用軟堅散結力強，不過脾胃虛弱者，宜佐以健補脾胃之品，如黨參、白術，不然病邪未去，傷及脾胃而變生他證。常用量煅龍骨 30 g，煅牡蠣30 g。

8 旋覆花 赭石

兩藥伍用源于旋復代赭湯。旋復代赭湯出自《傷寒雜病論》，原治“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者”的胃氣虛弱、痰濁內阻證。李教授指出旋覆花、赭石兩藥藥性以降為主，旋覆花是諸花皆升，唯此獨降，是治咳嗽要藥，且尤善治療久咳。但肺痿咳喘病變日久，欲去之，非佐以重鎮(zhèn)之品鎮(zhèn)降不可。赭石為礦物，是重鎮(zhèn)之品，善降肺胃逆氣，同時可以引藥歸腎以助納氣，在《長沙藥解》中言“驅濁下沖，降攝肺胃之逆氣……療驚悸哮喘”?！夺t(yī)學衷中參西錄》[2]言：“又善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結”“是以凡喘逆之證……惟重用赭石以引之下行，轉能納氣歸腎，而下焦之氣化遂因之狀旺而固攝”。兩藥伍用達降逆止咳、納氣平喘之功。多用于有肺失肅降，胃氣上逆的患者，常見癥狀為咳嗽日久，氣喘，呃逆、惡心等。李教授指出赭石為礦石之品，含有金屬，用時注意配伍與用量。常用量旋覆花12 g，赭石30 g。