姚 博，宋紀(jì)育，馬文輝

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024;2.山西省太原市杏花嶺區(qū)中心醫(yī)院，山西 太原 030002)

三部六病學(xué)說是全國(guó)首批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師劉紹武先生多年研習(xí)《傷寒論》后提出的新學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為，人體可分為表、里、樞(亦稱半表半里)3個(gè)系統(tǒng)(三部);每部可發(fā)生陰陽(yáng)兩種屬性的疾病，共六病。目前三部六病學(xué)說三部劃分的對(duì)象主要是呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，其他系統(tǒng)論述不多。本文探討三部六病學(xué)說中女性生殖系統(tǒng)的三部歸屬。

1 三部六病學(xué)說中的三部劃分

三部六病學(xué)說對(duì)三部的劃分來源于《傷寒論》，認(rèn)為太陽(yáng)病、厥陰病屬于表部，少陽(yáng)病、少陰病屬于樞部，陽(yáng)明病、太陰病屬于里部，后來逐步加入解剖學(xué)、生理學(xué)概念，是一個(gè)由病理到生理的過程[1]。

三部的劃分標(biāo)準(zhǔn)如下:①人體中與外界接觸的部分和支撐機(jī)體的軀殼框架為表部。皮膚、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、外周神經(jīng)等屬于表部范疇。表部的功能是適應(yīng)環(huán)境，并與之發(fā)生密切關(guān)系，以完成呼吸、運(yùn)動(dòng)、體溫調(diào)節(jié)和與外界的信息互換。②人體中和飲食物接觸的部分為里部。上自口腔，下至肛門，以平滑肌組織為主的管道及膽囊、膀胱等腑系統(tǒng)屬于里部范疇。里部的功能是完成水谷和水液的攝取、消化、吸收、排泄。③人體中通過大血管與心臟相連的部分為樞部。中樞神經(jīng)、心、肝、胰、脾、肺、腎、內(nèi)分泌腺體等屬于樞部范疇。樞部的功能是溝通表里內(nèi)外[2]。

2 女性生殖系統(tǒng)的三部歸屬

探討女性生殖系統(tǒng)的三部歸屬，既要遵循三部劃分的一般原則，又需兼顧女性生殖系統(tǒng)的生理特點(diǎn)。筆者從以下角度進(jìn)行分析。

2.1 血管走行 女性生殖系統(tǒng)包括外陰、陰道、子宮、輸卵管和卵巢，血液供應(yīng)主要來自卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。卵巢動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈分出，給卵巢及輸卵管供血，最后與子宮動(dòng)脈上行的卵巢支吻合;子宮動(dòng)脈由髂內(nèi)動(dòng)脈前支分出，分為上下兩支，上支給子宮體、卵巢、輸卵管供血，下支給宮頸和陰道上部供血，與陰道動(dòng)脈吻合;陰道動(dòng)脈由髂內(nèi)動(dòng)脈前支分出，給陰道中部及膀胱頂、膀胱頸供血，與子宮動(dòng)脈的陰道支及陰道內(nèi)動(dòng)脈相吻合;陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈由髂內(nèi)動(dòng)脈前支分出，給肛門、會(huì)陰、陰唇、陰蒂、陰道下部等處供血。盆腔靜脈與各同名動(dòng)脈伴行，接受相應(yīng)區(qū)域的血流回流，子宮和陰道靜脈匯入髂內(nèi)靜脈，右側(cè)卵巢靜脈回流入下腔靜脈，左側(cè)多終于腎靜脈。根據(jù)三部劃分的原則和動(dòng)靜脈走行分析，卵巢和輸卵管的一部分(壺腹部、漏斗部)直接與心臟的大血管相連，當(dāng)屬樞部。

2.2 形態(tài)結(jié)構(gòu)功能 外陰、陰道、子宮和輸卵管為中空的管狀結(jié)構(gòu)，管腔表面覆蓋上皮細(xì)胞構(gòu)成的皮膚、黏膜或內(nèi)膜，外陰和陰道與身體其他部分一樣，寄居著大量的細(xì)菌，子宮頸處有黏液栓，在未受孕時(shí)允許精子通過。精子是攜帶遺傳信息的外界物質(zhì)，可一直到達(dá)輸卵管峽部，與卵細(xì)胞結(jié)合形成受精卵，受精卵及胎兒對(duì)母體而言屬于異體物質(zhì)。因此，外陰、陰道、子宮、輸卵管間質(zhì)部和峽部屬于表部。

2.3 涉及癥狀 治療婦科疾病的方劑眾多，筆者以《金匱要略》婦人妊娠病、婦人產(chǎn)后病、婦人雜病3篇34個(gè)方劑涉及的癥狀為例進(jìn)行分析。

34個(gè)方劑分為兩類，一類為外治方，如治療陰吹的膏發(fā)煎、陰中生瘡的狼牙湯、治療帶下病的蛇床子散和礬石丸，這些方劑直接作用于病變局部，說明前陰病、帶下病病位在表。

另一類為內(nèi)服方。內(nèi)服方中部分方劑的三部歸屬已成為共識(shí)，如桂枝湯治療表陰證、小青龍湯治療表寒實(shí)證合里陰證、附子湯治療樞陰證、小柴胡湯治療樞部部證、大承氣湯治療里陽(yáng)證、抵當(dāng)湯治療里實(shí)證、(三黃)瀉心湯治療里熱證?，F(xiàn)分析其余方劑，包括桂枝茯苓丸、膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散、白術(shù)散、當(dāng)歸生姜羊肉湯、枳實(shí)芍藥散、下瘀血湯、竹葉湯、竹皮大丸、半夏厚樸湯、甘草小麥大棗湯、溫經(jīng)湯、土瓜根散、旋覆花湯、大黃甘遂湯、紅藍(lán)花酒、干姜人參半夏丸、當(dāng)歸貝母苦參丸、葵子茯苓散、白頭翁加甘草阿膠湯、腎氣丸。這些方證涉及以下癥狀。①經(jīng)、帶、胎、產(chǎn):胎動(dòng)在臍上、妊娠下血、半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕、半產(chǎn)漏下、漏下黑、血不止、(產(chǎn)后)經(jīng)水不利、帶下經(jīng)水不利、經(jīng)一月再見、陷經(jīng)。此類癥狀直接反映女性生殖系統(tǒng)功能的異常，根據(jù)受累臟器涉及卵巢和子宮，歸為樞部和表部。②肢體:(妊娠)身重、起即頭眩、面赤、喘而頭痛、手掌煩熱。這些癥狀發(fā)于軀殼，屬表部。③情志:(妊娠)心煩、(產(chǎn)后)煩滿不得臥、婦人乳中虛、煩亂、煩熱不得臥而反倚息、咽中如有炙臠、喜悲傷欲哭、象如神靈所作、數(shù)欠伸。三部六病學(xué)說中情志癥狀屬于樞部。④小便:妊娠小便難、(妊娠)小便不利、(妊娠)渴、唇口干燥、小便微難而不渴、不得溺。小便由樞部重要臟器腎臟濾過血液形成，是水液代謝的最終產(chǎn)物，與樞部、里部均有關(guān)。⑤腹部:妊娠腹中痛、妊娠腹中絞痛、(妊娠)心下毒痛、吐痛、產(chǎn)后腹中絞痛、產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)婦腹痛、腹中血?dú)獯掏?、腹中諸疾痛、少腹里急、腹?jié)M、少腹?jié)M痛、少腹?jié)M如敦狀。腸道屬里，所以腹部癥狀一般屬里，但婦科疾病中的腹部癥狀累及子宮和附件，此處應(yīng)歸為表部和樞部。⑥吐利:妊娠嘔吐、(妊娠)不能食飲、嘔、(產(chǎn)后)嘔逆、產(chǎn)后下利虛極、下利數(shù)十日不解。這些癥狀屬里部。⑦寒熱:灑淅惡寒、(產(chǎn)后)發(fā)熱、暮即發(fā)熱。此類癥狀三部皆可出現(xiàn)，不宜作為劃分依據(jù)。

綜上，女性生殖系統(tǒng)雖跨越樞部和表部，但發(fā)生婦科疾病后會(huì)累及三部。

3 典型病案

患者，女，21歲，2010年7月29日初診。主訴:經(jīng)期腹痛6年余?；颊咦?年前月經(jīng)初潮即出現(xiàn)經(jīng)期腹部絞痛，得溫痛緩，經(jīng)期5 d，月經(jīng)周期30～35 d，末次月經(jīng)2010年7月22日。月經(jīng)量中等，色暗紅，有血塊，納便眠可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷:痛經(jīng)(寒凝血瘀證)。處方:當(dāng)歸30 g，桂枝、白芍、炙甘草各10 g，細(xì)辛3 g，通草6 g，大棗3枚。14劑，每日1劑，囑患者每次月經(jīng)前1周服用，月經(jīng)結(jié)束時(shí)停服。2010年9月16日二診:上次經(jīng)期腹痛明顯緩解，繼續(xù)給予原方14劑，煎服法同前。2010年10月10日三診:患者經(jīng)期腹痛基本消失。

按語(yǔ):本案患者經(jīng)期腹痛，病變部位在子宮，依據(jù)女性生殖系統(tǒng)的三部劃分方法，病變部位屬表部。寒凝胞宮，故患者腹部絞痛，得溫痛緩。寒凝經(jīng)血，故經(jīng)色暗，有血塊。寒凝血瘀，故本證屬陰證。三部六病學(xué)說中表部陰證的主方是當(dāng)歸四逆湯，該方本用于治療手足厥寒者，用于痛經(jīng)亦獲良效，可證明寒凝血瘀型痛經(jīng)也屬于表陰證，子宮也屬于表部。

4 女性生殖系統(tǒng)三部劃分的意義

三部的概念最初為，凡是和空氣直接接觸的部分都是表部，凡是和食物相接觸并進(jìn)行消化、吸收、排泄的部分都是里部，介于表里之間的部分是半表半里部(樞部)[3]。其來源于《傷寒論》“表”“里(內(nèi))”“無表里”等特殊稱謂和對(duì)50余個(gè)有明顯部位特征癥狀的梳理[4]，是三部的病理輪廓。此后學(xué)者們結(jié)合臨床不斷調(diào)整，才得到現(xiàn)今的三部概念。新三部概念的先進(jìn)性體現(xiàn)在不需要依據(jù)表里兩部定義樞部，既確定了機(jī)體大部分臟器的三部歸屬，又強(qiáng)調(diào)了三部之間的溝通與聯(lián)系。

在討論女性生殖系統(tǒng)的三部歸屬時(shí)，從卵巢、輸卵管、子宮、陰道的血管走行和形態(tài)結(jié)構(gòu)功能角度分析是依據(jù)三部概念進(jìn)行推演，從癥狀角度分析是為了反向驗(yàn)證。女性生殖系統(tǒng)屬于生理范疇，婦科疾病屬于病理范疇，二者不能完全等同。

三部六病學(xué)說有許多未充分闡釋的領(lǐng)域，本文是對(duì)三部?jī)?nèi)涵和外延的補(bǔ)充和證實(shí)，以期為其他臟器的三部劃分提供思路。中醫(yī)流派的研究，繼承是基礎(chǔ)，創(chuàng)新是關(guān)鍵。四大經(jīng)典是中醫(yī)流派的源頭，創(chuàng)新是在繼承基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，是中醫(yī)流派、中醫(yī)學(xué)術(shù)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[5]。本文是對(duì)流派理論創(chuàng)新的一次嘗試，希望有助于探索流派創(chuàng)新的新模式。